Skallfraktur

Basfakta

Definition

• Det finns tre huvudsakliga typer av skallfrakturer:¹
  • Linjära frakturer över kraniets laterala konvexitet
  • Impressionsfrakturer
  • Skallbasfrakturer
• Skallfraktur räknas som infekterad när:
  • Överliggande hud har öppen skada
  • Frakturen involverar bihålor eller mellanöra

Förekomst

• Skallfrakturer förekommer förhållandevis ofta vid större huvudskador, särskilt hos barn.
• Linjära frakturer är vanligast.
• Fraktur i temporalisbenet utgör 15–50 % av alla skallfrakturer, skallbasfrakturer utgör 20 %.
• De flesta impressionsfrakturer är öppna (75–90 %).

Klinisk anatomi

• Hjärnan omges av cerebrospinalvätska som hålls på plats av hjärnhinnor och som skyddar hjärnan på insidan av skallen.
• Fascior och muskler på utsidan av skallen ger ytterligare skydd av hjärnan.
• Ett slag mot huvudet medför att hjärnan slår mot insidan av skallen där slaget hamnar. Det efterföljs av att hjärnan kastas i motsatt riktning, vilket resulterar i skada på motsatt sida av hjärnan.

Etiologi och patogenes

• Linjära frakturer:²
  • Uppstår ofta i pars squamosa ossis temporalis, där temporalbenet är särskilt tunt, och nära arteria meningea media
  • Linjära frakturer kan skada artärkanaler, vensinuskanaler eller suturer och ge arteriella blödningar respektive vensinustrombos/vensinusocklusion och suturdiastas
  • Detta är den vanligaste orsaken till epiduralblödning
• Skallbasfraktur:
  • Uppstår oftast i golvet av den främre skallgropen (fossa cranii anterior), särskilt i os ethmoidale
  • Skallbasfrakturer är ofta förknippade med duralesioner
  • Kan ge CSF-läckage till näshålan (rhinorrhea) och är ofta associerat med meningit
  • Vid skallbasfrakturer finns det risk för samtidig skada på kranialnerver och intrakraniella kärl
• Impressionsfraktur:
  • Beror på ett direkt högenergislag mot ett mindre område av skallen
  • De flesta av dessa frakturer uppstår i den frontoparietala regionen
  • Frakturen kan vara öppen eller sluten
• 15 % av patienterna med skallfraktur är samtidigt skadade i cervikalkotpelaren.

Predisponerande faktorer

• Trubbiga eller penetrerande trauman.

ICD-10

• S02 Skallfraktur och fraktur på ansiktsben
  • S02.0 Fraktur på huvudets övre del
  • S02.1 Fraktur på skallbasen
  • S02.2 Fraktur på näsbenen
  • S02.3 Fraktur på orbitalgolvet
  • S02.7 Multipla frakturer som engagerar skallens och ansiktets ben
  • S02.8 Fraktur på andra specificerade skallben och ansiktsben
  • S02.9 Fraktur på skalle och ansiktsben med icke specificerad lokalisation
• S07 Klämskada på huvudet
  • S07.0 Klämskada i ansiktet
  • S07.1 Klämskada i hårbotten
  • S07.8 Klämskada på andra specificerade delar av huvudet
  • S07.9 Klämskada på huvudet med icke specificerad lokalisation

ICD-10 Primärvård

• S02- Skallfraktur och fraktur på ansiktsben

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs utifrån kliniska fynd och kranieskada påvisad med DT-undersökning.

Differentialdiagnoser

• Ytliga sår
• Andra skallskador

Anamnes

• Varierande grad av medvetandeförlust.
• Vid linjära frakturer har patienten ofta få symtom.
• Vid skallbasfraktur kan patienten berätta om klar vätska från näsa eller öron eller rödsprängd svullnad runt ögonen.
• Hörselförlust tyder på fraktur i öronbenskedjan, hematotympanon eller skada på åttonde kranialnerven.

Kliniska fynd

• Linjära frakturer:
  • Har som regel få eller inga symtom
• Impressionsfrakturer:
  • Cirka 25 % har inte medvetandeförlust, 25 % har medvetandeförlust kortare tid än en timme
  • Fynd berorende på andra skador i samband med traumat såsom intrakraniella skador, epiduralhematom, durarifter och kramper
• Skallbasfrakturer:
  • Kan i främre skallgropen ge CSF-läckage genom näsan (rhinorrhea)
  • Kan i bakre skallgropen ge CSF-läckage genom öronen (otorrhea)
  • CSF i blodblandad vätska från näsa eller öron bildar ofta en "gloria" eller ring runt blodet om det droppas på papper
  • Eckymoser runt ögonen (brillenhematom) eller i mastoidregionen och hematotympanon tyder på skallbasfraktur.
  • Fraktur i främre skallgropen kan orsaka förlust av luktsinne och synförlust vid påverkan på nervus olfactorius respektive nervus opticus.
• Frakturer kan omfatta orbita och ge förlamningar av ögonmusklerna, dubbelseende och försämrad synskärpa.
• Skador på arteria carotis interna kan ge upphov till arterio-kavernösa fistlar.
• När kranialnerverna V, VI och VII är involverade ses nedsatt ansiktsensibilitet och kornealreflex, diplopi när patienten tittar åt sidan och facialispares.
• Mekanisk eller neurogen hörselförlust, nystagmus och ataxi kan uppstå vid transversa temporalfrakturer.
• Foramen jugulare-syndromet vid skada på kranialnerver IX, X och XI: Aspiration/sväljpares, foneringsproblem och ipsilateral pares/paralys av stämbanden, mjuka gommen, muskulus sternocleidomastoideus och muskulus trapezius.

Andra undersökningar

• På sjukhus görs undersökning i första hand med DT-undersökning.
• Glasgow coma scale <9 talar för intensiv monitorering, se även Bedömning av skallskador hos vuxna och barn.
• Se handläggning i ABC om Svår traumatisk hjärnskada i Läkartidningen (2020)³

När remittera?

• Remittera alltid vid misstanke om skallfraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering i akutsituationen och förhindra utveckling av komplikationer.

Behandlingen i korthet

• De flesta skallfrakturer kan behandlas konservativt.
• Patienter med små linjära frakturer eller impressionsfrakturer utan neurologiska tecken kan skrivas hem efter en observationsperiod:
  • Det rekommenderas att små barn observeras på sjukhuset över natten⁴
• Eventuell kirurgisk behandling anpassas efter varje enskilt tillstånd.

Läkemedelsbehandling

• Likvorré (klar vätska från örat, näsan eller svalget) samt förekomst av intrakraniell luft inger misstanke om skallbasfraktur med öppning mot det intrakraniella rummet:³
  • Antibiotikaprofylax sätts in med täckning för pneumokocker, vanligen cefuroxim
  • Vid penetrerande trauma behövs även täckning för S aureus och gramnegativa bakterier, varför metronidazol läggs till
  • Pneumokockvaccin bör ordineras
• Eventuellt antiepileptika.
• Tetanusprofylax vid penetrerande skada.

Annan behandling

• Vid rhinorrhea orsakad av skallbasfraktur höjs huvudänden till 60°:
  • Om läckaget inte upphört inom 6–8 timmar bör dränage via lumbal CSF-kateter övervägas
• Impressionsfraktur med förskjutning på mer än en skallbensbredd bör som regel opereras snabbt:
  • Det gäller även öppna, svårt kontaminerade sår, likvorré, intrakraniell luft och underliggande hematom
• Instabila occipitala frakturer kräver snabb atlantoaxial artrodes.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Skallfrakturer omfattar allt ifrån helt okomplicerade skador till skador som ger livshotande komplikationer.

Komplikationer

• Intrakraniell blödning är den vanligaste komplikationen till skallfraktur:
  • Skallfraktur ökar risken för akut, intrakraniellt hematom med 80–400 gånger
  • Omkring en av fyra vuxna med skallfraktur har eller utvecklar ett intrakraniellt hematom, men bara hälften av de patienter som utvecklar ett sådant hematom har en skallfraktur
• Spinalvätskeläckage.
• Meningit.
• Vensinustrombos.
• Suturdiastas.
• Skada på kranialnerver.
• Epilepsi.

Prognos

• Prognosen beror på skadans omfattning.
• Vid mindre skador och hos barn är prognosen ofta god.
• Faktorer som indikerar dålig prognos är bland annat stor skada, långvarig medvetslöshet och intrakraniella komplikationer.

Uppföljning¹

• Vuxna med enkla, linjära frakturer utan medvetandeförlust eller andra komplikationer behöver inte långtidsuppföljning.
• Små barn med liknande frakturer med durarifter bör följas noggrannare på grund av risken för att skallfrakturen kan expandera.
• Patienter med kontaminerade, öppna, insjukna skallfrakturer som behandlats kirurgiskt bör följas med några DT-kontroller över de följande 2–3 månaderna för att kontrollera att det inte uppstår en abscess.
• Uppföljning bestäms också av medföljande komplikationer som kramper, infektioner, borttagning av benfragment.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Potentiellt allvarligt tillstånd som kräver inläggning på sjukhus och observation.
• Information om tecken på ökande intrakraniellt tryck, epilepsi och meningit.

Skriftlig patientinformation

• Skallfraktur