Postoperativt illamående och kräkningar

Basfakta

Definition

• Det finns ingen allmänt accepterad definition av begreppet. Många definierar dock detta som minst en episod av illamående, kväljningar och/eller kräkningar inom de första 24 timmarna efter någon form av kirurgiskt ingrepp eller procedur.

Förekomst

• Postoperativt illamående och kräkningar är vid sidan av smärta ett av de vanligaste och mest besvärande problemen hos patienter efter kirurgiska ingrepp.
• Förekomsten varierar från 20 % till över 80 % under det första postoperativa dygnet beroende på bakomliggande riskfaktorer och vilka läkemedel patienten har fått.
• Även om symtomen avtar spontant och fullständigt med tiden så kan postoperativt illamående och kräkningar leda till dehydrering, elektrolytrubbningar, trötthet och betydande subjektivt obehag.

Fysiologi

• Illamående och kräkningar är i grunden fysiologiska reflexer som skyddar oss mot intag av giftig föda.^1-3
• Normalt är tillståndet en reaktion på att giftiga ämnen som tagits upp i blodbanan snabbt aktiverar känsliga receptorceller i hjärnstammen, den så kallade kemoreceptortriggerzonen, eller genom att receptorer i magtarmkanalen aktiveras och påverkar samma hjärnområde via nervus vagus.
• Kemotriggerzonen ligger utanför blod-hjärnbarriären och kan därför påverkas av kemiska substanser både i blodet och i cerebrospinalvätskan.
• I hjärnstammen finns det ett kräkcentrum i närheten av kemotriggerzonen i area postrema i botten av den fjärde ventrikeln.
• Utöver impulser från kemotriggerzonen tar kräkcentret i hjärnstammen även emot impulser från magtarmkanalen via nervus vagus, från storhjärnan och från balansorganet i innerörat via lillhjärnan.
• Det är i hjärnans kräkcentrrum som själva kräkreflexen utlöses när summan av impulserna är tillräckligt kraftig. Denna tröskel varierar stort mellan olika individer.
• Kräkreflexen är en komplex process som till slut leder till att magtarminnehållet kommer upp, och vanligtvis åtföljs kräkningen av autonoma symtom som svettning, ökad salivering och allmän obehagskänsla.

Orsaker och riskfaktorer

• Orsaker och riskfaktorer kan grovt indelas i faktorer som är kopplade till patienten själv, till det kirurgiska ingreppet och till anestesimetoden och läkemedelsbehandlingen.^1-3

Risk- och orsaksfaktorer vid postoperativt illamående och kräkningar

• För varje punkt som är markerad med * kan man ge ett poäng och skapa en enkel riskskala.
• Patientbetingade:
  • Kvinna*
  • Icke-rökare*
  • Individuell, genetisk*:
    • Åksjuka (mer än genomsnittet)
    • Postoperativt illamående och kräkningar vid tidigare ingrepp
  • Övrigt: Låg ålder, ångest, dehydrering, hypotension
• Kirurgiska ingrepp med ökad risk*:
  • Intraabdominal kirurgi (inklusive laparoskopi och öppen gynekologi)
  • Kirurgi i mellanörat
  • Strabismkirurgi
  • Tonsillektomi
  • Kirurgi i ansikte, käke eller hals (med undantag för tyreoideakirurgi)
  • Långvarig invasiv kirurgi
  • Ingrepp som använder ventrikelsond
• Anestesi/läkemedelshantering:
  • Inhalationsanestesi* (anestesigas)
  • Opioider*
  • Reversering av muskelrelaxantia med neostigmin
  • Hypoxi
  • Hypotension
  • Dehydrering

Opioider

• Användning av propofol vid underhåll av intravenös anestesi eller sedering reducerar förekomsten under den första postoperativa fasen.
• All användning av opioider, antingen på grund av eftersläpning från användning under anestesin eller som smärtbehandling efter ingreppet, ökar dock risken.
• Om man kan reducera opioidbehovet postoperativt genom att optimera användningen av icke-opioida analgetika eller genom att välja regionalanestesi i stället för generell anestesi minskar risken för illamående och kräkningar.

Läkemedelsprinciper

• Det finns många översiktsartiklar om det farmakologiska underlaget för läkemedelsbehandling.^2,4
• I kemoreceptortriggerzonen har det påvisats receptorer som när de stimuleras kan förstärka eller utlösa illamående eller kräkningar. De viktigaste är histamin-, dopamin-, serotonin-, acetylkolin- och opioidreceptorer.
• De flesta antiemetika är därför antagonister till en eller flera av dessa receptorerna.
• Illamåendestimuli från tarmen och blodbanan förmedlas bland annat via dopamin- och serotoninreceptorer. Läkemedel som blockerar dopamin- och serotoninreceptorerna i dessa banor har därför effekt vid postoperativt illamående (och illamående på grund av cytostatika).
• Impulser från innerörat (rörelseillamående) förmedlas via kolinerga receptorer och histamin1-receptorer. Antikolinerga medel och antihistaminer har effekt vid åksjuka, men föga effekt vid postoperativt illamående eller illamående på grund av cytostatika.
• I stort sett har de aktuella läkemedlen både profylaktisk och terapeutisk effekt, men skillnader i effektprofil över tid gör att de rankas lite olika beroende på om syftet är att behandla eller förebygga (tabell 1).
• Inga antiemetika har fullgod effekt på alla patienter – det bästa man kan hoppas på är effekt hos 20–50 % med ett läkemedel.⁵
• I detta ligger det även en viss placeboeffekt och spontana svängningar under förloppet. I en del fall går illamående och kräkningar snabbt över av sig självt.
• Vid bristfällig terapeutisk effekt kan det hjälpa att öka läkemedelsdosen något, men då med ökad risk för biverkningar.
• På grund av den mulitfaktoriella mekanismen och de många olika transmittorsystemen som är inblandade brukar man i dag vid dålig effekt av ett ensamt läkemedel vanligtvis kombinera olika läkemedel med olika verkningsmekanismer. Med detta kan behandlingseffekten öka betydligt.
• Genom en kombination av upp till tre eller fyra olika läkemedel kan man uppnå god symtomlindring hos en majoritet av patienterna.

Administrering

• Intravenös tillförsel är mest effektiv både som behandling och profylax.
• Profylax kan ges som tabletter eller mixtur.
• Vid manifesta symtom kan peroral behandling vara svår att få till.
• Stolpiller kan i vissa fall vara den enda möjligheten hos en patient som kräks och används då trots att det vid rektal administrering i allmänhet finns en stor osäkerhet angående absorptionshastighet och -mängd.

Metoklopramid

• Metoklopramid verkar i vanlig dosering först och främst som en dopaminantagonist.
• Standarddoseringen för vuxna är 10–20 mg intravenöst, som kan upprepas upp till tre gånger dagligen.
• Samma dos kan även ges peroralt (tablett eller mixtur), intramuskulärt eller rektalt.
• Effektens varaktighet från en dos är maximalt sex till tio timmar, ofta kortare.
• Om medlet ska användas som profylax bör man ge 20 mg vid avslutningen av kirurgin och inte förvänta sig någon längre effekt än de första tre till sex timmarna.
• Biverkningar omfattar extrapyramidala rörelser, akut dystoni, oro och dysfori. Barn är särskilt utsatta för dessa biverkningar. För att minimera risken för biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning och skall enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inte användas vid kroniska tillstånd, kirurgi eller röntgenundersökning.⁶

Neuroleptika

• Neuroleptika verkar som dopaminantagonister. Några av dem har även en hämmande effekt på histaminreceptorer och kolinerga receptorer.
• Problemet med en del neuroleptika är kopplat till samtidig sedering, vilket inte är så önskvärt i den tidiga postoperativa fasen.
• Haloperidol och droperidol:
  • Är lågdosneuroleptika som ger lätt sedering
  • Haloperidol i en dos på 1,25–2,5 mg eller droperidol i en dos på 0,67–1,25 mg intravenöst har visats ha god effekt hos vuxna
  • Biverkningar är sällsynta – extrapyramidala rörelser kan ses, men den sedativa effekten kan nästan inte mätas vid de aktuella doserna. Orolig nattsömn efter engångsdos har rapporterats och även mycket sällsynta arytmier

Serotoninantagonister

• Antagonister mot serotoninreceptor typ 3 (5-HT3-antagonister) är effektiva vid både postoperativt och cytostatikainducerat illamående och kräkningar, men har liten effekt mot åksjuka.
• Bortsett från enstaka fall av lätt huvudvärk eller magknip har de få biverkningar.
• De är effektiva både som profylax och behandling.
• Effekten av en dos varar i upp till ett dygn.
• Ondansetron (4 mg intravenöst eller peroralt vid profylax och 1–2 mg intravenöst vid behandling) har använts och undersökts mest.
• Användning av granisetron och tropisetron har också beskrivits och är ganska likvärdiga i de flesta avseenden.
• De olika medlen i gruppen skiljer sig något från varandra när det gäller farmakokinetik, men effekten är likvärdig.

Kortikosteroider

• Engångsdoser med rena glukokortikosteroider har en god och relativt långvarig effekt vid postoperativt illamående och kräkningar, och det finns nästan inga biverkningar beskrivna.
• Verkningsmekanismen är okänd.
• Det kan ta ett par timmar innan effekten kommer. Effekten är maximal efter ett dygn och kan vara flera dygn.
• Steroider lämpar sig därför bäst som preoperativ profylax.
• Mest använt och dokumenterat är dexametason, 4 mg intravenöst till vuxna, men även betametason och metylprednisolon i ekvipotenta doser kan vara goda val.

Antihistaminer

• Antihistaminer har bäst effekt vid åksjuka och liten effekt vid postoperativt illamående.
• För att antihistaminer ska ha antiemetisk effekt ser det ut som att de måste kunna tränga igenom blod-hjärnbarriären.
• Detta innebär att det är de traditionella antihistaminerna med sederande effekt som används för denna indikation: prometazin, hydroxizin och cyklizin.
• Antihistaminer har biverkningar som muntorrhet och sedering, som är oönskade effekter under den postoperativa fasen.

Antikolinergika

• Antikolinerga medel har bäst effekt vid åksjuka och liten effekt vid postoperativt illamående.
• Som för antihistaminer gäller det att det är de sedativt centralverkande medlen som har antiemetisk effekt.
• Skopolamin har använts mest, antingen som plåster eller injektion.

Profylaktisk och terapeutisk användning

• Man bör välja den form av anestesi och smärtbehandling som ger minst risk för illamående och kräkningar.⁷
• Profylax (se riskskala):
  • Profylax rekommenderas när tre eller fler viktiga riskfaktorer för postoperativt illamående och kräkningar föreligger (ram 1)
  • Risken för illamående är då mer än 40 % högre jämfört med om man inte ger profylax
  • Vid tre till fyra riskfaktorer kan man använda antingen dexametason eller serotoninantagonist, vid fyra till fem riskfaktorer eller fler bör man kombinera två eller tre läkemedel från olika läkemedelsgrupper
  • Profylax har bäst effekt när den ges vid ingreppets slut, med undantag för kortikosteroider som bör ges vid anestesins inledning eller tidigare
• Vid symtomgivande illamående eller kräkningar postoperativt:
  • Uteslut först hypoxi, hypotension, vätskebrist, ventrikelsond och/eller ångest som möjliga orsaksfaktorer
  • När dessa har korrigerats är det vanligt att starta behandling med metoklopramid och eventuellt efedrin
  • Om detta inte hjälper bör man gå vidare med antingen neuroleptika eller serotoninantagonist, eventuellt båda
  • Principiellt bör man ge andra medel än dem patienten har fått som profylax för att få en optimal multimodal effekt på olika receptorer

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Illamående och kräkningar efter operation