Lokalanestesi och regional nervblockad

Basfakta

Definition

• Lokalanestesi:
  • Ger ett reversibelt regionalt känselbortfall, reducerar smärta och möjliggör kirurgi¹
  • Anestesimedel tillförs som salva, infiltration, ringblockad eller perifer nervblockad
  • Lokalanestetika är säkrare än generella och systemiska anestetika, och de föredras om det är möjligt
• Regionalanestesi:
  • Innebär centrala (spinala och epidurala) blockader liksom nervblockader av större omfattning, till exempel plexusanestesi av övre extremitet

Verkningsmekanism

• Lokalanestetika hämmar depolariseringen av nervmembranen genom att störa inströmningen av natriumjoner.
• Aktionspotentialen (nervimpulsen) skickas inte vidare på grund av att man inte uppnår den elektriska spänning (tröskelvärdet) som behövs för att utlösa aktionspotentialen.
• Nervfibrer delas in i tre kategorier baserat på diameter:
  • Typ A-fibrer är de största och de leder tryck och motoriska sensationer
  • Typ B-fibrer är myeliniserade och av medelstorlek
  • Typ C-fibrer är små och omyeliniserade och leder smärta och temperatursensationer
  • Följaktligen är det lättare att blockera typ C-fibrer än typ A-fibrer

Anestesimetoder

• Adrenalintillskott rekommenderas inte vid blockad i fingrar, tår, näsa, öron eller penis (ändartärer), och bör bara användas med försiktighet hos patienter där en ökad hjärtfrekvens inte är önskvärt.

Infiltrationsanestesi

• Infiltrationsanestesi är den mest använda metoden när det gäller lokalanestesi.
• Förfarande:
  • Anestesimedlet infiltreras direkt in i det kirurgiska området via intradermal + subkutan injektion
  • Först injiceras en kvaddel intradermalt före infiltration i underliggande vävnad
  • Lösningen bör injiceras samtidigt som spetsen kontinuerligt flyttas så att risken för större intravaskulär injektion reduceras
• Läkemedel:
  • För att uppnå god bedövning är rekommendationen lokalanestetikum med adrenalin (som samtidigt minskar eventuell blödning)
  • Lidokain har snabbare anslag än bupivakain, men dess effekt varar inte lika länge
• Intradermal injektion:
  • Har fördelen att det verkar snabbare och längre än när injektionen sätts djupare
  • Dock ger injektionen vävnadsförhårdnad, ändrar områdets "landmärken" och ger mer obehag under insprutandet
• Subkutan injektion:
  • Utförs genom att först aspirera för att utesluta att sprutspetsen ligger intravaskulärt
• Om flera injektioner krävs bör nålen föras genom huden på ett redan bedövat område.

Blockad

Ring- eller områdesblockad

• Är en särskild form av infiltrationsanestesi.
• Ringblockad:
  • Anestesimedel infiltreras i en cirkel runt det kirurgiska området utan att man injicerar i området som ska opereras
  • Infiltrationen blockerar nervimpulser från området distalt om injektionerna
  • För att uppnå maximal effekt bör anestesimedlet injiceras både ytligt och djupare
  • Metoden är i synnerhet lämplig när det är ogynnsamt att förändra vävnadskonturen i operationsområdet, eller när det är olämpligt att injicera direkt in i operationsområdet – till exempel för att undvika ruptur av en cysta, undvika spridning av maligna celler
• Skalpblockad:
  • Kan utföras genom att små mängder av anestesimedlet injiceras intradermalt i en ring runt operationsfältet så att det bildas kvaddlar, sedan görs injektionen subkutant i samma omkrets, eventuellt även subfasciellt²
  • Upp till 20–30 ml kan krävas
  • Adrenalinkomplement är säkert att använda. Det reducerar blödningstendensen och förlångsammar absorbtionen av anestesimedlet
• Öronblockad:
  • En ringblockad runt örats omkrets hindrar kutana smärtimpulser från hela örat, med undantag för öronmusslan och den yttre hörselgången²
  • Nålen sticks in i huden där örsnibben fäster i huvudet
  • Anestesimedlet infiltreras medan nålen skjuts in till subkutis
  • Infiltrationen fortsätter mot tragus, sedan dras nålen ut lite och riktas bakåt, senare infiltreras i sulcus bakom örat, ovanför och framför örat
  • Undvik att punktera temporalartären – om perforation uppstår bör den komprimeras i 20–30 minuter
  • Om öronmusslan behöver bedövas måste det göras med lokal infiltration
  • Vanligtvis kan anestesimedel med adrenalintillsats användas

Regional blockad

• Perifera nervblockader uppnås genom att anestesimedlet injiceras runt nervroten eller proximala delen av nerven så att anestesi uppnås i nervens utbredningsområde:³
  • En begränsad mängd anestesimedel behövs vid denna metod
• Särskilt fördelaktigt när:
  • Infiltrationsanestesi kan medföra oacceptabla förändringar i vävnadskonturen i det kirurgiska området
  • Mängden anestesimedel annars kommer att överskrida den rekommenderade dosen/mängden
• Begränsningar:
  • Metoden kräver god anatomisk kunskap och kan vara tekniskt krävande
  • Risken för nervskada och intravaskulär injektion är större än med infiltrationsanestesi
• Försiktighet:
  • Om patienten berättar om parestesi efter att nålen har satts in, men innan injektionen har startat, bör sprutan dras tillbaka långsamt tills parestesin har försvunnit
• Anestesimedel:
  • Vanligtvis föredras högsta koncentration av ett lokalanestetikum för att bedöva nerven helt från injektionsstället och distalt
• Injektion:
  • Var säker på nervens förlopp
  • Nålens längd bestäms av hur djupt injektionen planeras att läggas
  • Aspirera för att utesluta att nålen står intravaskulärt
  • Deponera anestesimedlet subkutant eller vid nerven som ska blockeras

Nervblockad av nervus supraorbitalis och nervus supratrochlearis

• Dessa nerver innerverar den främre delen av skalpen och pannan.
• Båda nerverna är grenar av den oftalmiska grenen av nervus trigeminus.
• Nervus supraorbitalis:
  • Passerar ut ur skallen i pupillinjen, cirka 2,5 cm lateralt om ansiktets mittlinje, vid den supraorbitala kanten
• Nervus supratrochlearis:
  • Passerar ut ur skallen vid övre mediala hörnet av orbita i supratroklearknutan, som är cirka 1,5 cm medialt om foramen supraorbitale
• Nervblockad:
  • Kan anläggas antingen vid foramen supraorbitale eller vid supratroklearknutan²
  • Vid foramen supraorbitale:
    • Lokalisera området, injicera en liten kvaddel ytterst i huden
    • Stick nålen genom det bedövade området och in till benet
    • Cirka 3 ml anestesimedel deponeras utanför foramen i nivå med den inferiora frontalmuskeln
    • Om patienten klagar över parestesier bör man inte injicera, utan dra tillbaka nålen långsamt 1–2 mm tills parestesin försvinner innan injektionen fortsätts
  • Vid supratroklearknutan:
    • Stick in nålen cirka 1,5 cm medialt om övergången mellan den supraorbitala kanten och näsroten
    • Injicera en liten kvaddel med anestesimedel
    • Huden infiltreras längs hela ögonbrynet med cirka 2–4 ml per sida
    • 1–3 ml injiceras vid knutan
    • Patienten kan uppleva svullnad i ögonlocken

Infraorbital blockad

• Infraorbitalnerven innerverar nedre ögonlocket, mediala delen av kinden, överläppen och laterala delen av näsan:²
  • Det är en del av maxillargrenen av nervus trigeminus
• Lokalisering:
  • Nerven passerar ut ur skallen genom foramen infraorbitale, som befinner sig 1 cm nedanför den infraorbitala kanten och cirka 2,5 cm lateralt om pupillinjen
  • Efter att den har passerat ut ur foramen, delar sig nerven i fyra grenar
• Nervblockaden kan utföras på två sätt:
  • Via direkt kutan injektion
  • Via intraorbital injektion
  • Palpera foramen infraorbitale och injicera cirka 2 ml anestesimedel nära, men inte i kanalen
  • Förklara att nedre ögonlocket kan svullna och det kan uppstå blodutgjutning

Mental nervblockad

• Mentalnerven innerverer underläppen och hakan:
  • Det är en del av mandibulargrenen av nervus trigeminus
• Lokalisering:
  • Nerven passerar ut ur skallen genom foramen mentale, som är lokaliserad cirka 2,5 cm från pupillinjen
• Nervblockad:
  • Injiceras antingen kutant eller intraoralt²
  • Kutan blockad:
    • Palpera foramen och anlägg en liten kvaddel med anestesimedel ytterst i huden
    • Sätt in nålen igen och för den in mot foramen mentale, men inte in i kanalen
    • 1–3 ml injiceras
  • Intraoral blockad:
    • Palpera foramen mentale, lyft läppen och sätt in nålen vid nedre labiala sulcus vid apex av första premolartanden och injicera 1–3 ml

Digital nervblockad/ledningsanestesi

• Lokalisering:
  • Fingrar och tår innerveras av fyra digitala nerver, två dorsala och två ventrala
  • På dorsalsidan av fingrarna är digitalnerverna grenar av nervus radialis och nervus ulnaris
  • På ventralsidan av fingrarna är digitalnerverna grenar av nervus medianus och nervus ulnaris
  • Digitalnerverna som försörjer tårna är grenar av nervus fibularis på dorsalsidan och nervus tibialis på ventralsidan
• Nervblockad:
  • Nålen sticks in dorsolateralt på finger/tå och cirka 1 ml injiceras strax under huden
  • Den här injektionsporten tillåter anestesimedlet att infiltrera båda de dorsala och ventrala nerverna
  • Nålen dras ut och proceduren upprepas på motsatt sida av fingret/tån
  • Vänta några minuter tills anestesin börjar verka, testa operationsområdet innan du börjar
  • Adrenalintillskott rekommenderas inte vid blockad i fingrar, tår, näsa, öron eller penis
  • Användning av stasband kan vara bra för att öka anestesins varaktighet och för att begränsa blödningen – det måste dras åt tillräckligt mycket så att artärerna komprimeras
  • Bör inte sitta på längre än max 10 minuter

Ytanestesi

• Innebär dämpning av smärtförnimmelser eller känselbortfall till följd av att anestesimedlet appliceras på huden:
  • Kryoanestetika
  • Lokal lösning/kräm/salva
• Medlet måste passera epidermis för att det ska ha effekt.
• Kryoanestetika:
  • Kyla tillförs huden externt så att känseln försvinner
  • Is direkt på huden ger inom 30–60 sekunder ytlig kortvarig anestesi som kan räcka för snabba ingrepp, till exempel hos barn
  • Exempelvis vid skrapning av mollusker, incision i cystor eller furunkler
  • Efter cirka 10–12 sekunder normaliseras hudtemperaturen och känseln
  • Upprepad användning av kylspray kan därför behövas

Olika lokalisationer

• Kornea och konjunktiva:
  • Bedövas med ögondroppar som innehåller lokalanestetika
  • Tryckmätning: 1–2 droppar i vardera öga
  • Borttagning av främmandekropp: 2–4 droppar appliceras med 15 sekunders mellanrum
• Övre luftvägar:
  • Bedövas med stark spraylösning, risk för överdosering
• Bronkialslemhinnan:
  • Bedövas med lokalanestetikum i form av spraylösning
  • Innebär särskilt stor risk för systemeffekt, eventuellt toxisk effekt på grund av snabb absorption
• Esofagus:
  • Bedövas med lokalanestetikum i mixturform (viskös) som sväljs
• Uretra:
  • Bedövas med lokalanestetikum i form av gel
• Hud:
  • Kan bedövas med en kräm av blandningen lidokain och prilokain i hög koncentration
  • Detta ger god bedövning före nålstick och är särskilt lämpligt för barn
  • Stora doser som appliceras under längre tid på små barn kan ge methemoglobinemi
  • Vid användning hos småbarn är det viktigt att följa doseringsrekommendationen

Barn och lokal-/ regionalanestesi

• Barn kan med fördel ges lokal- eller regionalanestesi för per- och postoperativ smärtkontroll.
• Sårinfiltration med långtidsverkande lokalanestetikum och regionala nervblockader är enkla och effektiva sätt att ge barn postoperativ smärtlindring.
• Maxdoserna måste följas!
• Nervblockader anläggs av en erfaren läkare, oftast med barnet i narkos.
• Användning av nervstimulator rekommenderas om det är möjligt.

Lokalanestesi i odontologisk praxis

• I odontologisk praxis injiceras lokalanestetika i vävnad med god blodgenomströmning med risk för systemiska biverkningar av lokalanestesimedlet eller adrenalintillsatsen.
• Försiktighetsåtgärder:
  • Det är viktigt att fråga patienten om sjukdomar (särskilt hjärtkärlsjukdom) och användning av läkemedel (Obs! amfetamin och liknande)
  • Om valet av anestetikum, dos och injektionshastigheten anpassas efter patientens tillstånd är det liten risk för toxiska effekter av lokalanestetika
• Biverkningar:
  • Adrenalinet i lokalanestesilösningen är den vanligate orsaken till oönskade reaktioner som hjärtklappning, oro, obehag, illamående och kallsvettning
  • Hos patienter med hjärtsjukdom kan adrenalintillsatsen utlösa arytmier, angina och/eller allvarlig hypertension:
    • Därför måste man vara mycket försiktig vid användning lokalanestetika som innehåller adrenalin
• Anestetika:
  • Användning av lokalanestetika med hög koncentration av adrenalin bör reserveras för ledningsanestesi vid mer långvariga ingrepp där blodtomhet önskas
  • För de flesta syften inom odontologi bör lokalanestetika med låg dos adrenalin väljas
• Toxisk reaktion:
  • Även små volymer av lokalanestetika kan ge toxiska reaktioner hos små barn, därför är det viktigt att rekommenderade maxdoser inte överskrids
  • En cylinderampull (1,8 ml) kan överskrida maxdosen för ett barn på 10 kg
  • Man bör vanligtvis inte ge mer än max 4–5 cylinderampuller à 1,8 ml till friska vuxna

Komplikationer

• Även om lokalanestetika är relativt säkra när det används på rätt sätt händer det i sällsynta fall att de orsakar både regionala och systemiska reaktioner.

Lokala

• Till följd av injektion:
  • Smärtor, ekkymos, hematom, infektion, nervskada
• Nervskador/neuralgier:
  • Injektion direkt i en nerv måste undvikas eftersom detta kan leda till nervskada
  • Det är viktigt att patienten är vaken vid injektion av lokalanestesi
  • Om patienten säger sig känna en distinkt, utstrålande smärta vid injektion tyder det på att nålen står i nervvävnad
• Pneumothorax:
  • Kan ses vid thoraxnära blockader som supraklavikulär plexusanestesi, interkostalblockad och interpleural blockad
  • Vid misstanke om pleurapunktion måste man vara extra vaksam angående pneumothorax (tryck), och man bör ta röntgenbild av thorax

Systemiska

• toxiska reaktioner:
  • Vid användning av höga doser lokalanestetikum i områden med snabb absorption kan patienten få känselbortfall kring munnen, öronsus, kramper, nedsatt medvetandegrad, allvarliga hjärtarytmier, andningsuppehåll och hjärtstopp som tecken på toxisk effekt av lokalanestetikumet
  • Initial behandling: Avsluta administrationen av lokalanestetikumet omedelbart, ge ren syrgas och hyperventilera patienten vilket reducerar hypoxi och acidos. Var beredd på kramper och hjärtstopp
  • Kramper behandlas med bensodiazepin. Kardiovaskulär depression behandlas med vätska, Trendelenburgläge (benen i högläge) och farmakologisk kärlkonstriktor (adrenalin)
• Allergiska reaktioner:
  • Är ovanligt när lokalanestesi används
  • Type I-reaktion – mycket sällsynt:
    • Kännetecknas av klåda, urtikaria, ansiktssvullnad, andningssvårigheter, cyanos, larynxödem, illamående, kräkningar, magkramper
  • Type IV-reaktion – sällsynt, men utgör cirka 80 % av de allergiska reaktionerna:
    • Yttrar sig som allergisk kontaktdermatit med erytem, plack, klåda
• Farmakologiska effekter av adrenalin som tillsats i lokalanestesilösningen:
  • Hjärtklappning, illamående, kallsvettning, huvudvärk, synkope ses inte sällan och misstolkas ofta som allergisk reaktion
• Kardiovaskulära biverkningar:
  • Är sällsynt

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Lokalbedövning
• Regionalbedövning
• Bedövning – en översikt

Animationer

• Rygginjektioner/spinalblockad

Frågeformulär

• Frågeformulär för patienter som ska få anestetika