Diafragmaskador

Basfakta

Definition

• Laceration eller ruptur av diafragma (mellangärdet).

Förekomst

• Diafragmaskador uppstår i 1–8 % av fallen efter trubbigt våld.
• 90 % uppstår efter bilolyckor.

Etiologi och patogenes

• Diafragmaskador orsakas som regel av allvarligt, trubbigt eller penetrerande våld mot thorax/buken.
• Vid trubbigt våld är diafragmaskadorna ofta stora och posterolateralt lokaliserade:
  • De flesta skadorna är vänstersidiga
  • Högersidiga skador är förknippade med mer allvarliga komplikationer och har högre dödlighet
• Vid penetrerande skador är defekten ofta mindre, men har en tendens att förvärras med tiden.
• Diafragmaskador kan orsaka herniering av abdominala viscera:
  • Inkarceration, strangulation och eventuellt ruptur av tarm
  • Diafragmaparalys
  • Mekanisk kompression av intratorakala organ; tensionspneumothorax och eventuellt hjärttamponad
• 60–80 % av skadorna är förknippade med annan intraabdominell eller intratorakal skada¹ (se buktrauma och thoraxtrauma).

Predisponerande faktorer

• Trubbigt och penetrerande våld mot thorax/buk.
• Bilolyckor är avgjort den vanligaste skademekanismen.

ICD-10

• S27.8 Skada på andra specificerade intratorakala organ (diafragma)

Diagnos

Diagnoskriterier

• Förvärvad defekt i diafragma.
• Slutlig diagnos ställs med CT eller laparotomi, laparoskopi, torakotomi samt torakoskopi.

Differentialdiagnoser

• Symtomen är ofta ospecifika och kan vara förenliga med många andra torakala och abdominella skador.
• Tensionspneumothorax.
• Akut hjärttamponad.
• Pneumothorax.
• Hemothorax.
• Trakeobronkial skada.
• Lungkontusion.
• Lever- eller mjältskador.

Anamnes

• Symtomen beror på skadans omfattning och är ofta maskerade av symtom från associerade buk- eller thoraxtrauman.
• Patienten kan ha svårt att andas, bröstsmärtor och buksmärtor.

Kliniska fynd

• Diagnosen är svår att ställa och missas ofta.
• Ofta reducerade andningsljud på den drabbade sidan, eventuellt tarmljud i thorax.

Andra undersökningar

• Röntgen av thorax ska utföras på alla med möjlig diafragmaskada (men 50–75 % av fallen kan missas vid röntgen av thorax).
• CT är en bra undersökning men diagnostiskt peritonealt lavage har låg sensitivitet.
• MR kan vara aktuellt för stabila patienter.

När remittera?

• Akut inläggning vid misstanke om tillståndet:
  • Läkare ska följa med i ambulansen

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra akuta och sena komplikationer.
• Behandla associerade skador.

Allmänt om behandlingen

• Vital behandling av andning och cirkulation är nödvändig.
• Diafragmaskador läker nästan aldrig spontant, och kirurgisk behandling är vanligen nödvändig.

Läkemedelsbehandling

• Ingen särskild läkemedelsbehandling är indikerad.

Annan behandling

• Kirurgisk slutning av skadan. Skadan sutureras med tråd, vanligen via laparotomi, men kan också slutas från thorax.
• Torakotomi är ibland nödvändigt vid intratorakala komplikationer, till exempel kronisk herniering av inre organ.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det obehandlade förloppet beskrivs i tre faser:²
  • Fas 1: Akut skada
  • Fas 2: Gradvis herniering av inre organ genom skadan i diafragma
  • Fas 3: Inkarceration, strangulation och eventuell ruptur av tarm, mekanisk kompression av intratorakala organ med spänningspneumothorax och eventuellt hjärttamponad

Komplikationer

• 60–80 % av diafragmaskadorna är associerade med intraabdominell eller intratorakal skada, ofta är dessa skador allvarligare.
• Den vanligaste komplikationen vid behandling av diafragmaskada är diafragmaparalys.

Prognos

• Mortaliteten hos patienter med diafragmaskador har rapporterats ligga på 5–30 %, men de flesta dör av de associerade skadorna.
• Vid isolerad diafragmaskada som snabbt kommer under behandling är prognosen god.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör informeras om att prognosen vid tidig kirurgisk behandling vanligtvis är god, om det inte dessutom finns allvarliga associerade skador.