Peroperativ trombosprofylax

Basfakta

Definition

• Kirurgi är den största riskfaktorn för utveckling av venös tromboembolisk sjukdom och cirka en tredjedel av alla fall ses efter kirurgiska ingrepp.^1-2
• Risken är särskilt hög efter höftfrakturkirurgi och total höft- eller knäplastik.
• Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin reducerar incidensen av djup ventrombos, lungemboli och dödsfall.³
• Lågmolekylärt heparin är det profylaxmedel, som föredras på grund av att det har längre halveringstid och bättre effekt inom ortopedikirurgi och ger lägre risk för trombocytopeni jämfört med andra medel.

Postoperativ venös tromboembolism

• Även om regional anestesi, skonsam kirurgi och snabb mobilisering av patienterna tillsammans med profylaktisk användning av antikoagulationspreparat har bidragit till att reducera frekvensen av postoperativ venös tromboembolisk sjukdom, så är denna komplikation fortfarande ett väsentligt problem.
• Postoperativ venös tromboembolisk sjukdom kan förhindras med fysiska medel som kompressionsstrumpor och intermittent pneumatisk kompression samt antikoagulationsbehandling.

Förekomst

• Venös tromboemboli vid höft- eller knäledskirurgi utan profylax:⁴
  • Total höftplastik:
    • Djup ventrombos, totalt 45–57 %, proximalt 23–36 %
    • Lungemboli, totalt 0,7–30 %, letalt 0,1–0,4 %
  • Total knäplastik:
    • Djup ventrombos, totalt 40–84 %, proximalt 9–20 %
    • Lungemboli, totalt 1,8–7 %, letalt 0,2–0,7 %
  • Höftfrakturkirurgi:
    • Djup ventrombos, totalt 36–60 %, proximalt 17–36 %
    • Lungemboli, totalt 4,3–24 %, letalt 3,6–12,9 %
• I de flesta fall försvinner tromberna spontant, men i cirka 20 % av fallen utvecklas symtomatisk venös tromboembolisk sjukdom.

Konsekvenser

• Patienter, som drabbas av symtomgivande postoperativ venös tromboembolisk sjukdom, riskerar att få livshotande lungemboli och kan i bästa fall få långvarig antikoagulationsbehandling, om symtomen avtar gradvis.
• Antikoagulationsbehandlingen bromsar trombernas tillväxt och gör det lättare för tromberna att brytas ned genom endogen fibrinolys.
• Ockluderade lungartärer och underbensvener rekanaliseras ofta, men vid proximal djup ventrombos (DVT) är rekanalisering sällsynt.
• Proximal DVT leder därför ofta inom ett par månader eller år till posttrombotiskt syndrom med bestående svullnad i benet, varicerbildning och eventuellt venös klaudikatio eller utveckling av kroniskt eksem och sår.
• En annan sen följd är ökad risk för recidiv av venös tromboembolisk sjukdom, som sannolikt beror på försämrat venöst avflöde.^5-6

ICD-10

• I80.2 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna
• I26.9 Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale
• O08.2 Emboli efter abort, extrauteringraviditet och mola

ICD-10 Primärvård

• I803P Flebit och tromboflebit i djupa kärl i nedre extremiteterna
• I800 Flebit och tromboflebit i nedre extremiteternas ytliga kärl
• I809P Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation
• I26- Lungemboli

Nationella riktlinjer

Primär profylax vid kirurgi

• Tidig postoperativ mobilisering är viktig, men är ofta otillräcklig, för att förebygga trombos hos trombosdisponerade individer.
• Vid låg risk behöver inte profylax ges, men vid ingrepp med måttlig, hög eller mycket hög risk ska trombosprofylax ges.
• Effekt och metod:
  • Profylax kan reducera förekomsten av djup ventrombos och lungemboli med 50–80 %
  • Heparin ger det bästa skyddet (50–80 % reduktion) och är något bättre än dextran
  • Lågmolekylärt heparin föredras på grund av enklare dosering än ofraktionerat heparin
  • Enbart kompressionsstrumpa har dålig effekt (50 % reduktion)
  • Acetylsalicylsyra används inte på grund av dålig effekt
• Tidpunkten för första dos och antikoagulationsbehandlingens varaktighet spelar en avgörande roll för trombosprofylaxens effekt och säkerhet.^7-8
• Läkemedelsprofylax bör alltid kombineras med mekaniska hjälpmedel som intermittent pneumatisk kompression av vaden eller användning av graderad elastisk kompressionsstrumpa (TED-strumpa).
• Kompressionsstrumpor:
  • Kompressionsstrumpor skyddar nyopererade patienter från att utveckla blodpropp⁹
  • Effekten är bäst när kompressionsstrumpor används tillsammans med blodförtunnande läkemedel
  • Det är osäkert om kompressionsstrumpor kan förhindra recidiv av blodpropp och hur länge strumporna bör användas för att uppnå effekt. 
  • Enligt en systematisk översikt är det ingen statistiskt signifikant skillnad i effekt mellan lårhöga och knähöga kompressionsstrumpor¹⁰

Risk för ventrombos

• Låg risk:
  • Okomplicerad kirurgi hos en person under fyrtio år utan riskfaktorer
• Måttlig risk:
  • Ingrepp över en halvtimme på en person som är fyrtio år eller äldre och som inte har andra riskfaktorer
• Hög risk:
  • Ingrepp på en person som är fyrtio år eller äldre och har flera riskfaktorer
• Mycket hög risk:
  • Omfattande kirurgi på en person som är fyrtio år eller äldre och som har haft ventrombos tidigare

Läkemedelsprofylax

Indikation

• Profylax ges vid ingrepp över en halvtimme, där det dessutom finns en eller flera riskfaktorer för att utveckla tromboemboli.

Riskfaktorer

• Stora kirurgiska ingrepp (stora ortopediska ingrepp, bukkirurgi på grund av cancer).
• Tidigare venös trombosembolism.
• Känd trombofili eller familjär förekomst av venös tromboembolism.
• Allvarlig övervikt (BMI > 35).
• Ålder över fyrtio år.
• Malign sjukdom.
• Polycytemi.
• P-pilleranvändning.
• Östrogensubstitution.
• Långvarigt ingrepp eller immobilisering.
• Tvärsnittslesion.
• Allvarlig hjärtsvikt.
• Reoperation inom 30 dagar.

Standardprofylax

• Lågmolekylärt heparin subkutant.
• Vid generell kirurgi och måttlig trombosrisk:
  • Lågmolekylärt heparin – dalteparin 2 500 IE eller enoxaparin 20 mg subkutant en gång per dygn
  • Första dosen ges en till två timmar före operation
  • Behandlingen fortsätter i sju till tio dagar
• Vid generell kirurgi och hög trombosrisk:
  • Den rekommenderade dosen av dalteparin är 2 500 IE × 2 första dygnen, senare 5 000 IE × 1 eller enoxaparin 40 mg dagligen
  • Vid användning av den högsta dosen ges denna tolv timmar före ingreppet för båda preparaten
  • Hög trombosrisk föreligger hos patienter med tidigare venös tromboembolism eller känd trombofili och vid vissa typer av kirurgi som ortopediska ingrepp (höftkirurgi, se nedan) eller omfattande cancerkirurgi
  • Alternativa läkemedel är nadroparin, reviparin och tinzaparin:
    • Peroral trombinhämmare (rivaroxaban) har visats vara minst lika effektivt som enoxaparin¹¹
  • Om den högsta dosen ges lite närmare inpå operationen erhålls möjligen något bättre effekt. Detta sker dock på bekostnad av fler biverkningar, bland annat allvarliga blödningar
• Elektiv kirurgi och starttidpunkt:
  • Det finns allt mer dokumentation, som visar att det vid elektiv kirurgi kan uppnås samma effekt, om trombosprofylaxen inleds sex timmar, efter att ingreppet har avslutats. Nästa dos ges då på kvällen den första postoperativa dagen
  • Detta har införts som rutin vid vissa sjukhus
  • Den ansvariga kirurgen avgör om behandlingen dock bör inledas före ingreppet, till exempel vid långvariga operationer på grund av cancer
• Akutsituationer (skador/brott) och starttidpunkt:
  • Behandlingen inleds så snart som möjligt efter sjukhusinläggningen, beroende på den kliniska situationen och annan behandling

Epiduralbedövning och epiduralkateter

• Om lågmolekylärt heparin ges före operationen, bör det ges på kvällen före ingreppet, så att det har gått minst tio timmar innan epiduralanestesi sätts in.
• Epiduralkatetern bör tas bort cirka tio timmar efter den sista dosen och den nästa dosen bör ges minst en timme efter det att katetern har tagits bort.

Profylax vid höftkirurgi

• Vid betydande trombosrisk är förekomsten av djup ventrombos över 50 %.
• Lågmolekylärt heparin rapporteras ha bättre effekt än vanligt heparin.
• Den rekommenderade dosen ska ges i sju till tio dagar som vid hög trombosrisk.
• Nyare studier tyder på man får ett ytterligare skydd om behandlingen förlängs med lågmolekylärt heparin i upp till 35 dagar postoperativt med samma doser som vid måttlig trombosrisk.⁷
• Fondaparinux:
  • Studier tyder på att detta är mer potent än lågmolekylärt heparin som profylax efter större ortopediska ingrepp i höftleden och knäleden med en relativ riskreduktion på cirka 50 %. Hittills är detta endast godkänt för användning vid större ortopedkirurgiska ingrepp i underextremiteterna eller vid bukkirurgi
  • Sätts in sex till åtta timmar postoperativt^8,12
• Desirudin:
  • Är godkänt på indikationen profylax mot venös tromboembolism vid protesoperation i höft- eller knäled
  • Studier tyder på att detta är mer effektivt än vanligt heparin, men det har inte jämförts med lågmolekylärt heparin
• Som alternativ till lågmolekylärt heparin, fondaparinux, och desirudin som profylax vid höft- (och även knäkirurgi) finns (juli 2013) tre godkända NOAK (dabigatran, rivaroxaban och apixaban) som alternativ:¹³
  • Fördelen är att de kan ges med första dosen postoperativt, och att patienten inte behöver lära sig att ta sprutor i hemmet
  • Nackdelen är främst ett högre pris, samt att endast elektiv ortopedisk kirurgi har studerats varför profylax med NOAK ej kan ges vid annan kirurgi eller trauma

Sekundärprofylax

• Recidivfrekvensen är hög utan sekundärprofylax.
• Vitamin K-antagonister ges till alla, om det inte finns allvarliga kontraindikationer.
• Riktlinjer angående varaktighet och intensitet för antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister:
  • Venös tromboembolism för första gången och känd orsak: tre månader
  • Venös tromboembolism för första gången utan uppenbar orsak: sex månader
  • Patienter med påvisad trombofili eller hög frekvens av venös tromboembolism i familjen: långvarig behandling, eventuellt livslång behandling
  • Efter venös tromboembolism för första gången till följd av antitrombinbrist, rekommenderas livslång behandling. En långvarig behandling rekommenderas vid protein C- eller S-brist, vid aktiverad protein C-resistens eller vid fosfolipidantikroppar (lupus antikoagulant eller kardiolipinantikroppar)
  • Venös tromboembolism för andra gången utan känd orsak: långvarig behandling, eventuellt livslång behandling. Livslång behandling ges vid trombofili eller hög frekvens av trombos i familjen
  • Venös tromboembolism för tredje gången: livslång behandling
• Antikoagulationsbehandlingens intensitet:
  • Eftersträvat INR-värde: 2,0–3,0
  • Vid lungembolism eller betydande proximal trombos bör intensiteten vara större de första fyra till sex veckorna, det vill säga INR-värde 2,5–3,5
• Det har visat sig att långtidsprofylax med warfarin i låg dos (INR 1,5–2,0) i två år efter venös tromboembolism gett en mycket signifikant reduktion av recidiv.

Fortsättning av antikoagulationsbehandling

• Patienter som använder warfarin eller trombocythämmare före elektiva ingrepp måste alltid upplysa vården om det.
• I de flesta situationer ska behandlingen förlängas, men det kan finnas ett behov av att justera INR-nivån och tilläggsbehandling i samband med ingrepp är nödvändig vid större ingrepp.

Tandextraktion

• Ingrepp kan utföras med INR 2,0–3,0.
• Dessutom munsköljning med outspädd tranexamsyra i två till tre dagar efter ingreppet och en tranexamfuktad kompress under ingreppet.

Mindre kirurgiska ingrepp

• Mindre ingrepp, där god hemostas kan förväntas: endoskopi utan biopsi, hudbiopsi, intramuskulär injektion, ledpunktion, bråckoperation och liknande.
• Ingrepp kan utföras med INR 1,8–2,5.

Större ingrepp vid låg/måttlig trombosrisk

• Indikation för warfarin: Förmaksflimmer, TIA eller stroke, venös tromboembolism, mekanisk (bileaflet) aortaklaff, systemisk embolism.
• Ingrepp genomförs med INR 1,8–2,2 mätt på operationsdagen:
  • Detta kräver seponering av warfarin beroende på INR-utgångsnivån:
    • Utsättande ett till två dygn vid INR 2,5–3,0
    • Utsättande två till tre dygn vid INR 3,0–3,5
• Om INR är 1,8–2,2 genomförs operationen och warfarin ges i dubbel underhållsdos på operationskvällen.
• Om INR är < 1,8 ges lågmolekylärt heparin i högre dos sex timmar efter operationen och senare var 24:e timme tills INR är i terapeutiskt område:
  • Warfarin ges i dubbel underhållsdos på operationskvällen, därefter vanlig dos tills INR är inom önskat område

Större ingrepp vid hög trombosrisk

• Indikation för warfarin: Mekanisk mitralis- eller aortaklaff, venös eller arteriell tromboembolism de senaste sex månaderna.
• Ingrepp genomförs med INR 1,8–2,2 mätt på operationsdagen:
  • Detta kräver utsättande av warfarin beroende på INR-utgångsnivån:
    • Seponering ett till två dygn vid INR 2,5–3,0
    • Utsättande två till tre dygn vid INR 3,0–3,5
  • Lågmolekylärt heparin ges sex timmar efter ingreppet och sedan var 24:e timme tills INR är på önskad nivå
  • Warfarin ges i dubbel dos på operationskvällen, och sedan i vanlig dos tills INR är inom terapeutiskt område
• Vid INR > 1,8 dagen före operationen ges lågmolekylärt heparin på kvällen före ingreppet, sex timmar efter ingreppet och sedan var 24:e timme tills INR är på önskad nivå:
  • Warfarin ges i dubbel dos på operationskvällen, och sedan i vanlig dos tills INR är på önskad nivå
• Vid INR < 1,5 på morgonen före operationen ges en underhållsdos med warfarin med lågmolekylärt heparin som tillägg.

Akut kirurgi

• Vid INR => 2,5 ges protrombinkomplexfaktorkoncentrat 30–50 enheter/kg.
• INR-mätning ger rätt svar efter 24 timmar efter en infusion med protrombinkomplexfaktorkoncentrat.

Neurokirurgi

• Individuell utvärdering. Risken för blödningskomplikationer utvärderas i förhållande till trombosrisken.

Anestesi

• Undvik spinal-, epidural- och djup plexus-/nervblockadanestesi i följande situationer:
  • Mindre än 20 timmar sedan den senaste terapeutiska dosen med lågmolekylärt heparin
  • Mindre än tio timmar sedan den senaste profylaktiska dosen med lågmolekylärt heparin
  • Mindre än 36 timmar efter den senaste profylaxdosen med fondaparinux
  • Aktuell INR > 1,8
  • När klopidogrel eller tiklopidin har satts ut för mindre än fem dagar sedan
  • Vid användning av ASA samtidigt med annan trombocythämmare som NSAID eller dextran
• ASA och dipyridamol, eventuellt som kombination, behöver inte sättas ut före en blockadanestesi.
• Vid hög risk i samband med generell anestesi, eller när spinal- eller plexusanestesi har särskilt stora fördelar, kan spinal- eller plexusanestesi övervägas vid:
  • INR < 2,2
  • Mindre än tio timmar sedan den senaste profylaxdosen med lågmolekylärt heparin
  • Diagnostik och behandling av spinalt hematom bör finnas tillgänglig

Trombocythämmare och kirurgi

• Acetylsalicylsyra används som livslång sekundärprofylax hos patienter med känd koronarsjukdom.¹⁴
• Enligt dagens kunskap är det större risk att det inträffar en allvarlig kardiovaskulär händelse om den trombocythämmande behandlingen upphör än om det uppstår en blödning under operationen om behandlingen fortsätter.¹⁴
• Acetylsalicylsyra eller klopidogrel/tiklopidin ska som huvudregelinte sättas ut före kirurgi:
  • Det kan finnas undantag vid neurokirurgi och ögonkirurgi
  • Utsättning hos patienter med stent ökar risken för postoperativ hjärtinfarkt eller död fem till tio gånger ¹⁵
• Vid användning av en läkemedelsavgivande stent är det särskilt viktigt att trombocythämmare inte sätts ut:
  • Sådana stentar endotelialiseras sent, ofta först efter två år, och utsättning kan leda till fatal stentstenos
• Effekten av acetylsalicylsyra och klopidogrel/tiklopidin är försumbar efter fem dygns seponering.

Kirurgi med ökad blödningsrisk

• Risken för blödning under operationen är cirka 20 % högre när acetylsalicylsyra eller klopidogrel används ensamt och 50 % högre vid en kombinerad behandling.^16-17
• Desmopressin i dosering 0,3 µg/kg subkutant/intravenöst en timme före ingrepp, eventuellt under eller efter ingrepp med ökad blödning, kan neutralisera effekten av acetylsalicylsyra. Detta gäller sannolikt även klopidogrel/tiklopidin.
• Lokal applicering av tranexamlösning, eventuellt trombocytkoncentrat, kan vara bra vid oväntat stor blödning hos patienter, som använder trombocythämmare.
• Acetylsalicylsyra och klopidogrel/tiklopidin tillsammans med warfarin ökar blödningsrisken två till tre gånger.

Blödningskomplikationer

• Vid blödning på grund av heparin kan protamin ges.
• Vid blödning på grund av warfarin behandlas denna akut med koagulationsfaktorer. Vitamin K-antagonist upphäver effekten, men det tar lite tid innan den verkar.
• Blödning under samtidig behandling med trombocythämmare kan behandlas med desmopressin (jämför med föregående avsnitt).

Patientinformation

• Förebygga blodpropp vid kirurgi