Ljumskbråck

Basfakta

Definition

• Ljumskbråck, två huvudtyper:
  • Indirekta, laterala:¹
    • Hos barn är bråcksäcken en medfödd, öppetstående processus vaginalis
  • Direkta, mediala:²
    • Defekt medialt om yttre ljumsköppning
    • Är mycket sällsynt hos barn, ger sällan inklämning
• Inklämt ljumskbråck (inkarcererat ljumskbråck):
  • Tillståndet föreligger när innehållet i bråcksäcken inte kan föras tillbaka till bukhålan (inkarceration)
  • Om blodförsörjningen till exempelvis tarmslyngan i bråcket skadas, kläms bråcket av (strangulation) och det uppstår ischemisk nekros och risk för tarmperforation

Förekomst

• >90 % av alla ljumskbråck finns hos män.
• Ljumskbråck uppträder hos cirka 2 % av alla levande födda pojkar (0,2 % flickor).
• Indirekta ljumskbråck:
  • Incidens hos barn är 1–5 %³
  • Förhållandet pojke:flicka är 10:1.
  • Bilateralt hos cirka 10–20 % 
  • Prematura har ökad incidens:
    • Cirka 7 % hos pojkar födda före graviditetsvecka 30 (0,6 % efter graviditetsvecka 36)
• Direkta ljumskbråck:
  • Hos vuxna ökande incidens med ökande ålder:⁴
    • Bland män ≥65 år var 20-årsincidens 14 %
    • Bland kvinnor 20-årsincidens 2 %
• Femoralbråck (lårbråck):
  • Vanligare hos kvinnor än män:⁵
    • Femoralbråck utgör 25 % av bråck i ljumskregionen hos kvinnor, medan motsvarande andel hos män är 1 %

Etiologi och patogenes

Indirekta ljumskbråck

• Inguinalkanalen är ett ställe i bukväggen där gubernaculum, testis och sädesledaren vandrar ned hos män, och det runda ligamentet hos kvinnor.
• En peritoneal utbuktning (processus vaginalis) i inguinalkanalen sluter sig i regel under barndomen.
• Passage av innehåll genom en persisterande processus vaginalis leder till ett indirekt inguinalt bråck:
  • Orsaken till bråckbildningen är en medfödd svaghet i slutningen av utbuktningen
• Tillståndet är vanligare på höger sida eftersom höger testikel vandrar ned senare.

Inkarceration

• I regel är tarmen det organ som har inkarcererats, men andra intraabdominala organ kan också bli inkarcererade.
• Vid irreponibelt bråck hos en flicka är det nästan alltid ovariet som utgör innehållet, men ovariet blir sällan skadat.

Direkta ljumskbråck

• Protrusion genom försvagad bukvägg.
• Ljumskbråck hos vuxna antas uppstå till följd av tunga lyft eller vid tillstånd som ger högt intraabdominellt tryck.⁶
• Denna typ av bråck är förvärvat och omfattar inte passagen genom inguinalkanalen, och förekommer företrädesvis bland vuxna.
• Ger sällan inkarceration och strangulation.

Predisponerande faktorer

• Hos barn:
  • Mest hos pojkar
  • Prematuritet – bristfällig bildning av anatomiska strukturer predisponerar för bråckbildning
  • Ej nedvandrad testikel
  • Familjär förekomst
  • Urogenitala missbildningar
• Hos vuxna:
  • Prostatism
  • Obstipation
  • Övervikt
  • KOL
  • Graviditet

ICD-10

• K40 Ljumskbråck (hernia inguinalis):
  • K40.0 Inklämt dubbelsidigt ljumskbråck utan gangrän
  • K40.1 Dubbelsidigt ljumskbråck med gangrän
  • K40.2 Dubbelsidigt ljumskbråck utan inklämning eller gangrän
  • K40.3 Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med inklämning, utan gangrän
  • K40.4 Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med gangrän
  • K40.9 Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck utan inklämning eller gangrän

ICD-10 Primärvård

• K40-P Ljumskbråck och femoralbråck

Diagnos

Diagnoskriterier

• Okomplicerat ljumskbråck ses som en utbuktning i ljumsken i stående eller vid hosta.
• Vid inkarceration finns akuta buksmärtor och bråcket kan inte reponeras. Åtföljande symtom kan vara illamående och kräkningar, eventuellt tecken på ileus.

Differentialdiagnoser

• Hydrocele testis eller funiculi.
• Testistorsion.
• Hematom.
• Lymfkörtlar.

Anamnes

• Ett barn med inguinalbråck har en tydlig svullnad i ljumsken och/eller pungen, och det ger vanligen inte större besvär.
• Bråcket blir särskilt tydligt när barnet skriker eller använder bukpressen. Bråcket går ofta lätt att trycka in.
• Bråcket kan med tiden växa och ge ökande besvär.
• Akut inklämt bråck:
  • Kraftiga smärtor.
  • Bråcket kan inte reponeras.
  • Hos spädbarn kan irritabilitet vara enda symtomet, ibland föreligger matningsproblem, oroligt barn, hejdlös gråt.
  • Åtföljande symtom kan vara illamående och kräkningar, eventuellt tecken på ileus

Kliniska fynd

• Bråcket syns ofta inte förrän barnet hostar eller använder bukpressen.
• Femoralbråck kan vara svårt att skilja från ljumskbråck, men det är lokaliserat nedanför inguinalligamentet.

Femoralbråck

• Kan vara svårt att skilja från indirekt inguinalbråck, symtom och tecken är ofta desamma.
• Det är lokaliserat nedanför inguinalkanalen.
• Diagnosen ställs ofta inte förrän under operationen.

Inklämning av bråck

• Intensiv smärta, patienten kan bli toxisk.
• Takykardi och feber är tecken på minskad blodcirkulation i den inklämda tarmslyngan, strangulation.
  
• Ett utbuktande och extremt ömt bråck som inte kan reponeras:
  • Huden över bråcket kan vara ödematös och lätt missfärgad vid inkarcererat bråck
  • Vid strangulation kan huden vara ödematös och extremt öm
  • Obehandlad strangulation kan leda till tarmperforation, abscessbildning, peritonit och septisk chock

Kompletterande undersökningar

• Leukocytos:
  • Tecken på systemisk toxicitet och strangulation

Andra undersökningar

• Behövs vanligen inte.¹
• Röntgen buköversikt.
• Vid tarmobstruktion kan utspända tarmslyngor med gas-vätskenivå ses.
• Ultraljud – särskilt för att skilja mellan hydrops och inguinalbråck.⁷

När remittera?

• Bråck hos småbarn och unga:
  • Bör remitteras med undantag för navelbråck
• Medfödda ljumskbråck hos prematura barn:
  • Opereras inom 2–3 månader efter beräknad förlossning (justerad för ålder)
• Akut inläggning vid misstanke om inklämt bråck.
• Vuxna män med asymtomatiskt ljumskbråck behöver inte remitteras till kirurg om det inte finns indikation för operation.

Behandling

Behandlingsmål

• Återupprätta en stabil bukvägg så att bukinnehållet hålls på plats.
• Eliminera risken för inklämning särskilt hos barn och unga.

Allmänt om behandlingen

• Inguinalbråck hos små barn:
  • Läker inte spontant och bör opereras relativt snart för att förhindra inklämning
• Inguinalbråck hos vuxna män:
  • Bråck som ger besvär i form av smärtor och tryck bör opereras, men det är sällan någon brådska – med undantag för om inklämning föreligger⁸
  • Män med få eller inga symtom kan avvakta behandling
  • Bråcket har en tendens att öka i omfång med tiden
  • Bråck hos äldre personer behöver sällan opereras eftersom de nästan aldrig blir inklämda och ofta recidiverar efter operation
• Ljumskbråck hos kvinnor:⁸
  • Tidig operation rekommenderas
• Reponering:
  • Bör göras omedelbart, men reponering ska inte göras om det föreligger tecken på systemisk toxicitet (strangulation):
    
    • Till exempel leukocytos, takykardi, utspänd buk, gallkräkningar
  • Lyckas i 95 % av fallen
• Strangulation – tecken på systemisk toxicitet:
  • Om det finns misstanke om strangulation, det vill säga tecken på systemisk toxicitet, ska operation genomföras omedelbart.
    

Egenbehandling

• Tunga lyft bör undvikas den första tiden efter operationen.
• Bråckband kan förhindra fortsatt bråckbildning.

Reponering

• Sedering med barbiturat eller midazolam behövs ofta.
• Låt patienten ligga i Trendelenburgs läge.
• Massera bråckinnehållet försiktigt mot bråckporten.
• Ägna tid åt reponeringen.
• Använd båda händerna för att undvika att bråckinnehållet pressas så att det hamnar utanpå ljumskkanalen.
• Ett jämnt och stadigt tryck under en längre tid.
• Efter en lyckad reponering bör bråcket opereras elektivt inom två till fyra dagar – efter att ödemet har gått tillbaka.
• Om reponeringen misslyckas måste patienten opereras innan innehållet strangulerar.

Kirurgi

• Ett inkarcererat bråck som har strangulerats kan inte reponeras utan operativ intervention.
• Betydande ödem och ischemi i den skadade delen av tarmen gör det omöjligt och riskabelt att skjuta tillbaka bråckinnehållet i bukhålan.
• Operation måste ske omedelbart och tarmens livsduglighet måste utvärderas noga under operationen.
• Om det har utvecklats nekros måste det drabbade tarmsegmentet avlägsnas.

 Förebyggande åtgärder

• Pojkar med testisretention och associerat bråck har ökad tendens till inkarceration och de kan få ischemi och infarkt av testes (gäller också testiklar som finns i skrotum):
  • De bör därför opereras snabbt
• Prematura med ljumskbråck:
  • Barnet bör helst opereras elektivt innan det skrivs ut från barnavdelningen
  • Väntar till cirka tio veckor (om bråcket är lätt att reponera) på grund av apnétendens efter narkos

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ett inkarcererat bråck kan ge tarmnekros, peritonit och testisnekros.

Komplikationer

• Ett strangulerat bråck kan ge allvarliga följdsjukdomar:¹
  • Risk för tarmnekros och testisnekros
• Akut jämfört med elektiv operation:
  • Komplikationsrisken är upp till 20 gånger högre vid akuta operationer än vid elektiva operationer
  • Det är svårare att operera akut

Prognos

• Resultaten efter operation av ljumskbråck är goda, men 5–15 % har kvarstående smärta ett år efter operationen.⁹
• 1–2 % får recidiv efter 2–4 års uppföljning.⁹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Bråck.
• Ljumskbråckoperation hos barn.
• Ljumskbråckoperation hos vuxna.
• Inklämt bråck.

Animation

• Ljumskbråck