Främre bukväggsbråck

Basfakta

Definition

• Främre bukväggsbråck kan delas in i medfödda svagheter i bukväggen ( epigastricabråck och navelbråck) och bråck som har uppstått efter kirurgiska ingrepp i bukväggen (ärrbråck eller incisionsbråck).¹
• Epigastricabråck sitter i medellinjen mellan naveln och processus xiphoideus, ofta cirka 1 cm i diameter, men kan vara större.²

Förekomst

• Det uppskattas att 80 % av alla främre bukväggsbråck hos vuxna är ärrbråck:³
  • Uppstår hos 10–15 % efter efter kirurgiska ingrepp i bukväggen⁴ och hos nästan 25 % av dem som får postoperativ sårinfektion⁵
• Navelbråck är vanligt hos barn och förekommer hos cirka 2 % av vuxna.²
• Epigastricabråck är relativt vanligt.²

Etiologi och patogenes

• Främre bukväggsbråck orsakas av svaghet i bukväggen och klassificeras efter etiologi och lokalisation:⁵
  • Främre bukväggsbråck kan förekomma:
    • Efter tidigare operation (ärrbråck)
    • Spontant i form av navelbråck eller epigastricabråck

Predisponerande faktorer

• Fetma och sårinfektion är predisponerande faktorer för utveckling av främre bukväggsbråck efter laparotomi.^6-7

ICD-10

• K43 Främre bukväggsbråck (hernia ventralis):
  • K43.0 Inklämt ärrbråck utan gangrän
  • K43.1 Ärrbråck med gangrän
  • K43.9 Annat och ospecificerat främre bukväggsbråck utan inklämning eller gangrän
• K45 Andra bukbråck (aliae hernia abdominalis):
  • K45.0 Annat specificerat bukbråck med inklämning, utan gangrän
  • K45.1 Annat specificerat bukbråck med gangrän
  • K45.8 Annat specificerat bukbråck utan inklämning eller gangrän
• K46 Icke specificerat bukbråck (hernia abdominalis non specificata):
  • K46.0 Icke specificerat bukbråck med inklämning, utan gangrän
  • K46.1 Icke specificerat bukbråck med gangrän
  • K46.9 Icke specificerat bukbråck utan inklämning eller gangrän

ICD-10 Primärvård

• K46-P Bukbråck UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på kliniska fynd.

Anamnes

• Svagheten i bukväggen gör att ärrbråcket buktar ut i förhållande till bukväggen.
• En del får besvär och smärtor från bråcket.

Kliniska fynd

• Tydligt utbuktande bråck i bukväggen.
• En del med navel- och/eller epigastrikabråck har samtidigt rektusmuskeldiastas med separation mellan de två längsgående stora musklerna rectus abdominis:
  • Visar sig som en utbuktning i mittlinjen som blir mer tydlig om man tar sig upp i sittande från liggande
  • Förekommer vanligen hos medelålders kvinnor som fött barn

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Behövs vanligtvis inte.

Andra undersökningar

• Eventuellt ultraljud och eller DT-undersökning om diagnosen är svår att ställa kliniskt, exempelvis vid övervikt eller vid mycket små bråck:²
  • På grund av hög stråldos rekommenderas inte DT-undersökning i första hand till barn
• MRT och herniografi (kontrast injiceras i bukhålan) används i undantagsfall.²

När remittera?

• Patienter med ärrbråck som har besvär av bråcket.
• Navelbråck hos vuxna:²
  • Navelbråck hos barn går oftast spontant tillbaka och elektiv kirurgi rekommenderas inte före 2 års ålder
  • Eftersom navelbråck hos vuxna har ganska hög risk för inklämning är operation oftast aktuellt
  • Navelbråck som inte går att reponera eftersom det ska betraktas som inklämt 
• Epigastrica bråck:²
  • Bör opereras om de ger besvär eftersom det då finns inklämningsrisk
• Rektusmuskeldiastas:⁸
• Fysioterapi med bålstabiliserande träning kan prövas
• Hos en liten grupp med mer uttalade besvär där fysioterapi inte gett önskat resultat kan kirurgisk korrektion bli aktuell
• Vid tecken på inklämning av bråcket.

Behandling

Behandlingsmål

• Minska eller avlägsna eventuella obehag från bråcket.

Behandlingen i korthet

• Indikation för kirurgi:
  • Alla främre bukväggsbråck behöver inte opereras, men vid smärtor, obehag, gastrointestinala besvär och risk för inklämning är operation oftast nödvändig
  • Patienter med främre bukväggsbråck är en heterogen grupp med hög förekomst av preoperativa riskfaktorer⁹
• Operation för främre bukväggsbråck kan vara ett omfattande ingrepp med ett betydande antal dygn på sjukhus och efterföljande sjukskrivning¹⁰

Egenbehandling

• Eventuellt bråckband.

Kirurgi

Implantation av nät

• Leder till en tensionsfri slutning av bukväggen, vilket är avgörande vid bråckkirurgi. Ingreppet kan utföras med öppen kirurgi eller laparoskopi.
• Öppen bråckplastik med enkel adaption av fasciekanterna har en recidivfrekvens på uppemot 50 %.^9,11
• Det avråds från att göra en herniotomi utan nätimplantation om bråckdiametern är >4 cm.¹²
• Vid större bråck har det både i kontrollerade studier och i okontrollerade studier påvisats färre recidiv vid användning av nätteknik.

Laparoskopisk ventrikelherniotomi

• Ingreppet görs i generell anestesi och gas i bukhålan.¹³
• Bukväggen undersöks inifrån med hjälp av 30° optik, adherenser och bråckinnehåll fridissekeras, kirurgen säkrar en fri bukvägg i största möjliga mån och minst fem centimeters omkrets från bukväggsdefekten för att säkra nätöverlappningen.¹¹
• Bråcksäcken får vara kvar. Nätets storlek mäts och appliceras.
• Eftersom nätet placeras intraperitonealt används nätvävnad som säkrar god inväxt mot peritoneum och som förebygger adherenser och fistlar mot abdominalsidan.

Laparoskopisk vs. öppen kirurgi vid ärrbråck

• En Cohranerapport (2011) konkluderade att laparoskopisk jämfört med öppen kirurgi innebar minskad risk för sårinfektion och smärta. Laparoskopisk teknik innebar dock något ökad risk för enterotomier.¹⁴
• En systematisk översiktsartikel (2015) konkluderade att laparoskopisk och öppen kirurgi av bråck efter bukoperation gav likvärdiga slutresultat med i stort sett samma recidivbenägenhet och vårdtider, men att risken för sårinfektion var lägre med laparoskopisk teknik.¹⁵

Navelbråck

• Enkel suturering av defekten eller så kallad Mayo-plastik, där fascian duplikeras, kan göras i lokalanestesi med sedering
• Om defekten är >3 cm i diameter kan inläggning av nät vara att föredra för att undvika recidiv. Detta kan göras laparoskopiskt

Epigastricabråck

• Kan opereras med sutur, Mayo-teknik eller nät.²

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Bråcket kan utvidgas med tiden.

Komplikationer

• I ett norskt material fick 43 % recidiv, 16 % sårinfektion, 17 % serom, 6 % sårruptur och 6 % hematom. 3 % fick allvarliga komplikationer i form av tunntarmsläckage, anastomosläckage, abscesser, tunntarmsfistel, sepsis och multiorgansvikt:⁹
  • Andra material visar upp något lägre komplikationstal^11-12
• Komplikationsfrekvensen verkar öka om patienten är opererad en eller flera gånger för främre bukväggsbråck sedan tidigare.

Prognos

• Användning av laparoskopisk teknik ger bättre prognos än öppen kirurgi.¹⁶
• En hög andel patienter med främre bukväggsbråck har opererats flera gånger. I ett norskt material fann man en recidivförekomst på 43 %.⁹
• I det norska materialet blev patienter med kroniska buksmärtor inte väsentligt bättre efter operation för främre bukväggsbråck.
• Möjligheten att lyckas är störst vid första operationen av främre bukväggsbråck. ¹⁷
• Det är vanligt med recidiv efter operation.¹⁷

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Ärrbråck