Epidural- och spinalanestesi

Basfakta

Definition

• Epiduralanestesi och spinalanestesi klassificeras som regional anestesi eller centrala blockader.
• Spinalanestesi:
  • Ett eller flera läkemedel injiceras i spinalvätskan (subaraknoidalt)
  • Läkemedlen blandas med spinalvätskan och ger effekt på nervvävnaden
• Epiduralanestesi:
  • Ett läkemedel eller en blandning av flera läkemedel deponeras i epiduralrummet (utanför dura)
  • Effekten uppstår dels genom verkan på nervrötterna i området, dels genom att läkemedlen diffunderar genom dura och in i spinalvätskan

Användningsområde

• Metoderna används när det är önskvärt att patienten är vid medvetande under operationen, men även vid samtidig narkos för att minska användningen av analgetika.
• Förlossningsanalgesi.
• Postoperativ smärtlindring.
• Behandling av kroniska smärtor.
• Behandling av smärtor hos patienter i terminalskedet.

Fördelar

• När man endast lägger anestesi på den del av kroppen där det kirurgiska ingreppet sker eller smärtan uppstår minskar förekomsten av postoperativa besvär, till exempel:
  • Mindre blodförlust vid höftkirurgi eller prostatakirurgi
  • Färre tromboemboliska komplikationer
  • Mindre rubbningar av lungfunktionen
  • Inte lika stor försvagning av immunfunktioner postoperativt
  • Kortare konvalescens
• Muskelavslappningen är i regel mycket bra, vilket gör att det är onödigt att tillsätta muskelrelaxerande läkemedel:
  • Genom rätt val av anestesimedel kan man bevara både muskelstyrkan och delar av beröringssinnet, vilket gör att metoden passar bra som förlossningsanalgesi och vid postoperativ smärtlindring

Nackdelar

• Det händer att metoderna ger inadekvat anestesi.
• Hypotoni kan uppstå som en följd av sympatikusblockad, särskilt hos patienter med hypovolemi, men det är mycket sällsynt vid kirurgi på nedre delen av buken och i nedre extremiteterna.
• Eftersom regional anestesi inte ger sedering är det ofta nödvändigt att komplettera med ett sedativum:
  • Patienter som behöver djup sedering är mindre lämpade för regional anestesi

Anestesitekniker

• Smärtbehandling:
  • Kan uppnås om det vid spinal- eller epiduralanestesi administreras ett lokalanestesimedel i relativt låg koncentration och liten mängd, eventuellt i kombination med en relativt liten dos opioid
  • Ger god analgesi utan väsentlig minskning av muskelkraft och känsel
  • Det är lämpligt som förlossningsanalgesi och vid smärtlindring
• Starkare analgesi och muskelrelaxation:
  • Uppnås med lokalanestesimedel i högre koncentrationer och större mängder spinalt och epiduralt
• Hemodynamisk stabilitet:
  • Patienter som får spinal- och epiduralanestesi har reducerad neuroendokrin stressrespons och bevarad tarmperistaltik i samband med kirurgi
  • Det är särskilt viktigt att patienter som får sådan bedövning inte är hypovolemiska
  • Hemodynamisk stabilitet eftersträvas genom att infundera minst 500–1 000 ml Ringer-acetat strax före anestesin, därefter tillförsel av vätska efter behov vasokonstriktor
• Sederande tilläggsbehandling gör att patienten ofta sover under ingreppet:
  • Det är obligat med övervakning med pulsoximeter

Barn och regionalanestesi

• Upp till sju års ålder:
  • Kaudal epiduralanestesi med bupivakain rekommenderas
  • Mängden som ges beror på önskad anestesinivå
• Postoperativ epidural smärtlindring med kombinationer av lokalanestesi och opioider är lämpligt för barn, förutsatt att det finns övervakningsrutiner för att upptäcka komplikationer.
• Spinalanestesi kan vara aktuellt för små barn.

Spinalanestesi

• Spinalanestesi uppnås genom att injicera ett lokalanestetikum till spinalvätskan i den lumbala delen av spinalkanalen.
• Resultatet blir blockad av de spinala nervrötterna och dorsalrotsganglierna, möjligen även av den perifera delen av ryggmärgen.

Procedurer

• Lokalisation:
  • Spinalanestesi injiceras hos vuxna på nivå L2/L3 eller lägre
• Anestesispridning:
  • Vid användning av tung lokalanestesilösning (gjord hyperbar i förhållande till spinalvätskan med tillsats av glukos) är det i viss mån möjligt att styra anestesispridningen med hjälp av kroppsställning
• Val av preparat:
  • Flera lokalanestetika kan användas spinalt
• Spinal förlossningsanalgesi:
  • Kombination av lågkoncentrerat bupivakain och ett opioidanestetikum
  • Ger snabbt inträdande analgesi som varar i en till två timmar och ger liten reduktion av muskelkraften

Epiduralanestesi

• Epiduralanestesi uppnås genom att injicera ett lokalanestetikum i extraduralrummet (epiduralrummet).
• I regel är det epiduralrummet i lumbalregionen som man lägger blockaden i, men det beror på var man vill ha blockaden.

Procedurer

• Vid behov av fullständig analgesi och god muskelrelaxation:
  • Den högsta koncentrationen av lokalanestesimedlet används
  • Tillslaget kommer succesivt efter cirka 10 minuter, kirurgisk anestesi är etablerad efter 20–30 minuter
  • Varaktighet 1–3 timmar, längst för bupivakain/ropivakain
  • Vid tillsats av ett opioidanestetikum uppnås ökad intensitet av analgesin och man kan använda en svagare koncentration av lokalanestetikumet
• Vid operationer i thorax och större ingrepp i buken:
  • Är det ofta till fördel att kombinera epiduralanalgesi och allmän anestesi
  • Patienter som får epiduralkateter, får ofta erbjudande om kontinuerlig postoperativ smärtlindring
  • En patient som är vaken med god smärtlindring postoperativt mår subjektivt bättre, är i regel bättre på att hosta upp slem från luftvägarna och kan mobiliseras snabbare
• Postoperativ epidural smärtlindring:
  • Ofta används en blandning av lokalanestetikum, opioidanalgetika och adrenalin
  • Sådana blandningar kan också användas för epiduralanalgesi under operation, vid förlossning, kronisk smärta och vid terminal smärta
• Förlossningsanalgesi:
  • Här används en blandning av lågkoncentrerat lokalanestetikum och ett opioidanestetikum
  • I regel ges en startdos av blandningen följt av en kontinuerlig infusion tills förlossningen är över
  • Blandningarna har låg koncentration och därmed låg toxicitet och ger god analgesi med bevarad muskelkraft
• Försiktighet:
  • Bupivakain ska inte användas i doser över 150 mg vid kejsarsnitt eftersom gravida är särskilt sårbara för bupivakainets toxiska effekter

Komplikationer

• Hematom i spinalkanalen:
  • Patienter med uttalad blödningstendens ska inte ges centrala blockader (spinal- och epiduralanestesi) på grund av risken för lokala blödningar med kompression av medulla
  • Vid epiduralanestesi finns det rapporter om komplikationer med epidurala hematom också utan blödningstendens
• Infektioner och abscesser:
  • Kan förekomma vid användning av epiduralkateter
  • Risken ökar om behandlingen pågår i över två dygn
  • Alla patienter som har epiduralkateter postoperativt ska undersökas för sensoriska och motoriska utfall regelbundet minst tre gånger per dygn
  • Patienterna måste instrueras om att berätta om allmänna och lokala infektionstecken som ryggsmärtor, ryggstelhet, feber och neurologiska utfall
  • Vid misstanke om infektion, och efter uteslutande av blödning, avlägsnas katetern och intravenös behandling med antibakteriella medel sätts in
  • Vid misstanke om neurologiska utfall måste man göra kompletterande undersökningar med MR eller CT omedelbart för att diagnostisera om det föreligger hematom/abscess i spinalkanalen
  • Vid kompression av intraspinala blodkärl och nervstrukturer är det nödvändigt med snabb evakuering om man ska förhindra permanenta neurologiska skador

Spinalanestesi

• Hypotoni:
  • Regelbundet förekommande vid spinal- eller epiduralbedövning och beror på sympatikusblockad, ibland med ökad vagustonus
  • Behandling:
    • Patienten får ligga med benen i högläge och får snabbt vätska intravenöst, efedrin 5–20 mg intravenöst och eventuellt atropin 0,5–1 mg intravenöst
    • Vid uttalat blodtrycksfall och/eller bristande effekt av vätska och efedrin får patienten adrenalin 0,05–0,1 mg intravenöst
• Respirationshämning:
  • Kan förekomma vid ”hög” spinalanestesi som blockerar nerverna till respirationsmuskulaturen och vid toxisk effekt av lokalanestetika
  • Kan i värsta fall leda till andningssvikt och hjärtstopp
  • Behandling:
    • Följer vanliga riktlinjer med assisterad eller kontrollerad ventilation
• Urinretention:
  • Innervationen av urinblåsan är blockerad
  • Hög vätsketillförsel kan ge hög urinproduktion utan smärtsymtom
  • Det är ofta nödvändigt med kateterisering av urinblåsan
• Illamående och kräkningar:
  • I inledningsfasen av anestesin – kan bero på samtidig hypotoni
  • Behandlas med volym och blodtryckshöjande farmaka och ibland lätt sedering
• Klåda:
  • Är inte ovanligt vid användning av opioider spinalt eller epiduralt
• ”Spinalhuvudvärk”:
  • Kan förekomma efter punktion av dura med efterföljande spinalvätskeläckage
  • Typiskt för den är att den är lägesberoende
  • Postspinal huvudvärk uppträder mindre sällan vid användning av tunna, icke-skärande spinalnålar
  • Yngre patienter, i synnerhet kvinnor, är mest utsatta
  • Huvudvärken försvinner ofta spontant inom en vecka
  • Vid lindrigare symtom är vanliga analgetika (med koffein) tillräckliga, men behandling med epidural blodinjection ("blood patch") är aktuellt vid uttalade eller långvariga symtom på spinalvätskeläckage:
    • "Blood patch" innebär injektion av upp till 20 ml av patientens eget blod in i epiduralrummet där den tidigare lumbalpunktionen har utförts
    • Ger i regel omedelbar smärtlindring utan att huvudvärken kommer tillbaka

Epiduralanestesi

• Kan ge samma biverkningar som spinalanestesi, med undantag för spinalhuvudvärk.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Epiduralanestesi
• Spinalanestesi
• Epidural smärtbehandling
• Preoperativ bedömning
• Premedicinering
• Bedövning, en översikt

Frågeformulär

• Frågeformulär för patienter som ska få anestetika

Animation

• Rygginjektioner/spinal blockad

Dokumentation

• Epiduralanestesi jämfört med parenterala opioider vid förlossning:
  • Metaanalysen bygger på 4 721 kvinnor från 16 studier¹
  • Epiduralanestesi ger bättre smärtkontroll utan att det leder till flera kejsarsnitt, NNT=5
  • Andra stadiet av förlossningen varade i genomsnitt 15 minuter längre hos de som fick epiduralbedövning, de behövde mer oxytocin (NNT=5), hade oftare feber (NNT=5) och behövde förlösas instrumentellt oftare (NNT=14)NNT= Number needed to treat
  • Det var inga skillnader i effekter på barnet