Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Kirurgi

Sårinfektion


Uppdaterad den: 2022-01-20
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Definition

  • Bakteriell infektion av sår.
  • Typiska symtom är de klassiska tecknen på inflammation: 
    • rodnad (rubor)
    • smärta (dolor)
    • lokal värmeökning (calor)
    • svullnad (tumor) samt sekretion 
  • Symtomen beror inte alltid på infektion utan kan vara en del i normal sårläkning.
  • Den kliniska utmaningen är att avgöra om symtom och bakteriologiska fynd beror på infektion i såret, och om antibiotikabehandling är till nytta.1

Förekomst

  • Sårinfektion är en vanlig frågeställning i primärvård

Etiologi och patogenes

  • Stafylokocker och streptokocker är de vanligaste patogena organismerna vid ytliga infektioner som uppstår utanför sjukhus.
  • Mer ovanliga organismer kan finnas vid bettsår (Pasteurella Multocida) och diabetesfotsår
  • Vid kirurgiska sårinfektioner varierar fynden av patogena organismer med ingreppets anatomiska lokalisation.
  • Antibiotikaresistenta organismer, exempelvis MRSA. Infektioner med MRSA är ett stort problem inom vården och den största spridningen sker ute i samhället. Resor till andra länder med hög förekomst av MRSA innebär ökad risk.

Predisponerande faktorer

  • Förorening i såret.
  • Immunosuppression.
  • Tillstånd med nedsatt vävnadsgenomblödning
  • Diabetes.
  • Rökning och riskbruk av alkohol.2 

ICD-10

  • L08 Andra lokala infektioner i hud och underhud
    • L08.8 Andra specificerade lokala infektioner i hud och underhud
    • L08.9 Lokal infektion i hud och underhud, ospecificerad
  • T81 Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
    • T81.4 Infektion efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes

ICD-10 Primärvård

  • L08-P Annan lokal infektion i hud och underhud

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Typisk anamnes och kliniska fynd enligt nedan.

Differentialdiagnoser

Icke infektiösa processer

  • Sårläkningsprocessen:
    • Fibrin, bildas som en kladdig gulvit beläggning bestående av bakterier, protein och leukocyter kan misstas för infektion.
    • Fibrin bildas vid normal sårläkning men kan ackumuleras i svårläkta sår och kan tillsammans med nekroser utgöra grogrund för bakterier och försämra sårläkning genom att syretillförseln minskar.3
    • Rodnad runt såret, utan svullnad eller andra infektionstecken, är i regel inte ett tecken på infektion
  • Biofilm:
    • Alla svårläkta sår är koloniserade med bakterier och ofta även svamp och fynd av bakterier behöver inte innebära att infektionen kräver behandling utöver lokalbehandling.4
    • Biofilm bildas av mikrober (bakterier och svamp) och förekommer i de flesta svårläkta sår5
    • Biofilm kapslar in bakterier och kan bidra till försämrad sårläkning bland annat genom att nedbrytande enzymer, matrix metalloproteaser ("MMP") ökar5
    • Debridering av såret för att avlägsna död vävnad kan minska förekomsten av biofilm, liksom användning av lokala antiseptiska metoder6
  • Pyoderma gangraenosum
  • Andra orsaker till fördröjd sårläkning, se Sår som inte läker.

Spridd infektion i vävnad

  • Hudinfektioner se Bakteriella hudinfektioner.
    • Erysipelas, rosfeber:
      • Hudinfektion med Streptokocker
      • Kan utgå från ett bensår och då kan även Stafylokocker förekomma
      • Ofta syns ingen tydlig inkörsport till infektionen
      • Ger typiskt en tydligt avgränsad rodnad
  • Nekrotiserande mjukdelsinfektion:
    • Ovanlig men akut djup infektion med snabb spridning.
    • Ger ofta stark smärta "pain out of proportion"
  • Osteomyelit:
    • Spridning av infektion till skelettet 
    • Kan vara en förödande komplikation till en sårinfektion

Anamnes

  • Predisponerande faktorer? Tidigare sjukdomar? Diabetes?
  • Sjukdomskänsla? Feber?

Kliniska fynd

  • Tecken till sårinfektion:
    • rodnad (rubor), ökande runt såret
    • smärta (dolor), ökad och eller förändrad 
    • lokal värmeökning (calor)
    • svullnad (tumor) samt ökad och/eller illaluktande sekretion
  • Hos immunsupprimerade är tecken till sårinfektion minskade.
  • Djupa infektioner kan ge feber och stegrade inflammationsparametrar i blodprov (CRP).
  • Bakterier i sårodling:
    • Det växer ofta bakterier i sårodling (men det är inte alltid bakterierna orsakar infektion)
    • Ett felaktigt taget eller hanterat prov kan ge negativ odling trots infektion
    • Vid djupa infektioner är det inte alltid man påvisar patogenen i sårodling
Vid infekterat diabetesfotsår är det viktigt att se efter tecken till djup infektion, osteomyelit.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Sårodling

  • Nästan alla svårläkta sår är kontaminerade eller koloniserade av bakterier.
  • Positivt odlingsfynd behöver inte innebära att antibiotika gör nytta.
  • Odling bör i regel endast tas när antibiotikabehandling övervägs, vid:
    • Uppenbara infektionstecken 
    • Från sår som inte läker trots optimal lokalbehandling 
    • Utebliven förbättring efter 10–14 dagar4
    • Sår som försämras eller ökar i storlek 
    • Vid allmänpåverkan, ökad smärta eller feber
  • Undantag när sårodling bör tas frikostigt är vid misstänkt infektion:
    • Efter djurbett
    • Vid utlandsvistelse
    • I postoperativa sår
  • Provtagning:
    • Sårodling tas med odlingspinne
    • Såret skall först göras rent. Vid behov mekanisk debridering så att nekroser och pus avlägsnas, därefter tvättning med koksalt eller vanligt vatten
    • Odlingen bör tas alldeles innanför sårkanten eller djupt i sårets botten. Vissa mikrobiologer rekommenderar att man stryker i Z-liknande rörelser över sårytan se Vårdhandboken

När remittera?

  • Vid utebliven effekt trots behandling.
  • Vid misstanke om allvarligare infektion som sepsis, nekrotiserande mjukdelsinfektion, osteomyelit.
  • Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion bör man omedelbart ta kontakt med akutsjukhus. Vid resväg över en timme bör man överväga att påbörja antibiotikabehandling på vårdcentralen (efter blododling).4
  • Vid fotsår hos diabetiker (kontakt med specialistenhet för diabetisk sårvård).

Behandling

  • Det är viktigt att optimera förutsättningarna för sårläkning genom att bedöma och behandla eventuella bakomliggande tillstånd.4 
  • Biofilm bildas i de flesta sår med tiden.5
    • Det är omdiskuterat hur biofilm skall definieras och om det är synligt för ögat7
    • Biofilm innehåller både bakterier och svamp, framförallt hos diabetiker5
    • Antibiotikabehandling skulle kunna öka förekomsten av svamp 8
    • Det finns en konsensus kring att följande tecken kan tyda på förekomst av biofilm:57
      • Dålig eller utebliven effekt av antibiotika och antimikrobiella medel
      • Fördröjd sårläkning
      • Återkommande infektioner
      • Vätskning
      • Långvarig låggradig inflammation och erytem
  • Lokalbehandling i form av debridering, omläggning och eventuellt lokala antiseptika är alltid en viktig del i behandling. 
    • Ättiksyralösning (Ättiksyra APL 5mg/ml) används främst mot Pseudomonas Aeruginosa som ger gröngul riklig och illaluktande sekretion. Indränkt kompress appliceras i 10 minuter, ingen sköljning efteråt. 
    • Kaliumpermanganatlösning (Kaliumpermanganat APL 0,1%) kan användas på vätskande sår och penslas 1–2 gånger per dag eller appliceras på indränkt kompress i 10 minuter. Skall ej användas i ansikte. Observera risk för fläckar och missfärgning. 
    • Apotekets APL produkter finns på AIDA
  • Vid infektionstecken kan det vara indicerat med systemisk antibiotikabehandling.

Nationella rekommendationer

Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård (Läkemedelsverket; 2018)

Lokalbehandling

  • Lokal sårinfektion behandlas i första hand med tätare omläggningar och kompression av eventuella ödem.
  • Val av förband sker utifrån sårets status (sekretion, nekros, fibrin, granulation, ödem) 
  • Nekrotisk vävnad avlägsnas, företrädesvis genom mekanisk debridering med sax, pincett, kyrett eller skalpell.
  • Antiseptiska lösningar övervägs vid lokal infektion:
    • Kaliumpermanganatlösning 0,1 %, ättikssyrelösning 0,5 %, polyhexametylenbiguanid, jod, silver och medicinsk honung 

Systemiska antibiotika

  • Tillsammans med lokalbehandling.
  • Är indicerade vid:
    • Erysipelas
    • Odlingsfynd av streptokocker grupp A, C eller G
    • Allmänpåverkan
    • Feber
    • Tecken till disseminerad infektion

Vakuumassisterad sårbehandling

  • Vakuumasisterad sårbehandling, NPWT (Negative Pressure Wound Therapy, undertrycksbehandling) dränerar såret på överflödig vätska och främjar sårläkning.
  • Ska initieras av kliniker med erfarenhet av behandlingen. 
  • Det finns vetenskapligt stöd för användning främst postoperativt vid öppna bukoperationer och vid förhöjd risk för sårinfektioner. 

Se: Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård (Läkemedelsverket; 2018)

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama 2019)

Handläggning

  • Abscesser och inflammerade aterom behandlas med incision och dränage

Antibiotikabehandling vid sårinfektion

  • Vuxna:
  • Barn:
    • Förstahandsalternativ flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller cefadroxilmixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar
    • Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar
  • Antibiotikabehandling väljs annars utifrån odlingssvar och sårets etiologi.

Behandling i särskilda fall 

  • Vid bettinfektion, diabetesfotsår, erysipelas, svårläkta ben-, fot- och trycksår, se aktuella behandlingsrekommendationer

Se: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (2021) – Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama

Egenbehandling

  • Mindre sår, som skrubbsår, tvättas med tvål och vatten och skyddas med kompress eller plåster vid behov.  I övrigt rengöring och omläggning beroende på sårtyp.
  • Livsstilsfaktorer som rökning, alkoholbruk och nutrition kan påverka sårläkning och risk för sårinfektioner 
Annons
Annons

Postoperativa infektioner

  • Alla kliniker bör registrera och följa upp postoperativa infektioner med återkoppling till opererande enhet för att kunna arbeta för att minska förekomsten. Det är rekommenderat att rapportera postoperativa infektioner som en avvikelse.9

Prevention

  • I samband med kirurgi riskerar man att kontaminera såret med bakterier genom:
    • Endogen smitta, främst från patientens hud, till exempel hudflora vid proteskirurgi och tarmbakterier vid tarmkirurgi 
    • Exogen smitta, via personal, lokal och utrustning (kontakt-, dropp- och luftburen smitta)
  • För att förebygga postoperativa infektioner är det viktigt att följa vårdhygieniska riktlinjer se Vårdhandboken.
  • Antibiotikaprofylax kan vara indicerat beroende på typ av kirurgi utifrån risk för kontamination.1011
  • Mer utförliga riktlinjer för att förebygga och behandla postoperativa infektioner finns från brittiska NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).10
  • Det finns starkt vetenskapligt stöd för att ge antibiotikaprofylax vid:11
    • Mag-tarmkirurgi
    • Hjärta-kärlkirurgi
    • Bröstcanceroperationer
    • Hysterektomi
    • Slutna frakturer och ledproteser
    • Prostataingrepp
    • Komplicerade tumöroperationer i Öron-Näsa-Hals-området
  • Att undvika malnutrition, övervikt, rökning och alkoholbruk hos patienten för att minskar risk för postoperativa infektioner.9

Behandling

  • Behandling av postoperativa infektioner beror av infektionens art och bör ske i samråd med opererande specialitet.6
Rodnad, svullnad, värmeökning och pus vid en postoperativ infektion

Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA)

Läs mer om: MRSA och multiresistenta bakterier 

  • Sårinfektioner med MRSA blir allt vanligare.
  • MRSA ger hud och mjukdelsinfektioner liknande känsliga Stafylococcus Aureus.
  • Isolering av MRSA från ett sår behöver inte betyda behandling om det inte finns några kliniska tecken på infektion.
  • Bärarskap eller infektion med MRSA är anmälningspliktigt och patienten skall få förhållningsorder enligt smittskyddsblad, se Smittskyddsläkarföreningen.
  • Patienten skall smittspåras och följas upp av läkare med kunskap om MRSA, i regel infektionsläkare.
  • Behandling av infektion sker enligt resistensmönster och företrädesvis i samråd med infektionsspecialist. 

Patientinformation

Källor

Annons
Annons

Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons