Sekundärläkning av sår

Basfakta

Definition

• Primärläkning innebär att såret sluts med till exempel suturer, lim eller agraffer.
• Vid sekundärläkning sluts inte såret, utan det läker genom att det bildas granulationsvävnad i botten som täcks med inväxt av hudceller från sårkanterna (epitelisering).¹

Diagnostisk tankegång

• Sekundärläkning är en teknik som används vid:
  • Kirurgiska sår som rupturerat eller öppnats för dränage på grund av blödning eller infektion 
  • Djur- och människobett 
  • Bensår och trycksår
  • Mindre sårdefekter som inte behöver slutas
  • Kontaminerade sår, sår som inte kunnat rengöras tillfredställande 
  • Nedsatt sårläkningsförmåga 
  • Vid infektioner när man inte säkert kan avgöra om det finns fistlar i sårbottnen som inte kan slutas utan risk
• Att lämna såret öppet kan minska risken för infektion, se sårinfektion.
• Sår som uppstått under operationsbetingelser betraktas i regel som rent och sluts för primärläkning.
• Traumatiska sår anses generellt sett som kontaminerade efter 6–8 timmar.
• Efter individuell bedömning kan såret slutas efter längre tid, upp till 24 timmar, framförallt vid skador i ansikte²
• Vid kontaminerade sår, nedsatt läkningsförmåga (vid till exempel diabetes) eller större sårdefekter, kan såret lämnas öppet för sekundärläkning och lokalbehandling med eventuell revision.
  • I vissa fall kan såret slutas med fördröjd primärsutur (efter några dagar) eller sekundärsutur i ett senare skede. Se traumatiska och kirurgiska sår.
• En nackdel med sekundärläkning är att den kan ta lång tid. Normalt sker en inväxt med hudceller från sårkanten på 0,5–1,0 mm per dag, hos patienter med bakomliggande sjukdomar tar det längre tid.
• Sekundärläkning kan ge större ärrbildning då granulationsvävnaden drar ihop sig och skrumpnar. Ärrkontraktion kan leda till mekaniska begränsningar och kosmetiskt generande ärr.

Behandling

Behandlingsmål

• Läkning utan komplikationer och med minsta möjliga ärrvävnad.

Allmänt om behandlingen

• En rad olika sårpreparat används. Grundregeln är fuktighetsbevarande sårläkning.³
• Det finns en rad moderna sårprodukter, av vilka några påverkar sårläkningsprocessen aktivt.
• Sårets utseende, lokalisation och symtom avgör val av lokalbehandling och förband, se Vårdhandboken.
• Man bör sträva efter att lägga om såret med glesa intervall för att inte störa sårläkningen med undantag för så som behöver kontrolleras oftare till exempel vid diabetes.

Lokalbehandling av såret^4-5

• Rengöring:
  • I regel kan kroppstempererat kranvatten med dusch användas för rengöring förutom vid krav på steril rutin (som vid sår i kontakt med ben, led eller sena) då används steril koksaltlösning
  • Vid misstanke om kraftig biobörda i såret används antiseptiska medel som polyhexanid (PHMB).
• Debridering (upprensning):
  • Att avlägsna död vävnad nekros och fibrin är en viktig del av behandlingen för att:
  • Förbättra sårläkning
  • Minska tillväxt av bakterier, bildande av biofilm och risk för infektion
  • Kunna bedöma sårets omfattning
  • Debridering skall ske av van vårdpersonal.
• Extra försiktighet vid debridering kan behöva iakttagas vid:
  • Diabetessår
  • Arteriell insufficiens
  • Blödningsrisk (blodförtunnande eller malignitet)
• Metoder för debridering:
  • Mekanisk debridering
  • "Grovdebridering" sker skarpt, med kurett, pincett och sax eller ringslev
  • "Findebridering" sker mjukt med monofilamentsvamp (Debrisoft) som fuktas och stryks över såret i några minuter
  • Autolys, fuktighetsbevarande uppluckring av fibrinbeläggning och ytliga nekroser, exempelvis med hydrokolloidförband eller hydrogel
  • Kirurgisk debridering innebär mer omfattande debridering av specialist vid behov med patient i narkos. I vissa fall används hydrokirurgi med "Versajet" vätskekniv
  • Maggots, fluglarver för debridering kan vara effektivt men finns för närvarande inte att tillgå i Sverige

Förband:

• Alginater:
  • Fibrer framställt av alger. Bildar gelé när det absorberar sårvätska. Bandaget kan suga upp cirka 20 gånger sin egen vikt
• Hydrokolloider (till exempel DuoDERM):
  • Syntetiskt vätskeabsorberande material belagt med en tunn polyuretanfilm som bevarar fukt. Används vid sår med liten till måttlig sekretion där man kan utföra förbandsbyte en till ett par gånger per vecka
• Hydrogel:
  • Vattenbaserade produkter i form av plattor eller gelé. Goda resultatvid smärtsamma sår, till exempel vaskulitsår. Kräver ytterligare täckning
• Gelbildande hydrofiberförband:
  • Högabsorberande förband lämpligt för vätskande sår, bildar gel som gör det lätt att avlägsna.
• Polyuretanskumförband:
  • Hög absorptionsförmåga, oftast med ej vidhäftande yta. Lämnar inte några förbandsrester i såret
• Polyuretanfilmer:
  • Är ofta genomskinliga filmer med vidhäftande egenskaper. Ocklusiva egenskaper. Används ofta för att fixera annat förbandsmaterial
• Ej vidhäftande förband:
  • Sårbäddskydd. Salvkompress täckt med vaselin eller paraffin för att inte fastna används för att skona såret vid förbandsbyte. 

Andra sårprodukter

• Antiseptiska medel:
  
  • De vanligaste preparattyperna är jod- och silverpreparat, medicinsk honung och PHMB

Behandling med negativt tryck, NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)

• Behandling med pump som skapar lokalt negativ tryck kan förbättra sårläkning genom att förbättra mikrocirkulation och minska vävnadsödem och eksudat.
• Det finns viss evidens för behandling vid trycksår grad 3–4.⁶
• Metoden används vid olika typer av sår som venösa bensår, diabetesfotsår, vid hudtransplantation och kirurgiska infektioner, men det saknas fortfarande övertygande vetenskapligt stöd. ^7-8

Hypergranulation

• Hypergranulation "svallkött" innebär en överväxt av granulationsvävnad som kan uppstå vid sekundärläkning.
• Då vävnaden buktar ut över hudens plan kan det förhindra att hudceller växer över såret och kan därför behöva tas bort.
• Hypergranulation kan behandlas med tryck i form av hoprullad kompress och lokala steroider.^9-10