Stick- och skärskador inom vården

Basfakta

Definition

• Kontakt med blod från patient via stick- eller skärskada med blodigt föremål.
• Blodstänk på slemhinna eller skadad hud likställs i regel med stickskada.

Förekomst

Stick- och skärskador

• Det finns sannolikt ett mörkertal av stickskador som följd av underrapportering.
• En enkätstudie av fackförbunden Vårdförbundet, Kommunal och Vision 2012 visade att:
• Vårdpersonal rapporterade till chef i upp till 80% av fallen men det i sin tur oftast inte föranledde vidare åtgärder
• 63% av sjuksköterskorna hade råkat ut för en stick- eller skärskada under en tio-årsperiod
• Förekomsten av tillbud hade minskat 2005–2012
• Sjuksköterskor tenderar att råka ut för flest stickskador och läkare tycks rapportera incidenter i mindre omfattning än andra yrkeskategorier, men kunskapsunderlaget är bristfälligt.¹

Yrkesrelaterad blodsmitta

• 1993–2008 rapporterades i Sverige yrkesrelaterad smitta i 4 fall av hepatit B och 14 fall av hepatit C.¹
• Sedan år 1999 har endast enstaka fall av hepatit B och en handfull fall av hepatit C (senaste fallet 2009) rapporterats av Folkhälsomyndigheten.²
• Inga fall av yrkesrelaterad hiv-smitta inom sjukvård eller tandvård finns dokumenterade i Sverige.³

Etiologi och patogenes

• Viktigaste etiologiska agens för blodburen smitta inom vården:
  • Hiv
  • Hepatit B
  • Hepatit C
• Hepatit D förekommer kopplat till Hepatit B
• Infektionsrisken i det individuella fallet beror på smittrisken hos patienten, vilket inte alltid är okänt vid skadetillfället.
• Smittrisken är låg även vid kontakt med smittat blod och uppskattas generellt till 0,2–0,3% vid hiv, 5% vid hepatit C och upp till 20% vid hepatit B.^4-5
• Smittsamheten för en individ med behandlad hivinfektion är mycket låg.³
• Vaccin mot hepatit B är effektivt, skyddseffekten efter 3 doser är 90%.^6-7 

Åtgärder

Mål

• Att förhindra blodöverförd infektion

Åtgärder i korthet

• För översikt se Vårdhandboken Stick- och skärskador samt exponering med risk för blodburen smitta hos personal
• Arbetsgivaren är skyldig att upprätta en åtgärdsplan för tillbud och skador, se lokala riktlinjer för respektive region.

Rengöring

• Rekommenderad första åtgärd är att göra rent skadan med det desinfektionsmedel som finns tillgängligt. För blodstänk i slemhinnor används koksalt eller vatten.

Provtagning

Indexpatient

• Akuta prover avseende hepatit B, hepatit C och hiv bör tas snarast möjligt på patienten (index) om identiteten är känd.
• Provtagning kräver personens medgivande. 

Den exponerade (vårdpersonal eller annan person)

• Vid incidenter i tjänsten bör ofta företagshälsovård kontaktas, i annat fall vederbörande vårdcentral eller i vissa fall infektionsklinik
• Provtagning utgångsvärde blodsmittescreening: hepatit B, hepatit C och hiv 
• Index behöver ge samtycke till att den exponerades behandlande läkare får ta del av provsvar på index.
  • Om provsvaren är negativa behöver inga ytterliggare åtgärder vidtas
  • Om index är okänd eller provtagning inte kunnat genomföras tas uppföljande prover enligt särskilt schema ofta efter 2 och 6 månader⁸
  • Om provsvaren är positiva tas uppföljande prover i samråd med infektionsklinik^4,8

Vaccination

• Om den exponerade är ovaccinerad eller om vaccinationsstatus är okänt bör man ta ställning till vaccination mot hepatit B.
• Vaccinet är effektivt och ger 90% skydd efter 3 doser. 
• Skyddseffekten är minst 10-15 år, behovet för påfyllnadsdos är ännu inte klarlagt.⁶ 
• Vaccinet tycks ge ett skydd över tid trots sjunkande antikroppsnivåer vilket man tror är kopplat till det cellullära immunförsvaret och att det immunologiska minnet kan aktiveras.^6,9
• Vårdpersonal rekommenderas vaccination mot hepatit B och är därför i regel vaccinerade vid stick- eller skärskada inom vården.⁶ 

Postexpostitionsprofylax

• Vid känd hepatit B eller hiv ska infektionsläkare kontaktas, vid hiv bör kontakten ske omgående, för ställningstagande till postexpostitionsprofylax.
• För hepatit C finns ingen postexpositionsprofylax.

Förebyggande åtgärder

• För att undvika skär- och stickskador är det viktigt med förebyggande åtgärder. 
• Man bör sträva efter en god arbetsmiljö, undvika stress, ha en bra arbetsställning samt rutiner för att skydda stickande och skärande föremål, som exempel:
  • Säkerhetsprodukter som nålskyddade kanyler
  • Behållare för förbrukat stickande och skärande material som töms regelbundet på ett säkert sätt.
• Mer information finns i:
  • Vårdhandboken Förebyggande rutiner 
  • Sunt arbetsliv (ett samarbete mellan fackliga organisationer och arbetsgivarorganisationerna) Vasst och säkert

Komplikationer och prognos

• Prognosen är god.
• Risken för komplikationer i form av blodsmitta är låg.
• Det är vanligt stick-och skärincidenter leder till oro. Kvarstående ångest som PTSD förekommer.¹⁰

Uppföljning

• Uppföljande prover tas i regel på den exponerade efter 2 och 6 månader om man inte säkert kan avskriva risken för smitta.
• Hepatit B vaccination ges efter särskilt schema.
• Psykologiskt omhändertagande och fortsatt stöd kan i regel erbjudas via företagshälsovård.
• Uppföljning av fall med konstaterad smitta sker via infektionsspecialist