Pankreatit
Definitionen av sjukdomstillståndet är inflammation av pankreas. Sjukdomen pankreatit kan delas in i två huvudgrupper: akut pankreatit och kronisk pankreatit. Pankreatit är en potentiellt dödlig sjukdom och cirka en tiondel av sjukdomsfallen får en allvarlig inflammation med systempåverkan och ibland långvarig sjukhusvård.
Indelning
Akut pankreatit – Ett akut sjukdomstillstånd med inflammatorisk svullnad av pankreas vilket ger akuta smärtor, illamående, kräkningar och nedsatt exokrin pankreasfunktion med lösa fettinnehållande avföringar. I det postakuta skedet finns risk för cystor, abscesser och nekroser.
Kronisk pankreatit – Ett kroniskt tillstånd med smärtor, exokrin dysfunktion, i sällsynta fall endokrin dysfunktion, cystbildningar och förkalkningar i pankreasgång och vävnad.
Bakgrund och epidemiologi
Akut inflammation i pankreas är ett ofta mycket smärtsamt tillstånd med ringa statusfynd. Merparten av pankreatiter orsakas av gallsten som fastnat i papilla Vaterii eller av alkoholöverkonsumtion. Pankreatit är en potentiellt dödlig sjukdom och cirka en tiondel av sjukdomsfallen får en allvarlig inflammation med systempåverkan och ibland långvarig sjukhusvård.
- Prevalens Cirka 25 per 100 000 invånare har kronisk pankreatit.
- Incidens Cirka 25 per 100 000 och år insjuknar i akut pankreatit, tio procent av dem får återfall och cirka fem procent utvecklar en kronisk pankreatit.
- Mortalitet cirka en procent av akuta pankreatiter är fatala.
Förhindra hypotermi före, under och efter operation
Effekterna av anestesi samt minskad metabolisk värmeproduktion gör att patienterna riskerar att drabbas av hypotermi. Med BARRIER® EasyWarm® minskar risken.
Etiologi och patogenes
Den vanligaste orsaken till en akut pankreatit är ett plötsligt stopp i pankreasgångens utlopp i duodenum vid papilla Vaterii. Detta orsakas av gallsten som tagit sig ut genom ductus cysticus och fastnat i den trångaste delen av koledokus, vilket är passagen genom papillen. I västvärlden räknar man med att cirka 45 procent av akuta pankreatiter orsakas av verifierad gallstenssjukdom. Det senaste decenniet har behandlingsrekommendationen av detta svängt mot ett mer interventionellt synsätt med tidig ERCP (endoskopisk retrograd choledocho-pancreaticografi)och stenextraktion och därefter tidig kolecystektomi för att förhindra risken för tidiga återfall.
Alkohol står på andra plats i listan över utlösande faktorer och cirka 35 procent har sin orsak här. Här är mekanismerna inte helt kända men man tror att det är frågan om en direkt toxisk effekt på pankreasparenkym av alkohol eller dess metaboliter, möjligen kan det också vara en fråga om en kärlmedierad effekt. Insjuknandet kommer som regel efter en period av ökad alkoholkonsumtion, exempelvis i samband med semesterresa.
Av de återstående tjugo procenten är det sannolikt gallsten eller alkohol som orsakar större delen (även om inte gallsten-/alkoholgenesen är verifierad), men det finns också en rad ovanliga orsaker till pankreatit. Det kan vara infektioner, toxiner, läkemedelsbiverkan, trauma, ischemi, anatomiska varianter, immunologiska reaktioner och metabola faktorer som hyperkalcemi eller hyperlipidemi.
Klinisk bild
Den akuta pankreatiten har oftast ett akut insjuknande med snabbt stegrande epigastralgier strålande mot ryggen och ut under revbensbågarna följt av illamående och kräkningar. Smärtorna är ofta morfinkrävande och ej i korrelation till palpationsfynd i buken. Den kroniska pankreatiten utmärks av kroniska smärtor och olika grad av exokrin dysfunktion med dåligt fettupptag i tarmen vilket orsakar diarréer.
Diagnostik
Diagnosen ställs oftast med ett stegrat serumamylas eller serumlipas. Det finns dock fallgropar då en patient med kronisk pankreatit kanske inte har tillräckligt med exokrin pankreasfunktion kvar för att det skall kunna bli en höjd enzymnivå i serum. Falskt positiva fynd av serumamylas ses vid parotit och ett flertal akuta buktillstånd som orsakar peritonit, exempelvis perforerat ulcus (se tabell 1).
Tabell 1. Tillstånd som kan ge förhöjt amylas/lipas i serum | |
Buk | Pseudocystor, gallgångssjukdomar, gastrit, ulcus, ileus, tarmischemi, perforation, pankreascancer, appendicit, peritonit, pyelonefrit, njurinsufficiens, leversjukdom, X, aortadissektion, prostatasjukdom, ovarialtumör, graviditet |
Thorax | Esofagit, hjärtinfarkt, lungembolus, pneumoni, lungmetastaser, bröstcancer |
Iatrogen | Efter bukkirurgi, efter ERCP |
Trauma | Hjärnskador, brännskador, traumatisk chock |
Metabolt | Ketoacidos vid diabetes |
Läkemedel | Opiater, ASA, östrogener, ranitidin, thiazider, sulfonamider |
Övrigt | Parotit, njurtransplantation, alkoholism, HIV |
Kontroll av ytterligare laboratorieprover kan ge ytterligare vägledning till genesen. Gallstasvärden med stegrat ALP, bilirubin, GT och kanske även ASAT och ALAT kan tala för gallsten. Isolerat förhöjt GT kan tala för alkhoholgenes. Även kalcium och lipidnivåer bör kontrolleras vid ett förstagångsinsjuknande för att utesluta hyperkalcemi och hyperlipidemi som orsak. Vid misstanke om autoimmun pankreatit kan ANA, IgG och IgG4 kontrolleras.
Gallstenssjukdom diagnostiseras enklast med ultraljud inom 24 timmar. Dock är det lätt att missa en slutsten i koledokus eftersom den hamnar i skugga bakom tarmgasen i duodenum. Med MR och gallvägsrekonstruktioner ges en träffsäkrare undersökning – men det är sällan nödvändigt, ej heller är MR lika tillgängligt. MR har istället sin roll i ett senare skede för att följa upp de tjugo procent som inte har en uppenbar alkohol- eller gallstensgenes.
Datortomografi har ingen roll i det akuta skedet. DT är dock mycket användbart i ett senare skede om det blir ett långdraget förlopp för att diagnostisera cystor, abscesser och nekroser. Det är sällan indicerat med DT inom de första fem dygnen.
Vid kronisk pankreatit används de undersökningar som behövs för att ställa rätt diagnos eller för att planera för lämplig terapi. Det blir ibland kombinationer av flera radiologiska och endoskopiska tekniker samt lab analyser och ibland cytologi.
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Differentialdiagnoser
Akuta smärtor i övre delen av buken kan även utlösas av gallblåsesten, njursten, perforerat ulcus, aortaaneurysm, aortadissektion, hjärtinfarkt, lungemboli, pneumoni, ruptur av ovarialcysta, extrauterin graviditet, appendicit, divertikulit med mera.
Behandling
Akut pankreatit behandlas i akutskedet med adekvat smärtlindring, vilket innebär intravenösa opioider i de flesta fall. Eftersom illamående och kräkningar är vanligt är det lämpligt med fasta och intravenös vätska med tillsats av glukos och elektrolyter för att täcka basalbehovet, vilket innebär cirka 150 gram glukos, 80 mmol natrium och 40 mmol kalium per dygn. Sedan måste vätskeförluster genom kräkningar, diarréer och interstitiellt ödem täckas. Dessa förluster kan första dygnen vara avsevärda om pankreatiten är kraftig. Det gäller således att ha bra kontroll på urinproduktion (KAD), vikt och elektrolytstatus. Vid en nekrotiserande pankreatit kan det ske en förtvålning av fetter i buken och då förbrukas kalcium, vilket kan vara potentiellt livshotande.
Vid den vanligare lindriga pankreatiten förbättras patienten oftast betydligt inom ett dygn eller två och får börja inta föda per os så fort illamåendet släpper. Det finns ingen terapeutisk anledning att hålla patienten fastande.
Profylaktisk antibiotikabehandling skall ej ges. Antibiotika ges endast vid tecken på systeminfektion. Detta kan ske vid nekrotiserande pankreatit då det oftast är translokation av kolonfloran som ger infektionen, således behandlar man då med god anaerob och gramnegativ täckning.
Endokrin dysfunktion i det akuta förloppet är ovanligt men viktigt att ha kontroll på, varför man alltid skall kontrollera blodglukoskurvor vid pankreatit.
Förloppskontroll görs med klinisk bedömning (smärtor, illamående, feber) samt CRP som visat sig vara en god markör för sjukdomsförloppet. Det finns ingen anledning att upprepa amylas eller lipas efter att diagnosen ställts. Radiologisk uppföljning används vid misstanke om interventionskrävande komplikationer som cystor, abscesser eller nekroser (uppstår sällan under de första fem dygnen).
Tidig ERCP skall utföras vid gallstensutlöst pankreatit, annars föreligger en risk för reinsjuknande på 30–50 procent. Tidig kolecystektomi, helst inom samma vårdtillfälle – annars inom ett par veckor, är sedan att föredra, om pankreatiten varit lindrig.
Prognos
Vid akut pankreatit spontanläker cirka åttio procent inom några dagar. De återstående tjugo procenten får en kraftigare reaktion och man räknar med att upp emot hälften av dessa får systempåverkan som ofta leder till intensivvårdsbehandling och ett långdraget läkningsförlopp: upp till flera månaders sjukhusvård med avsevärd mortalitetsrisk. Det är viktigt att tidigt identifiera patienter som är i behov av intensivvård. Det har därför utvecklats flera scoreingsystem (Ranson, APACHE II, Imrie, Atlanta) som dock inte är allmänt spridda. Sammanfattas dessa är det CRP>150 inom 48 timmar, samt förekomst av törst, dålig urinproduktion, hypoxi, tachypné, hypotoni, tachycardi och konfusion under de första två dygnen som signalerar om ett svårare sjukdomsförlopp med risk för behov av intensivvårdsresurser.
Komplikationer
Vid svår pankreatit är det multiorgansvikt och sepsis som förorsakar mortalitet inom de första veckorna. Nekrotisk pankreatit, särskilt om mer än halva körteln är engagerad, är en betydande riskfaktor med upp emot åttio procents mortalitet. Senare i förloppet kan det uppstå cystor och pseudocystor som oftast kan behandlas konservativt men som ibland ger smärtor och behöver dräneras. Dränage utförs med fördel endoskopiskt med dränage och nekrosektomier via gastroskop eller duodenoskop, ofta med hjälp av endoskopiskt ultraljud.
Särskilda och/eller förebyggande råd
Avhållsamhet från alkohol. Om alkohol orsakade pankreatiten riskerar hälften av patienterna att få recidiv orsakat av alkohol. Rökning är en riskfaktor för kronisk, men ej akut, pankreatit. Övervikt är en riskfaktor för akut pankreatit.
Vidare information
Pankreatit på National Digestive Diseases Information Clearinghouse
Kronisk pankreatit på eMedicine
ICD-10
K85.0 - Idiopatisk akut pankreatit
K85.1 - Biliär akut pankreatit
K85.2 - Alkoholutlöst akut pankreatit
K85.3 - Läkemedelsutlöst akut pankreatit
K85.8 - Annan akut pankreatit
K85.9 - Akut pankreatit, ospecificerad
K86.0 - Kronisk pankreatit orsakad av alkohol
K86.1 - Annan kronisk pankreatit
FORTBILDNING: Här lär du dig det senaste om perioperativ hypotermi »
Referenser
- Acute pancreatitis. Munsell MA, Buscaglia JM.
- J Hosp Med. 2010 Apr;5(4):241-50.
- The management of acute and chronic pancreatitis. Banks PA, Conwell DL, Toskes PP.
- Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Feb;6(2 Suppl 3):1-16.
- First attack of acute pancreatitis in Sweden 1988 - 2003: incidence, aetiological classification, procedures and mortality - a register study.
- Sandzén B, Rosenmüller M, Haapamäki MM, Nilsson E, Stenlund HC, Oman M.
- BMC Gastroenterol. 2009 Mar 5;9:18.
- Acute pancreatitis--from cellular signalling to complicated clinical course.
Andersson R, Andersson B, Andersson E, Axelsson J, Eckerwall G, Tingstedt B.
HPB (Oxford). 2007;9(6):414-20. - Incidence, management and recurrence rate of acute pancreatitis.
Andersson R, Andersson B, Haraldsen P, Drewsen G, Eckerwall G.
Scand J Gastroenterol. 2004 Sep;39(9):891-4. - Alcohol and pancreatitis mortality at the population level: experiences from 14 western countries. Ramstedt M. Addiction. 2004 Oct;99(10):1255-61.
-
Gallstensbesvär
Riskfaktorer har analyserats i ett stort antal studier med ibland motsägelsefulla resultat. Ofta nämns dock hereditet, kvinnligt kön, övervikt och viktförändringar som riskfaktorer för utvecklande av gallstenar.
-
Allvarliga följder vid värmeförlust under operation
Det är ett allvarligt tillstånd som kan påverka kroppens alla organ och riskerar leda till generell reducering av livsviktiga funktioner. Men med rätt kunskap kan risken för att utveckla hypotermi både påverkas och reduceras.
-
Unik fortbildning om perioperativ hypotermi lanseras
Vid vilken omgivningstemperatur är människan termoneutral? Vilka riskfaktorer finns för hypotermi vid operation? Och vilka är riskgrupperna? Det är några av frågorna som läkare och annan sjukvårdspersonal får svara på i NetdoktorPro:s fortbildning om perioperativ hypote...
-
Operationerna som är förknippade med störst risker
I en intervju berättar Anders Jeppsson, professor i thoraxkirurgi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, om vilka operationer som är mest förknippade med allvarliga komplikationer.
-
Vad ligger bakom svullnaden i Astrids vänsterben?
Pensionären Astrid, 77 år, söker till akutmottagningen efter att sedan tre dygn märkt att vänster ben svullnade upp. Det stramar när hon går och hon har fått lite feber och hosta samt har ont på höger sida av bröstkorgen vid djupandning.
-
Mjältskada
-
Liktornar och hudförhårdnader
Vid liktorn, klavus, finns ett begränsat område med hyperkeratotisk hud, ofta med en ömmande central del. Hudförhårdnad, kallus, handlar om en mer spridd hyperkeratos, utan en central öm del.
-
Perioperativ hypotermi
Perioperativ hypotermi definieras som en kärntemperatur på 36 grader eller lägre och påverkar kroppens alla organ. Risken för utveckling av hypotermi under operation är inte försumbar utan det finns flera riskfaktorer att ta hänsyn till.