Trakeobronkial skada

Basfakta

Definition

• Partiell eller komplett laceration/ruptur av trakea eller bronker.

Förekomst

• Sällsynt

Etiologi och patogenes

• Ses oftast i samband med allvarligt, trubbigt våld:
  • Vanlig skademekanism är decelerationstrauma, där starka skjuvningskrafter uppstår i övergången mellan fixerade och rörliga strukturer
  • Till exempel är carina och proximala bronkerna fixerade, medan distala bronker/lungor är mycket mer mobila
  • Bronkerna kan få revor/lacerationer eller helt rivas av
• Skadorna ses också vid penetrerande våld.
• Iatrogen, trakeobronkial skada förekommer, om än sällsynt, vid bronkoskopi och intubering.¹

Predisponerande faktorer

• Allvarligt, trubbigt eller penetrerande våld mot thorax eller hals.
• Bronkoskopi och intubering.

ICD-10

• S27 Skada på andra och icke specificerade organ i brösthålan
  • S27.4 Skada på bronk
  • S27.5 Skada på torakala delen av trakea

Diagnos

Diagnoskriterier

• Misstanke om tillståndet väcks vid symtom på luftvägsobstruktion efter trauma.
• Fynd förenliga med tillståndet på thoraxröntgen, av thorax, CT kan styrka diagnosen.
• Slutlig diagnos ställs genom bronkoskopi.

Differentialdiagnoser

• Andra tillstånd som ger luftvägsobstruktion.

Anamnes

• Som regel symtom på luftvägsobstruktion; dyspné, hosta, cyanos med mera.
• Subkliniska skador kan ge recidiverande pneumonier.
• Var observant på eventuella associerade skador i bröstkorgen, nacke/rygg och abdomen (se thoraxtrauma, abdominaltrauma och spinaltrauma).

Kliniska fynd

• De vanligaste fynden är subkutant emfysem och stridor.
• Trakeaskador i cervikalnivå yttrar sig också, utöver tecken på övre luftvägsobstruktion, genom:
  • Lokal smärta, dysfagi, hosta, hemoptys
  • Cyanos som inte förbättras vid ventilation
• Torakala trakeaskador och bronkskador ger ihållande dyspné:
  • Vid intrapleural laceration ses massivt luftläckage och svår pneumothorax som inte reexpanderar efter inlagt thoraxdränage
  • Vid extrapleural ruptur till mediastinum kommer patienten att ha pneumomediastinum och subkutant emfysem. Kan vara subklinisk och manifesteras enbart vid upprepade pneumonier på grund av ihållande atelektas

Kompletterande undersökningar

• Inga specifika

Andra undersökningar

• Diagnosen kan som regel ställas med röntgen av thorax, eventuellt CT av thorax:
  • Tidig röntgen av thorax är den viktigaste undersökningen vid misstanke och den kan påvisa pneumothorax, pneumomediastinum, pleuraeffusion, subkutant emfysem, peribronkialt utrymme, mediastinala hematom och "fallen lung sign" (lungan kollapsad mot den laterala bröstväggen)²
• Diagnosen bekräftas med bronkoskopi och kan kombineras med insättning av endotrakeal tub som ett led i den stödjande behandlingen.

När remittera?

• Akut inläggning på sjukhus.
  • Livräddande första hjälpen och intensivvårdsbehandling under transport kan vara nödvändig

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra dödsfall, akuta och sena komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Initial behandling är assisterad ventilation med 100 % O₂.
• När diagnosen bekräftats görs endotrakeal/endobronkial intubering på den oskadade sidan med endotrakealtub med enkel eller dubbel lumen:
  • Moderna stentar har gjort denna behandling väsentligt säkrare
• Vid större revor behövs som regel kirurgisk korrektion av defekten med mukosa-mukosa adaptation.
• Vid de allvarligaste skadorna kan lobektomi eller pneumoektomi bli aktuellt.

Läkemedelsbehandling

• Ingen särskild läkemedelsbehandling är indikerad.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• 30 % av patienterna med stor trakeobronkial skada dör på grund av asfyxi.
• 50 % av dessa dör inom en timme, de flesta på olycksplatsen.

Komplikationer

• Akuta komplikationer inkluderar asfyxi, pneumothorax, tensionspneumothorax, pneumomediastinum, luftvägsobstruktion, blödningschock och sepsis.
• Sena komplikationer är vanliga bland dem som överlever större trakeobronkiala skador:
  • Granulombildning och stenos i skadeområdet
  • Persisterande atelektaser
  • Recidiverande pneumonier, sepsis

Prognos

• Beror på skadans omfattning och hur snabbt diagnosen ställs.
• Vid tidig diagnos och snabbt insatt behandling har de som överlever det akuta skedet en relativt god prognos.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Allvarligt tillstånd med god prognos i fall av snabb diagnos och snabbt insatt behandling.
• Information om symtom på sena komplikationer.