Postoperativa smärtor

Basfakta

Definition

• Den smärta som operationspatienten känner beror på en rad fysiologiska delprocesser:
  • Inflammation kring operationssåret
  • Direkt överföring av smärtimpulser
  • Hämmande och främjande mekanismer
  • Efter hand även perifer och central smärtöverkänslighet
• En effektiv smärtbehandling är en förutsättning för ett optimalt perioperativt rehabiliteringsprogram.¹
• Nya, minimalt invasiva, kirurgiska tillvägagångssätt och tekniker innebär oftast mindre smärta än öppna ingrepp. Detta har lett till förändringar både när det gäller anestesi och smärtbehandling vid sådana ingrepp.

Behandlingsmål

• Reducera obehag och fysiologiska följder av det kirurgiska traumat.
• Snabb återställning av organfunktioner med återgång till normal funktionsnivå.¹

Smärtmekanismer

• Smärtsystemet är dynamiskt och påverkas bland annat av hämmande och faciliterandesystem:
  • Vävnadsskada utlöser en överkänslighet (hyperalgesi) i både perifera och centrala delar av smärtsystemet, vilket ökar smärtintensiteten – känsligheten är i de allra flesta fall reversibel
  • Smärtupplevelsen påverkas även av hämmande system
• Förebyggande smärtbehandling?
  • Tidigare antaganden om positiv effekt av förebyggande smärtbehandling har motbevisats i flera metaanalyser²
  • Smärtbehandling som påbörjas efter operationen är lika effektiv och ökar inte risken för utveckling av ett kroniskt smärttillstånd³
• Farmakologisk reduktion av smärtöverkänslighet:
  • Smärtöverkänsligheten i CNS utlöses bland annat via aktivering av NMDA-receptorsystemet: NMDA-antagonister, till exempel ketamin och dextrometorfan, har visats ha en liten till måttlig effekt på postoperativa smärtor^3-4
  • Gabapentin och pregabalin har visats reducera behovet av morfin efter kirurgi⁵
  • Preoperativ behandling med steroider reducerar smärtor efter mindre kirurgiska ingrepp, delvis via en antiinflammatorisk effekt, och därmed reduceras den traumautlösta smärtöverkänsligheten i och omkring operationssåret²

Multimodal smärtbehandling

Allmänt

Behov av att kombinera behandlingar

• Smärtsystemets komplexitet gör att man genom att använda ett analgetikum (med endast en verkningsmekanism) ofta inte uppnår tillräcklig postoperativ smärtlindring utan att många patienter dessutom får biverkningar av behandlingen.
• Om man kombinerar två eller flera smärtstillande läkemedel med olika verkningsmekanismer kan man till och med vid relativt låga doser via en additiv eller synergistisk effekt få en fullgod smärtlindring med ett minimum av biverkningar.²

Typer av smärtbehandling

• Paracetamol och/eller NSAID:
  • Används som basbehandling vid de flesta kirurgiska ingrepp
  • Ofta tillräckligt utan tillägg vid ingrepp med liten till måttlig smärta
  • Paracetamol intravenöst kan också vara ett alternativ till opioder, särskilt hos äldre⁶
  • Möjligen är COX-2-hämmare aktuellt vid ingrepp med betydande blödningsrisk som tonsillektomi, höftalloplastik, hysterektomi och så vidare, men denna typ av farmaka är kontraindicerat vid kardiovaskulär sjukdom
  • Det finns måttligt stöd för att 100 mg koffein (till exempel en kopp kaffe), kan förstärka effekten av 200 mg ibuprofen som postoperativ smärtlindring⁷
• Opioider:
  • Används först och främst vid kraftiga smärtor Kan dock även behövas vid måttligt kraftiga smärtor
• Epiduralblockad med lokalanestetika:
  • Är en mycket effektiv smärtbehandling som även blockerar den kirurgiska stressreaktionen, och rekommenderas därför som basbehandling vid bland annat större thorakal-, abdominal- och ortopedkirurgiska ingrepp^1-2
• Kombinationsbehandling:
  • Kombinationer av paracetamol/NSAID:er, opioider, epidural med lokalanestetikum och opioid har dokumenterats ge bättre postoperativ smärtbehandling än när dessa ges var och en för sig²
• Kontinuerlig perifer nervblockad:
  • Kan vara effektivt efter större ortopedkirurgiska ingrepp
• Multikombinationer?
  • Det finns hittills för lite dokumentation av effekten av multikombinationer med antihyperalgetiska läkemedel (till exempel ketamin), konventionella analgetika och annan tilläggsbehandling för att man ska kunna rekommendera det som rutinbehandling

Specifikt

Nya administreringsformer

• Det har utvecklats många nya preparat som antingen har depotverkan eller som utgör alternativ till peroral och intravenös administrering:
  • Lokalanestetika med långsam frisättning har visat sig intressant
  • Kontinuerlig infusion av lokalanestetika i såret har visats ha både en god smärtstillande och opioidreducerande effekt⁸

Opioidreducerande smärtbehandling

• Morfin och andra opioider har biverkningar (sedering, illamående, förstoppning, klåda) som kan förlänga tiden innan patienten uppnår en återställd funktionsnivå.
• Opioider bör därför endast användas om det inte finns några godtagbara alternativ.
• Multimodal behandling som kan reducera användningen av opioider tycks ge snabbare rehabilitering.⁹

Individuellt anpassad smärtbehandling

• Utöver individuella variationer finns det olika behov av smärtstillande läkemedel beroende på det kirurgiska ingreppet.¹⁰
• Behandlingen bör eftersträva tidig mobilisering och normalisering av organfunktioner samt återgång till normalt vätske- och matintag.
• Behandlingen bör bestå av en kombination av smärtstillande medel som är inriktade mot olika smärtmekanismer. Man bör eftersträva reducerad användning av opioider vilket ger färre morfinrelaterade biverkningar.

Multimodal postoperativ rehabilitering

• Effektiv postoperativ smärtbehandling måste kombineras med andra åtgärder för att förbättra den postoperativa rehabiliteringen.¹
• En lyckad och tidig rehabilitering omfattar både den pre-, per- och postoperativa tiden.
• Kirurgerna, anestesiläkarna, anestessjuksköterskorna och sjukvårdspersonalen måste samordna den preoperativa informationen och patientutbildningen. Detta inbegriper optimering av medicinska tillstånd, perioperativ reduktion av kirurgisk stress, god kirurgisk teknik, bästa möjliga postoperativa smärtbehandling samt tidig mobilisering och återgång till normalt vätske- och matintag.^1,11

Kroniska postoperativa smärtor

Definition

• Kroniska smärtor efter operation är smärtor som håller i sig i mer än sex månader efter det kirurgiska traumat.

Förekomst

• Kroniska postoperativa smärttillstånd är vanligare än man tidigare antog och förekommer efter både mindre och större kirurgiska ingrepp.^12-13
• Efter en bråckoperation ses kroniska smärtor som påverkar sociala aktiviteter hos cirka 10 % av patienterna.¹⁴
• Efter amputationer förekommer smärtor hos 30–70 %, men allvarliga kroniska smärtor förekommer hos 5–10 % i form av stumpsmärtor eller fantomsmärtor.¹⁵
• Bröstoperation med antingen lokal borttagning av tumör eller total mastektomi medför kroniska smärtor hos 30–50 %, varav 5–10 % får allvarliga smärtor.¹⁶
• Liknande förekomster finns för en rad andra ingrepp.^14,17

Klinisk bild

• I den akuta postoperativa fasen domineras den kliniska bilden av smärtorna som är lokaliserade till själva operationssåret och omgivande vävnad.
• Smärtorna kan utlösas från det opererade området, till exempel:
  • Respirationsrelaterade smärtor efter thorakotomi
  • Magsmärtor i samband med ökad gastrointestinal aktivitet efter bukoperation
  • Rörelsesmärtor efter ortopediska ingrepp
  • Beröringssmärtor efter hudtransplantation
• Efter hand fortsätter genombrottssmärtor efter att provokationen har upphört.
• Smärtan kan uppträda spontant och försvåra den kliniska bilden.
• I den kroniska fasen är den kliniska bilden mer varierad och beroende av smärttillståndets patogenes.

Patofysiologi

• Mest sannolikt föreligger en inflammatorisk och en neurogen orsak.¹⁷

Inflammation

• I den akuta fasen efter kirurgi ses en inflammatorisk reaktion med ökad känslighet för stimuli i det opererade området med sensibilisering av nervändar i den traumatiserade vävnaden.
• Sekundärt till den perifera sensibiliseringen inträder sannolikt en central sensibilisering i CNS med ökad respons på normala stimuli.
• Den centrala sensibiliseringen är vanligtvis övergående. När det kirurgiska traumat är över och vävnaden har läkt normaliseras sensibiliteten gradvis.

Nervskada

• Det kirurgiska ingreppet leder i regel till en större eller mindre grad av nervskada. Just nervskada är en väsentlig orsak till kroniska smärtor efter en operation.¹⁷
• I de skadade nervändarna uppstår en spontan elektrisk aktivitet som överhopar ryggmärgen och som i sin tur leder till central sensibiliserirng med ökad sensibilitet, sänkt smärttröskel och spridning av överkänsligheten till intilliggande normal vävnad.
• De neurogena skadorna kan i motsats till de inflammatoriska vara ihållande.
• Skador på sensoriska nervbanor i nervsystemet ger upphov till delvis eller fullständigt nedsatt sensibilitet för en eller flera känselkvaliteter. Sensibilitetsförlusten motsvarar det område som har förlorat sin normala nervförsörjning.
• På grund av nervsystemets plastiska organisering sprider sig den perifera och den spinala hypersensitiviteten till områden i hjärnstammen och i cortex cerebri.
• Resultatet kan vara en omorganisering av de områden i nervsystemet där analysen av smärtsamma stimuli normalt sker.
• En särskild och relativt sällsynt form av kroniska smärtor är neuropatiska smärtor. Viktiga drag vid neuropatiska smärtor är allodyni då smärta utlöses av normala stimuli, till exempel beröring. Ofta är detta förenat med hyperalgesi (extrem respons på smärtstimuli) samt trofiska och autonoma förändringar i det affekterade området.

Riskfaktorer för postoperativ smärta

• Utöver de intraoperativa nervskadorna är genetiska förhållanden, preoperativ och tidig postoperativ smärtintensitet, psykosociala förhållanden, ålder och kön faktorer som har betydelse för utvecklingen av kroniska smärtor.

Profylax

• Begränsa nervskadan vid kirurgi om det går, till exempel med hjälp av minimalt invasiv kirurgi.
• Det är för närvarande oklart om kroniska smärtor kan förebyggas genom att man reducerar den posttraumatiska smärtöverkänsligheten i nervsystemet.¹⁸

Behandling

• Sambandet mellan nervskada och kroniska postoperativa smärtor kan tyda på att medel som används för att behandla neuropatiska smärtor även kan vara värdefulla vid kroniska postoperativa smärtor.
• Aktuella preparatgrupper är:
  • Antidepressiva (TCA):
    • Används vid ihållande besvär
    • Medelhög evidens finns för positiv effekt av TCA vid postoperativa smärtor (duloxetin)¹⁹
  • Antikonvulsiva:
    • Används främst om smärtorna kommer anfallsvis eller om de utlöses av särskilda stimuli
  • Opioider:
    • Ska endast användas i undantagsfall på grund av relativt dålig effekt, missbruksrisk och smärtornas kroniska karaktär
• Preparatens smärtstillande verkan är inte stor, men i genomsnitt uppnås en smärtreduktion på 25–33 % med de enskilda preparaten. Bäst dokumenterad effekt har tricykliska antidepressiva.
• Det finns evidens för att musiklyssnande i samband med operation kan öka patienttillfredställelse och minska postoperativ smärta och oro, samt behovet av smärtstillande medel postoperativt.²⁰
• Det finns relativt få studier.²¹