Preoperativ bedömning före anestesi

Basfakta

Definition

• Överordnat mål för den preoperativa bedömningen är att reducera risken för peroperativ morbiditet.^1-2
• Kardiovaskulära komplikationer är den vanligaste orsaken till peroperativ morbiditet och mortalitet.³

Indikationer

• Före mindre ingrepp och kortvariga anestesier av friska, yngre och fysiskt aktiva patienter behövs det normalt inte göras någon preoperativ undersökning utöver en grundlig anamnes.
• Före större ingrepp, och när anestetika ska ges till små barn och äldre patienter, bör det dessutom övervägas att göra en klinisk undersökning, särskilt av hjärta och lungor.
• Övriga preoperativa undersökningar utvärderas med utgångspunkt i anamnesen och det planerade ingreppet.

Uppgifter

• Identifiera individuella riskfaktorer och utreda dem vidare, vid behov.^4-5
• Optimera patientens fysiska tillstånd, till exempel genom att komplettera eller seponera läkemedel.
• Optimera patientens psykiska tillstånd och skapa förtroende.
• Göra en samlad bedömning av risker och fördelar.
• Informera om procedurer, risker och alternativ.
• Informera om specifika förberedande åtgärder, till exempel fasta, rökstopp.
• Bestämma anestesiform.
• Förbereda anestesiteamet, säkerställa att den nödvändiga utrustningen finns på plats.
• Planera den initiala postoperativa hanteringen och se till att nödvändig utrustning finns på plats.

Konsultationen

• Bör helst göras av den ansvariga anestesiläkaren.
• Kan vid elektiva ingrepp i många fall ske polikliniskt en kort tid före inläggningen.
• Ska gå igenom patientens medicinska tillstånd.
• Ska bygga upp förtroendet.
• Är ett tillfälle att informera patienten och fatta beslut i samråd med patienten.

Undersökningen

• Riskbedömningen baseras på:
  • Anamnes
  • Klinisk undersökning
  • Kompletterande undersökningar
• Omfattningen av utredningen måste bedömas i det enskilda fallet och baseras på tillståndet och typen av ingrepp.

Riskklassificering

• ASA-systemet (American Society of Anesthesiologists).
• ASA I – en frisk patient.
• ASA II – en patient med lindrig systemsjukdom utan större funktionell begränsning.
• ASA III – en patient med allvarlig systemsjukdom och tydlig funktionell inskränkning.
• ASA IV – en patient med allvarlig systemsjukdom, som är konstant livshotande.
• ASA V – en moribund patient, som inte anses överleva 24 timmar med eller utan kirurgi.

Anamnes

• Bedöm tidigare och aktuell anamnes.
• Ha tillgång till patientens journal, särskilt information om tidigare anestesier, intubationsproblem och allergi samt hjärt-lungsjukdom.
• Lägg särskild vikt vid bedömningen av tidigare anestesijournaler.
• Se till att få upplysningar från de anhöriga om patienten inte är orienterad.
• Tidigare komplikationer till anestesi?
  • Fråga också om andra familjemedlemmar har upplevt större komplikationer, se malign hypertermi

Risktillstånd

• Undvik elektiv kirurgi hos patienter:
  • Som har haft hjärtinfarkt de senaste tre månaderna
  • Med diastoliskt blodtryck över 110 mm Hg
  • Som är gravida, särskilt i första trimestern
  • Med en reversibel komponent, som kan behandlas preoperativt
• Kardiopulmonell riskbedömning:
  • Hjärt- och lungtillståndet är viktigast
• Tidigare problem under anestesi (allergichock, intubationsproblem).
• Användning av kombinationspiller (östrogen/gestagen).
• Användning av antikoagulantia.
• Hjärtsvikt?
  • En av de starkaste riskfaktorerna
• Koronarsjukdom?
  • Inte lika kritisk riskfaktor som hjärtsvikt, men klarlägg om det föreligger nylig infarkt, instabil eller allvarlig angina pectoris
• Astma?
• Allergi?
• Läkemedel?
  • Säger ofta något om tidigare/nuvarande sjukdom
• Blödningsrubbningar?
  • Stora menstruations- eller näsblödningar, blödning vid tandextraktion, förlossning och operationer?

Fysisk undersökning

• Auskultera hjärta och lungor.
• Mät blodtrycket.
• Bedöm de anatomiska förhållandena med tanke på intubation eller regional blockad.
• Undersök lumbalryggen, om det är aktuellt att ge spinal- eller epiduralanestesi.

Kompletterande undersökningar

• Efter indikation baserat på anamnes och klinisk undersökning.
• Behovet av kompletterande undersökningar är sannolikt överskattat:⁶
  • Det bästa testet är att ta en bra anamnes, göra en klinisk undersökning och bedöma redan utförda tester
  • Studier visar lika goda resultat från sjukhus, där rutinmässiga preoperativa laboratorieprover inte tas som från sjukhus där prover tas^7-8
• Röntgen av hjärta-lungor?⁹
  • Endast på klar indikation
  • Undersökningen är ofta onödig, om det inte finns några kliniska fynd
• EKG?¹⁰
  • Endast på klar indikation
  • Prevalensen av onormalt EKG bland friska patienter, som ska genomgå elektiv kirurgi har befunnits vara 14–53 %
  • EKG-screening av asymtomatiska patienter är kontroversiell, men bör omfatta patienter över fyrtio år
  • Syftet är att hitta högriskpatienter med tidigare hjärtinfarkt eller arytmi
  • Det letas efter:
    • Vänsterkammarhypertrofi?
    • Vänstersidigt grenblock?
    • ST-T-abnormiteter?
    • Rytmstörning?
• Klinisk kemi?¹¹
  • Endast på tydlig indikation – hjärt-, lung-, endokronologisk, njur- och/eller leverpåverkan?
  • Hb?
    • Är först och främst värdefullt som stöd för reducerad kardiovaskulär eller pulmonell kapacitet eller vid misstanke om blödning
  • Elektrolyter?
    • Kalium – med avseende på risken för rytmstörningar, särskilt hos digitaliserade patienter:
      • Men det finns inte några studier, som dokumenterar sambandet mellan hypokalemi och perioperativ morbiditet eller mortalitet
    • Vid njursjukdom, diabetes mellitus och diuretikaanvändning, bör elektrolyter kontrolleras
  • Kreatinin?
    • Diabetes mellitus, hypertoni och/eller hög ålder kan kräva kreatininkontroll
  • Leverstatus?
    • INR för att bedöma leverns produktionskapacitet
  • Koagulation och hemostas?
    • Står patienten på någon form av antikoagulantia?
    • Anamnes och kliniska fynd är väl så viktiga
    • Se under peroperativ trombosprofylax
  • Glukos?
    • Är i regel inte indicerat

Återupplivningsberedskap

• MÅSTE finnas på plats före användning av lokala och allmänna anestesimedel.
• Utrustning för övertrycksventilation med syrgas och läkemedel för användning vid respirationsdepression, kramper, hypotoni, toxiska eller allergiska reaktioner (naloxon, flumazenil, diazepam, atropin, efedrin, adrenalin, hydrokortison, antihistamin, H2-antagonist, teofyllin och Ringer-acetat för infusion) måste finnas omedelbart tillgängligt.
• Tiopental och suxameton bör finnas tillgängligt, om anestesikunnig personal kan tillkallas.
• MÅSTE vara förberett för A-HLR.

Särskilda förhållningsregler

Graviditet

• Elektiva ingrepp bör i princip undvikas hos gravida.
• Under den första trimestern finns risk för läkemedelsinducerad fosterskada.
• Men, sådana effekter är inte säkert dokumenterade för något av dagens anestesimedel.
• Det är vanligt att vänta med ingrepp som, utan risk för permanent skada, kan skjutas upp till andra eller tredje trimestern.
• Lokal- eller regionalanestesi är i regel att föredra framför allmän anestesi.

Yrkesmässig exponering

• Det är omtvistat om kronisk, yrkesbetingad, exponering för spårkoncentrationer av narkosgaser har skadliga effekter.
• Men det är visat att lustgasexponering i högre koncentrationer än vad som tillåts på operationsavdelningar i Sverige kan minska kvinnors fertilitet.
• Missbruk av lustgas kan ge nervskador.
• Förutsatt att föreskrifterna för kontroll av narkosutrustning och maximal koncentration av narkosgaser i luften på operationsavdelningar efterlevs och att personalen är försiktig i hanteringen av narkosgaser, kan kvinnor i fertil ålder arbeta på operationsavdelningar utan rädsla för att få skador.

Användning av östrogen och gestagen

P-piller (kombinationspiller)

• Risken för postoperativa venösa tromboser är förhöjd hos patienter, som använder p-piller preoperativt.
• Risken ökar också vid ortopedisk kirurgi på underextremiteterna, långa ingrepp och sen postoperativ mobilisering.
• Därför har det förekommit att det rekommenderats seponering av p-piller fyra till sex veckor före ett planerat kirurgiskt ingrepp.
• Men det finns inga kontrollerade studier, som belyser i vilken omfattning seponering av p-piller före kirurgi leder till oönskade graviditeter eller som visar att sådan seponering har avsedd effekt.
• Seponering bör bedömas individuellt i samråd med kvinnan.
• Om seponering inte vidtas, rekommenderas trombosprofylax med subkutant lågmolekylärt heparin eller dextran.

Minipiller – gestagener

• Behöver inte seponeras före kirurgiska ingrepp.

Postmenopausal substitutionsbehandling med östrogener

• En lätt ökning av risken för tromboembolism under det första behandlingsåret har dokumenterats.
• Risken vid kirurgiska ingrepp och effekten av att seponera behandlingen är inte klarlagd.
• Idag rekommenderas i regel trombosprofylax utan seponering av substitutionsbehandling vid kirurgi.

Blödningstendens och antikoagulationsbehandling

• Blödningstendens till följd av sjukdom eller läkemedelsbehandling kan ge större blödningar i samband med anestesi och operativa ingrepp.
• Det är viktigt att undersöka om patienten har blödningstendenser före anestesi och kirurgi (stora menstruations- eller näsblödningar, blödning vid tandextraktion, förlossning och operationer).
• Vid positiv anamnes bör utredning övervägas.

Vid spinal- och epiduralanestesi

• Vid spinal- och epiduralanestesi till patienter med klinisk blödningstendens finns det risk för utveckling av intraspinala hematom, som kan leda till irreversibla neurologiska skador.
• Värdera behovet av antikoagulation, fibrinolytisk behandling, trombocythämmare, trombocytopeni. Observera uremi och leversvikt.
• Sådan anestesi ska vanligtvis inte ges till patienter med klinisk blödningstendens: INR > 2,8 eller uttalad trombocytopeni (< 50 x 10⁹/l).
• Det finns ingen dokumenterad ökad risk för intraspinala hematom i samband med spinal- eller epiduralanestesi hos patienter som behandlas med NSAID.

Trombosprofylax vid spinal- och epiduralanestesi

• Spinal- och epiduralanestesi kan ges till patienter, som får trombosprofylax med lågmolekylärt heparin, efter följande hänsynstaganden:
  • Det bör dröja tio timmar från den sista heparininjektionen till spinal-/epiduralpunktion och till borttagande av epiduralkateter
  • Vid samtidig användning av acetylsalicylsyra (senaste veckan), NSAID (senaste 24 timmarna) och dextran ökar blödningsrisken vid trombosprofylax med lågmolekylärt heparin
  • Ryggbedövning bör då endast användas efter särskilt övervägande
• Kontraindikation:
  • Vid terapeutiska doser heparin eller lågmolekylärt heparin för trombolytisk behandling av djup ventrombos och lungemboli är spinal- och epiduralbedövning i princip kontraindicerad
• Epiduralkateter ska normalt tas bort minst en timme före behandling med heparin och två timmar före fibrinolysbehandling.

Hjärt-kärlsjukdom

Risk

• Patienter med allvarlig hjärtsvikt, hjärtarytmier, njursvikt eller hyperkalemi har ökad perioperativ morbiditet och mortalitet.³
• Under de första 30 dagarna efter akut hjärtinfarkt är den perioperativa risken mycket hög, särskilt för patienter som har symtom på koronar ischemi.
• Den perioperativa risken den första tiden efter en infarkt bedöms bäst utifrån symtom och specifika hjärtundersökningar.
• Det finns tydliga indikationer på att preoperativ optimering och noggrann per- och postoperativ uppföljning sänker den perioperativa kardiovaskulära risken för hjärtpatienter.

Riskbegränsande åtgärder

• Hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom är det viktigt att både se till att myokardiets syrebehov inte ökar och att undvika att myokardiets syretillförsel minskar.
• Undvik postoperativ hypotermi.
• Betareceptorantagonister och nitropreparat behöver inte seponeras före kirurgiska ingrepp hos dessa patienter och behandlingen bör i regel fortsättas i den per- och postoperativa fasen.
• Den nedre gränsen för det per- och postoperativa hemoglobinvärdet sätts i regel något högre för patienter med ischemisk hjärtsjukdom än för hjärtfriska patienter.
• Betablockerare?
  • Det kan också vara bra att börja med betareceptorantagonister omedelbart före en operation³
  • Det gäller särskilt patienter, som ska genomgå större ingrepp och som löper hög risk för komplikationer, till exempel patienter med hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, diabetes mellitus eller njursvikt ¹²
• Statiner?
  • Perioperativ statinbehandling rekommenderas för patienter, som ska genomgå vaskulär kirurgi³ och ¹³
  • De har så kallad pleotropisk effekt – minskar vaskulär inflammation, förbättrar endotelialfunktion och stabiliserar aterosklerotiska plack

Hypertension

• Patienter med hypertension, där det diastoliska blodtrycket ligger över 110-115 mm Hg, bör utredas och behandlas med läkemedel före elektiv kirurgi.
• En pågående antihypertensiv behandling ska normalt inte seponeras före anestesi och kirurgi.

Fasta

• I allmänhet gäller att patienter, som ska genomgå planerade ingrepp, inte ska äta, dricka eller röka efter kl. 24.00 dagen före operationen.
• På senare tid har det ruckats något på detta:
  • Vuxna, smärtfria patienter med normal mag-tarmfunktion, som ska genomgå planerade ingrepp, kan dricka måttliga mängder klar vätska (ett glas vatten, saft eller te) fram till två timmar före anestesi¹⁴
  • För barn med samma förutsättningar gäller att de kan dricka klar vätska upp till 10 mg/kg kroppsvikt fram till två timmar före anestesi
• Patienter, som har mag-tarmrubbningar, smärtor eller har varit utsatta för skador, får inte dricka eller äta om det är aktuellt med anestesi.
• Spädbarn, som ammas och som inte har några mag-tarmrubbningar, kan dricka bröstmjölk fritt fram till fyra timmar före anestesi.
• Peroral premedicinering med en liten klunk vatten en timme före anestesi ökar inte risken för aspiration i samband med anestesin.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Undersökning före operation
• Narkos
• Premedicinering

Frågeformulär

• Frågeformulär för patienter som ska få anestetika