Lokala köldskador

Basfakta

Definition

• Frysning och kristallisering av vätskor i det interstitiella och cellulära rummet till följd av en långvarig exponering för temperatur under fryspunkten.¹ 
• Lokala köldskador delas in efter svårighetsgrad:
  • Första och andra graden är ytliga skador
  • Tredje och fjärde graden är djupa köldskador (inte endast lokaliserade till huden)

Förekomst

• Ökad förekomst hos hemlösa.
• Ökande incidens på grund av att allt fler aktiviteter utövas under arktiska och subarktiska förhållanden.
• Ofta i samband med utövande av vintersport och bergsklättring, men också vid paragliding och kite skiing.²
• Allvarliga köldskador ses oftast hos män.
• Lokalisering:
  • Skador på händer och fötter utgör 90 % av alla köldskador
  • Därefter följer öron, näsa, kinder och penis

Etiologi och patogenes

• Hudcirkulationen spelar en central roll i att upprätthålla normal kroppstemperatur.
• Huden tappar lättare värme än den tar upp värme, vilket innebär att människor acklimatiserar sig bättre till värme än till kyla. 

Köldskador – tre olika sätt

• 1. Nedkylning av perifera kroppsdelar (fötter, fingrar, öron, kinder och näsa) men bibehållen central kroppstemperatur.
  • Om central temperatur inte är i farozonen kommer det i de nedkylda områdena att växelvis förekomma vasokonstriktion och vasodilatation i cykler på fem till tio minuter ("hunting reaction"). På detta sätt skyddas vävnaden och central kroppstemperatur upprätthålls
  • Om central temperatur bevaras kan den perifera temperaturen vara låg länge innan bestående vävnadsskada uppkommer
  • Om den lokala köldpåverkan är extrem är denna effekt inte tillräcklig för att skydda mot skada
• 2. Köldpåverkan av sådan art att kärntemperaturen sjunker:
  • "Hunting reaction" upphör och de temperaturreglerande mekanismerna prioriterar konstant kärntemperatur. I de perifera vävnaderna (armar och ben) sker en kraftig och varaktig vasokonstriktion som innebär att hudområdena kyls ner mycket snabbt
  • Temperaturen i dessa vävnader faller tills den når cirka –2 °C. När extracellulärvätskan omvandlas till iskristaller stabiliseras temperaturen
  • Bildandet av iskristaller medför en osmotisk gradient som leder till intracellulär dehydrering med ökad risk för cellskada. Hudceller tål detta ganska bra men nerver och blodkärl är känsligare
  • Om det bildas iskristaller i plasma kan det även medföra stas och cirkulationsstopp i området
• 3. Vid snabb förfrysning (temperaturfall på över 10 °C/minut), till exempel vid exponering för flytande gaser, bildas intracellulära iskristaller och direkt celldöd uppstår.

Uppvärmning och reperfusion

• Skadorna på kärlsystemet syns först när vävnaden värms upp igen. Tillsammans med frigöring av flera inflammatoriska mediatorer kan detta leda till ödem och trombbildning, ocklusion och mikrovaskulär kollaps i det köldskadade området.

Predisponerande faktorer

• Akut alkoholintag och psykiatrisk sjukdom är de vanligaste predisponerande faktorerna:
  • Alkohol ökar den perifera vasodilatationen, med ökad risk för sänkt kroppstemperatur och därmed en förvärring av tillståndet
• Ökad risk för köldskador vid samtidig blåst eller fuktighet.
• Patienter med nedsatt blodcirkulation, till exempel vid ateroskleros, diabetes eller rökning.

ICD-10

• T33 Ytlig köldskada
  • T33.0 Ytlig köldskada på huvudet
  • T33.1 Ytlig köldskada på halsen
  • T33.2 Ytlig köldskada på bröstkorgen
  • T33.3 Ytlig köldskada på bukväggen, nedre delen av ryggen och bäckenet
  • T33.4 Ytlig köldskada på arm
  • T33.5 Ytlig köldskada på handled och hand
  • T33.6 Ytlig köldskada på höft och lår
  • T33.7 Ytlig köldskada på knä och underben
  • T33.8 Ytlig köldskada på fotled och fot
  • T33.9 Ytlig köldskada med andra och icke specificerade lokalisationer
• T34 Köldskada med vävnadsnekros
  • T34.0 Köldskada med vävnadsnekros på huvudet
  • T34.1 Köldskada med vävnadsnekros på halsen
  • T34.2 Köldskada med vävnadsnekros på bröstkorgen
  • T34.3 Köldskada med vävnadsnekros på bukväggen, nedre delen av ryggen och bäckenet
  • T34.4 Köldskada med vävnadsnekros på arm
  • T34.5 Köldskada med vävnadsnekros på handled och hand
  • T34.6 Köldskada med vävnadsnekros på höft och lår
  • T34.7 Köldskada med vävnadsnekros på knä och underben (utesluter köldskada med vävnadsnekros på enbart fotled och fot (T34.8))
  • T34.8 Köldskada med vävnadsnekros på fotled och fot
  • T34.9 Köldskada med vävnadsnekros med andra och icke specificerade lokalisationer
• T35 Köldskada som engagerar flera kroppsregioner och icke specificerad köldskada
  • T35.0 Ytlig köldskada som engagerar flera kroppsregioner
  • T35.1 Köldskada med vävnadsnekros som engagerar flera kroppsregioner
  • T35.2 Icke specificerad köldskada på huvud och hals
  • T35.3 Icke specificerad köldskada på bröstkorg, buk, nedre delen av ryggen och bäcken
  • T35.4 Icke specificerad köldskada på övre extremitet
  • T35.5 Icke specificerad köldskada på nedre extremitet
  • T35.6 Icke specificerad köldskada som engagerar flera kroppsregioner
  • T35.7 Icke specificerad köldskada med icke specificerad lokalisation
• T69 Andra effekter av nedsatt temperatur
  • T69.0 Immersion hand and foot
  • T69.1 Frostknöl
  • T69.8 Andra specificerade effekter av nedsatt temperatur
  • T69.0 Icke specificerad effekt av nedsatt temperatur

ICD-10 Primärvård

• T35-P Köldskada

Diagnos

Diagnoskriterier

• Man skiljer mellan ytliga och djupa lokala köldskador.
• Lätt eller ytlig köldskada (grad 1 och 2) kännetecknas av att huden är rörlig i förhållande till underliggande strukturer.
• Allvarlig eller djup köldskada (grad 3 och 4) kännetecknas av att huden är hård och orörlig i förhållande till underliggande strukturer.

Indelning av köldskador efter svårighetsgrad

• Första graden, epidermal skada:
  • Domningar, vitt område med omgivande erytem
• Andra graden, dermal skada:
  • Blåsbildning, klart eller mjölkliknande innehåll. Blåsorna omges av ödem och erytem
• Tredje graden, subdermal skada:
  • Blodfyllda blåsor som utvecklas till en hård, svart skorpa efter cirka två veckor. Blå/svart missfärgad hud
• Fjärde graden; muskel-, sen- och skelettskada:
  • Nekros och vävnadsförlust

Differentialdiagnoser

• Annan termisk eller kemisk påverkan på huden.

Anamnes

• Patienten beskriver ofta en upplevelse av nedkylning av drabbade extremiteter med efterföljande domningar.
• Om uppvärmning påbörjats berättar patienten om starka smärtor under eller efter uppvärmningen.
• Patientens exponering för kyla:
  • Temperatur och vindhastighet
  • Exponeringens varaktighet och tiden sedan förfrysningen ägde rum
  • Hur länge var extremiteten frusen och tinade den upp och förfrös sedan igen?
• Behandlade patienten själv förfrysningsskadan på något sätt (gned med snö, använde aloe vera eller NSAID)?
• Var narkotiska preparat, alkohol eller rökning inblandade?
• Har patienten några predisponerande tillstånd/sjukdomar (ateroskleros, venös insufficiens, diabetes, Raynauds fenomen)?

Kliniska fynd

Första graden

• Vit hud fram till upptining.
• Övergående sveda, brännande känsla och nedsatt känsel i 12–24 timmar efter skadan.
• Det drabbade hudpartiet är rörligt i förhållande till underlaget.
• Erytem, måttligt ödem och hyperemi efter upptining.
• Inga blåsor och ingen vävnadsdöd.

Andra graden

• Känsellöshet och vasomotoriska rubbningar 24–48 timmar efter skadan.
• Det drabbade hudpartiet är rörligt i förhållande till underlaget.
• Erytem, kraftigt ödem efter upptining, vit hud före upptining.
• Vesikler med klar vätska.
• Klara bullae.

Tredje graden

• Initialt ingen känsel, senare värkande, brännande smärta.
• Det drabbade hudpartiet är inte rörligt i förhållande till underlaget.
• Blodfyllda bullae.
• Hudnekros.

Fjärde graden

• Artritisk smärta.
• Det drabbade hudpartiet är inte rörligt i förhållande till underlaget.
• Ringa ödem.
• Initialt fuktig, mörkröd eller cyanotisk. Senare torr, svart och mumifierad.

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik kan vara användbart för att bedöma skadeomfånget och prognosen.³

När remittera?

• Vid misstanke om djup (allvarlig) frostskada ska patienten remitteras akut till sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Återupprätta så normal temperatur och blodgenomströmning som möjligt i det drabbade området.
• Ge smärtlindring och eventuell infektionsprofylax.
• Underlätta bästa möjliga läkning av det skadade området och undvika ytterligare vävnadsdestruktion.

Behandlingen i korthet

• En översikt slår fast att det inte finns några kvalitetsstudier som utvärderar de olika behandlingsmetoderna vid lokala frostskador.⁴ 
• Snabb och korrekt uppvärmning av det köldskadade området är grunden i behandling av köldskador, till exempel vid förfrysning av händer:⁵
  • Upptiningen bör inte inledas förrän risken för ny nedkylning är liten
  • Upptining av större köldskador bör ofta vänta tills medicinsk behandling finns tillgänglig med tanke på smärtorna
• Om det föreligger en köldskada som inte frusit (långvarig kyla men över fryspunkten) bör uppvärmning ske långsammare.
• Smärtlindring vid upptining:
  • NSAID minskar vävnadsischemin men opioider är oftast nödvändiga
  • Amitriptylin kan vara effektivt vid en köldskada utan frost
• Vid akut och allvarlig köldskada med risk för vävnadsdestruktion, och om det har gått mindre än 24 timmar efter skadan, kan trombolys vara aktuell.⁶
• Om faran för infektion är stor är förebyggande antibiotikabehandling indicerad.
• God sårrengöring och behandling med aloe vera-kräm minskar vävnadsskadan.
• Tetanusprofylax rekommenderas till patienter som inte är fullt vaccinerade.
• Kirurgisk intervention är kontraindicerad i den akuta fasen, med undantag för fasciotomi vid allvarligt kompartmentsyndrom.

Egenbehandling

• Undvik att röka.

Läkemedelsbehandling

• NSAID rekommenderas, är sjukdomsmodifierande men ger ofta inte tillräcklig smärtlindring:
  • Ibuprofen: 6 mg/kg x 2 dagligen:
    • Till exempel ibuprofentabletter 400 mg x 2 till vuxen
• Smärtlindring:
  • Opioider, till exempel morfin, krävs ofta. Intravenös administrering är att föredra:
    • Morfininjektion 10 mg/ml: 0,3 ml var tredje minut till smärtfrihet
  • Vid allvarliga skador i extremiteterna kan nervblockad (plexus brachialis) eller epiduralanestesi (benen) prövas. Detta gör patienten smärtfri och perfusionen förbättras på grund av sympatikusblockaden
• Vasodilaterande behandling:
  • I allvarliga fall kan vasodilaterande behandling med iloprost bli aktuellt
• Trombolys:
  • Är aktuell om det finns risk för vävnadsdestruktion och det har gått mindre än 24 timmar sedan skadan uppstod
  • I en retrospektiv studie minskade amputationsfrekvensen från 41 % till 10 % efter trombolys⁷
• Tetanusprofylax till patienter som inte är fullt vaccinerade och som tillhör en riskgrupp för infektion.
• Antibiotikabehandling:
  • Rekommenderas först och främst vid tecken på infektion eller när hudbarriären är bruten före uppvärmning. Bensylpenicillin är förstahandsval:
    • Bensylpenicllin-injektion: 1 g var åttonde timme i två till tre dygn

Annan behandling

Prehospital behandling

• Hypotermi och dehydrering i samband med frostskadan måste behandlas:
  • Patienten ska föras in i ett hus eller i lä för vinden
  • Ta av våta och tättsittande plagg
  • Drabbade extremiteter bör hållas högt och lindas in i sterila bandage. Drabbade fingrar och tår bör hållas åtskilda med hjälp av bandage
  • Ge varm, helst sockerhaltig, dryck
  • Kardiovaskulär övervakning vid generell hypotermi och medvetslöshet
• Snabb uppvärmning av det skadade området är viktig. Det finns ett klart samband mellan hur länge köldpåverkan pågår och graden av cellskada.
• Upptining av köldskadad vävnad rekommenderas inte om:
  • Patienten måste kunna gå för att komma till närmaste värmestuga eller vårdmottagning
  • Definitiv upptining inte kan göras (upptining och ny förfrysning ger större risk för allvarlig skada)
  • God smärtlindring är inte tillgänglig
• Skydda den köldskadade vävnaden mot mekaniska skador.

Uppvärmning av köldskador

• Det optimala är snabb uppvärmning i rent vatten som håller en temperatur på 37–39 °C:
  • Vattnet bör vara i lätt rörelse för att undvika temperaturgradienter. Uppvärmningen tar vanligtvis 10–30 minuter, men bör pågå i minst 30 minuter^8-9
  • Det frostskadade området är då mjukt, elastiskt och erytematöst
  • OBS! Stark smärta förväntas vid uppvärmningen, ge parenteral analgesi
• Efter den första upptiningen rekommenderas att fortsätta med behandling i vattenbad 2 x 30 minuter dagligen tills en tydlig avgränsning av nekrotisk vävnad eller tecken på läkning ses.¹⁰
• Håll det skadade området torrt och varmt mellan behandlingarna:
  • Uppvärmning med värmeflaska eller mot egen/andras hud kan vara ett alternativ om vattenbad inte finns tillgängligt
• Den skadade kroppsdelen bör hållas högt de första timmarna efter skadan för att undvika eller minska ödembildning. Vid djupa förfrysningar rekommenderas sängläge och användning av sängbygel för att undvika tryck från sängkläderna.
• Risken är stor att det gör mer skada än nytta om köldskadan värms upp på fel sätt. Undvik:
  • Vatten som är varmare än 50 °C, då det kan leda till en termisk skada och försämra prognosen
  • Uppvärmning med varm, torr luft som från öppen eld eller hårtork torkar ut det skadade området. Det är också svårt att kontrollera temperaturen
  • Att gnida snö på det skadade området anses vara kontraindicerat

Fortsatt behandling av köldskador

• Sårvård, kan gärna inledas under uppvärmningen av skadan.
• Området ska efter upptining behandlas öppet det vill säga utan förband.
• Daglig sårrengöring med milt tvålvatten rekommenderas. Under denna behandling kan patienten röra det skadade området aktivt, men fysioterapi och passiva övningar rekommenderas inte den första tiden på grund av risken för ytterligare vävnadsskador.
• Blåsor som inte spricker och har klart eller vitt innehåll bevaras intakta.
• Blodfyllda blåsor bör hållas intakta så länge som möjligt men om de smärtar kan det bli nödvändigt med punktion under sträng aseptik.
• Topisk behandling med aloe vera-kräm var sjätte timme har i kliniska studier visats minska vävnadsförlusten (anti-prostaglandineffekt).

Kirurgisk behandling

• Kirurgisk rensning eller amputation bör inte göras förrän en klar gräns mellan vital och nekrotisk vävnad ses:
  • Oftast dröjer det i tre till sex veckor efter att skadan skedde
  • Vid en korrekt och försiktig behandling torkar ofta det skadade området in och stöts slutligen bort spontant
• Om tecken på infektion uppstår kan det bli aktuellt med kirurgisk behandling vid ett tidigare stadium.

Förebyggande åtgärder

• Skydda sig mot kyla:
  • Vid tecken på nedkylning eller köldskador bör patienten flyttas in i värmen så snabbt som möjligt
  • Flera lager av luftiga och rymliga kläder isolerar bra. De yttersta plaggen bör vara vindtäta
  • Fysiskt aktivitet på en nivå som håller uppe kroppstemperaturen, samtidigt som personen undviker fukt från svettning
  • Våta kläder bör bytas eftersom fukten avdunstar och medför ökade värmeförluster
  • Undvik kontakt med kalla föremål
  • Undvik alkohol (orsakar perifer vasodilatation och ökad värmeförlust)
• Undvik att komprimera blodcirkulationen:
  • Undvik att hindra blodcirkulationen till exempel genom hårt snörda skor, åtsittande kläder eller förband
  • God vätsketillförsel är viktig och varma vätskor rekommenderas
  • Läkemedel som kontraherar perifera kärl bör undvikas (sympatomimetika, betablockerare)
  • Rökförbud
• Upptäck tidiga symtom på köldskador:
  • Undersök utsatta hudpartier ofta och med jämna mellanrum
  • Om huden känns domnad en längre tid måste det åtgärdas
  • Värm upp huden direkt om köldsmärtan försvinner
• Tidigare köldskador verkar minskar toleransen för kyla och predisponerar för nya förfrysningar:
  • I denna patientgrupp är förebyggande rådgivning särskilt viktig

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Initialt upplever patienten smärtor och domningar i den vävnad som utsatts för kyla. Kort efter att stark vasokonstriktion inträder blir vävnaden ofta helt känsellös och smärtorna försvinner.
• Vid upptining och reperfusion leder skadorna på kärlsystemet till kraftig vasodilatation och ökad kapillär permeabilitet med efterföljande ödemutveckling.
• Ödemet är oftast störst två till sex timmar efter upptining och avtar sedan gradvis.

Komplikationer

• Kronisk smärta är den vanligaste senkomplikationen.
• Permanent köldkänsla, stickningar och hyperhidros är också vanligt.
• Färgförändringar i huden kan förekomma.
• Vasomotoriska rubbningar kan orsaka många av symtomen.
• Djupa förfrysningar som har involverat ben eller leder kan leda till artrit.
• Muskelatrofi, vävnadsförlust och ärrbildning.
• Djupa förfrysningar hos barn som växer kan påverka tillväxtplattan och därmed benets längdtillväxt, och kan också medföra lokal osteoporos hos vuxna.
• Infektion är en komplikation som ofta har samband med dålig prognos.
• Djupa köldskador leder ofta till amputation.
• I en studie som följde 30 patienter med allvarlig köldskada i elva år visades att 53 % var överkänsliga mot kyla, 40 % led av domningar och 33 % hade nedsatt känslighet för beröring.¹¹

Prognos

• Första graden:
  • Mycket god prognos
• Andra graden:
  • God prognos
• Tredje graden:
  • Ofta dålig prognos med bestående vävnadsskada
• Fjärde graden:
  • Dålig prognos med vävnadsskada och funktionsnedsättning.
• Barn har en större kroppsyta i förhållande till vikt jämfört med vuxna och därmed större risk för hypotermi.

Patientinformation

• Köldskador