Värmerelaterade tillstånd

Basfakta

Definition

• Värmerelaterade tillstånd innebär ett kontinuerligt spektrum av patologiska tillstånd:¹
  • Lindrigare former av värmerelaterad sjukdom
  • Värmeutmattning, överhettning
  • Värmeslag
  • Ansträngningsutlöst värmeslag
• Lindrigare former av värmerelaterad sjukdom:
  • Central kroppstemperatur under 40° C och inga symtom från centrala nervsystemet
• Värmeutmattning, överhettning:
  • Personen är ur stånd att fortsätta med sina aktiviteter
• Värmeslag:
  • Livshotande tillstånd med kroppstemperatur i regel över 40° C och med CNS-påverkan som leder till delirium, kramper eller koma²
  • Utvecklas ofta långsamt under flera dagar och förekommer främst bland äldre och personer med kroniska sjukdomar²
  • Kan vara fatalt trots till synes effektiv behandling. Bestående neurologiska skador förekommer.³
  • Ansträngningsutlöst värmeslag utvecklas snabbare än vanligt värmeslag och uppstår oftast hos yngre och friska personer. Karaktäriseras av varm hud med eller utan svettning och centralnervösa förändringar⁴
• Modern definition:
  • Värmeslag är en form av hypertermi som har samband med systemisk inflammatorisk respons (SIRS) och leder till multiorgansvikt där encefalopati dominerar²

Förekomst

• I USA bedöms att 2000 dödsfall årligen är väderrelaterade, och att 30 % av dessa beror på värme.⁵
• Äldre personer och utomhusarbetare är den grupp som är värst utsatt för värmeslag.⁶
• Värmeslag utgör 2 % av alla dödsfall bland unga idrottsutövare^7-8
• Förekomst av värmeslag har samband med temperaturen och luftfuktigheten. Värmeböljor kan ge "epidemier" av värmeslag.

Etiologi och patogenes

• Vid kraftig värme ökar svettning, perifer vasodilatation, hjärtfrekvens och hjärtminutvolym.⁹
• Risken för hjärtinfarkt, stroke och organstörningar ökar.⁹

Kroppens temperaturreglering

• Faktorer som ökar värmeproduktionen:
  • Kraftig fysisk aktivitet kan öka kroppens värmeproduktion mer än tio gånger

Kroppen förlorar värme genom fyra olika mekanismer

• Strålning – värmeöverföring via elektromagnetiska vågor:
  • När luftens temperatur är lägre än kroppstemperaturen leder denna typ av strålning till värmeförluster
  • Vid lufttemperatur över kroppstemperaturen är detta en källa till värmetillförsel
  • Ljusa kläder absorberar mindre värme och bidrar till att förhindra värmerelaterade sjukdomar
  • Kroppen reglerar denna värmeförlust genom blodtillströmning till huden
• Avdunstning – omvandling av vätska till gas kräver energitillförsel:
  • Avdunstning av svett står för en signifikant del av den totala värmeförlusten hos en naken person i vila
  • Vid ökande luftfuktighet blir avdunstning en mindre effektiv form av nerkylning, medan vätskeförlusten genom svettning kvarstår^4,10
• Konvektion – värmeförlust till luft runt kroppen:
  • Står för 10–15 % av värmeförlusterna under normala förhållanden
  • Ökad luftrörelse, vindhastighet, ökar värmeförlusten. Löst sittande kläder ökar värmeförlusten genom denna mekanism
  • Fungerar inte när lufttemperaturen överstiger kroppstemperaturen
• Konduktion – värmeöverföring mellan två fasta föremål genom direkt kontakt:
  • Denna form av värmeförlust står vanligen för endast 2 %, men dykning i kallt vatten kan ge höga värmeförluster denna väg.

Strålning och avdunstning, patogenetiska förhållanden

• Strålning och avdunstning är de två viktigaste mekanismerna för att undvika överhettning.
• När omgivningens temperatur är högre än kroppstemperaturen förlorar man strålningens reglerande effekt.
• När luftfuktigheten är hög förlorar man regleringen via svettning och avdunstning.
• Vid samtidig hög temperatur och hög luftfuktighet förlorar man de båda viktigaste regleringsmekanismerna och ökar risken att drabbas av värmeslag.

Acklimatisering

• Acklimatisering till nya temperaturer tar vanligen 2–14 dagar (eventuellt flera veckor).^2,10-11
• Faktorer som medverkar är:
  • Ökad kardiovaskulär kapacitet
  • Aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-axeln
  • Saltbesparande effekt i svettkörtlar och njurar
  • Ökad svettningsförmåga
  • Ökad plasmavolym
  • Ökad glomerulär filtrationshastighet
  • Samt ökad förmåga att motstå ansträngningsutlöst rabdomyolys

Patogenes

• När den centrala temperaturen går över 40° C uppstår cellskador.
• Rubbningar av homeostasen utlöser vävnadshypoxi, metabolisk acidos och allvarlig organdysfunktion.^12-13

Predisponerande faktorer

Allmänt

• Enligt en studie på svenska förhållanden har värmeböljors längd stor betydelse:
• Direkt värmerelaterade dödsfall vid värmeböljor är ofta ganska få, men antalet döda totalt, och främst i hjärt-kärlsjukdom ökar påtagligt¹⁴
• Hög luftfuktighet.
• Värmestrålning, vanligen från solen.
• Dålig acklimatisering till varmare omgivningar.

Riskgrupper

• Äldre personer:
  • Använder oftare läkemedel som påverkar salt- och vätskebalansen, är mera orörliga och känsligare för vätskeförluster
• Barn:
  • Har större kroppsyta i förhållande till massan och sämre svettningsförmåga
  • Barn acklimatiserar sig långsammare till värme och har lägre törstrespons¹⁰
• Personer som bedriver ansträngande utomhusaktiviteter:
  • Idrottsmän, militär personal, personer som har tungt utomhusarbete^15-18
• Personer med hjärtkärlsjukdom.

Hög endogen värmeproduktion

• Hårt fysiskt arbete.
• Febersjukdom och långdragna kramper.
• Vissa läkemedel/narkotiska preparat:
  • Kokain, amfetamin, LSD och tricykliska antidepressiva
  • Dessa verkar antingen genom att rubba hypotalamus temperaturreglering eller genom att öka muskelaktiviteten
• Vissa sjukdomar (bland annat hypertyreos).

Bristande förmåga att göra sig av med värme

• Dehydrering:
  • Ökad metabolism och värmeproduktion
  • Sänker svettproduktionen
• Kardiovaskulär sjukdom:
  • Vasodilatation i huden sänker hjärtats afterload och minutvolymen ökar för att normalt blodtryck ska upprätthållas
• Barn och äldre:
  • Barn har ännu inte utvecklat god temperaturreglering och har en stor kroppsyta i förhållande till volymen
  • Äldre har sämre förmåga att öka hjärtats minutvolym som svar på temperaturökning, använder ofta flera läkemedel och har nedsatt svettproduktion
• Fetma:
  • Ofta samband med dålig kondition och "extra isolering"
• Olämplig klädsel:
  • Tjocka och tättsittande kläder hindrar svett från att avdunsta och hindrar vindens nerkylande effekt
• Alkohol:
  • Ger ökad vasodilatation och dehydrering som följd av ADH-hämning
• Vissa hudsjukdomar.

ICD-10

• T67 Effekter av värme och ljus
  • T67.0 Värmeslag och solsting

Diagnos

Diagnoskriterier

• Värmeslag innebär CNS-påverkan och hög central kroppstemperatur, vanligen över 40^o C.

Differentialdiagnoser vid kroppstemperatur >40 grader

Förgiftningar/missbruk

• Alkoholabstinens.
• Malignt neuroleptikasyndrom.
• Antikolinerg toxicitet.
• PCP-, kokain- eller amfetaminförgiftning.
• Serotonergt syndrom vid vissa förgiftningar

Infektioner och inflammationer

• Sepsis
• Encefalit eller meningit
• Andra svåra infektioner

Endokrina och andra orsaker

• Malign hypertermi
• Status epilepticus
• Diabetisk ketoacidos i samband med infektion

Anamnes

Värmeutmattning, överhettning

• Symtomen är lindrigare än vid värmeslag och omfattar yrsel, törst, svaghet, huvudvärk, illamående, kräkningar, irritabilitet och försämrad koordinationsförmåga.
• Patienter med värmeutmattning saknar per definition de centralnervösa symtom som är typiska för värmeslag.
• Symtomen går normalt snabbt tillbaka efter adekvat vätsketillförsel och nerkylning.¹⁹

Värmeslag

• Ett klassiskt värmeslag utvecklas under flera dagar och visar sig tidigt genom en lätt temperaturhöjning.¹⁹
• Värmeslag bör övervägas hos alla med hypertermi >40^o C och tecken på CNS-dysfunktion:
  • Synkope, irritabilitet/hetsigt humör, underligt uppförande, hallucinationer, medvetandepåverkan och koma, se även under Kliniska fynd
• Har patienten varit utsatt för hög värme eller mycket ansträngande fysisk aktivitet?
  • Vanligare bland yngre, aktiva personer
  • Beakta exponeringens varaktighet
  • Typ av exponering, luftfuktighet, strålning, klädsel
  • Andra predisponerande faktorer (ej acklimatiserad person, alkoholism, läkemedels-/narkotikabruk, endokrina tillstånd, hjärt-kärlsjukdom)

Kliniska fynd

Värmeutmattning, överhettning

• Är en vanligare och mindre extrem manifestation av värmerelaterad sjukdom. Rektal temperatur ligger mellan 37° C och 40° C.
• Huden kan vara blek. Ofta föreligger takykardi och/eller hypotoni.

Värmeslag

• Temperatur vanligen >40° C rektalt eller centralt, torr, varm hud och CNS-symtom:
  • Temperaturmätning i munnen, örat eller armhålan är inte lika exakt^11,15
• Många slags neurologiska fynd kan kopplas till värmeslag:
  • Cerebellum är särskilt känslig. Ataxi är ett tidigt fynd
  • Förändrade reflexer, bland annat Babinskis tecken
  • Muskelrigiditet talar för malign hypertermi eller serotonergt syndrom
  • Dystonier
  • Ortostatism
  • Status epilepticus
  • Koma
• Kraftig svettning tidigt i förloppet saknas vid dehydrering.
• Anhidros föreligger vid ett klassiskt värmeslag, men en drabbad patient kan också fortsätta att svettas.^11,15
• Takykardi och blodtrycksfall.
• Takypné är regel

Multiorgansvikt

• Encefalopati, rabdomyolys, akut njursvikt, akut lungskada (ARDS), myokardskada, hepatocellulär skada, intestinal ischemi eller infarkt, pankreasskada, blödningskomplikationer - särskilt DIC med trombocytopeni.²⁰

Kompletterande blodprover

• Elektrolyter och kreatinin.
• CK eller myoglobin, ASAT och LD.
• Glukos:
  • Ska vara normalt eller högt, uteslut hypoglykemi
• Arteriella blodgaser.
• Syra-basstatus:
  • Respiratorisk alkalos tidigt i förloppet, efter hand utvecklas metabolisk acidos

Andra undersökningar

• Röntgen cor/pulm eller CT torax utan kontrast.
• Vid CNS-påverkan kan CT hjärna och lumbalpunktion vara indicerade.
• EKG.

När remittera?

• Omedelbar inläggning på intensivvård vid medvetandepåverkan, mycket hög kroppstemperatur eller allvarligt derangerade blodprover.
• I övriga fall inläggning på medicinsk avdelning.

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisera kroppstemperaturen och behandla eventuella komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Enligt SMHIs varningssystem vid värmebölja bör åtgärder för sårbara grupper sättas in om maxtemperaturen förväntas bli minst 26^o C under 3 dygn i följd:⁹
  • Klass 1-varning till allmänheten utfärdas vid maxtemperatur minst 30^o C under 3 dygn i följd, klass 2-varning vid minst 30^o C under mer än 5 dygn eller minst 33^o C under 3 dygn
• Nedkylning och rehydrering.
• Värmeslag kräver omedelbar behandling.
• Allvarlighetsgraden av värmerelalterade tillstånd är inte alltid uppenbar till en början.

Värmeutmattning, överhettning

• Avlägsna patienten från värmen, ta av onödiga kläder och stabilisera patienten på en sval plats:
  • Kyl ner patienten tills denne börjar darra
  • Nedkylning är den mest effektiva åtgärden för att begränsa morbiditet och mortalitet²¹
• Lägg patienten ner, eventuellt med benen högt.
• Vätsketillförsel:
  • Ge helst vätska peroralt om patienten kan dricka och svälja¹¹
  • Undvik att ge hypotona lösningar eftersom det kan föreligga hyponatremi
• Kontrollera vitalparametrar:
  • Cental kroppstemperatur, puls och blodtryck
  • Elektrolytstatus om möjligt
• Om symtomen ger med sig inom loppet av 20–30 minuter kommer tillståndet att gå över inom två till tre timmar.¹⁹
• Om symtomen inte förbättrats inom 30 minuter bör tillståndet behandlas som värmeslag och bland annat medföra inläggning.^4,11

Värmekramper

• Ansträngningsutlösta värmekramper som kan orsakas av fysisk träning i varmt och fuktigt klimat.
• Dehydrering och elektrolytförluster genom svettning kan utlösa en sådan reaktion, särskilt hos personer som svettas kraftigt.²²
• Behandlingen består av vila, långvarig stretching av drabbade muskelgrupper och natriumtillförsel vid påvisad hyponatremi i plasma.
• Infusion NaCl 9 mg/ml intravenöst ges vid hyponatremi för snabb lindring, vid kort anamnes och uttalade diffusa kramper och när patienten inte kan få i sig salt peroralt.²²

Första hjälpen vid värmeslag

• Starta med att kontrollera patienten enligt A-B-C-D-E konceptet (airway-breathing-circulation-disability-expose):
  • luftvägar, andning, cirkulation och medvetande
• Stabilisera andning och cirkulation:
  • Upprätta intravenös åtkomst
  • Sätt kateter för att mäta diures
• Nerkylning:
  • För patienten till skugga eller en svalare plats och ta av onödiga kläder
  • Därefter är det viktigaste att sänka kroppstemperaturen till under 40° C²³
  • Snabb nerkylning minskar risken för komplikationer
• Vid epileptiska kramper bör antikonvulsiv behandling ges. Sådan patient ska flyttas till intensivvårdsavdelning om möjligt.

Egenbehandling

• Acklimatisering på ett tidigt stadium om möjligt²⁴
• Patienten kan på själv eller med hjälp av anhöriga uppsöka svalare omgivning och eventuellt applicera kalla omslag.
• Vid risk för synkope ska patienten inte sätta sig i kallt vattenbad utan tillsyn.
• Febernedsättande läkemedel har ingen effekt vid värmeslag.

Läkemedelsbehandling

• Antikonvulsiv behandling vid kramper:
  • Diazepam: 5–10 mg intravenöst eller rektalt:²⁵
    • Vid återkommande kramper (status epilepticus) ges diazepam upprepat en gång
  • Vid behov tillägg av annat antiepilepticum enligt lokalt vårdprogram (fenytoin, valproat eller levetiracetam)
• Infusion Ringer-Acetat 500–1 000 ml första timmen beroende på graden av dehydrering.
  • Iaktta viss försiktighet vid vätsketillförsel till äldre och hjärtsjuka
  • Patienter med värmeslag är inte nödvändigtvis dehydrerade
  • Vid dehydrering ses hypernatremi i blodet. Parenteral vätskebehandling bör fortsätta med Ringer-Acetat som ger långsammare korrigering av natriumvärdet jämfört med Glukos 50 mg/ml.
  • Rehydrering säkrar njurgenomblödningen och förebygger rabdomyolys
• Försök pågår med användning av immunmodulerande läkemedel för att dämpa den inflammatoriska reaktionen, men erfarenheten av sådana medel hos människa är begränsad.²

Annan behandling

Extern nerkylning

• Nerkylningen av patienten bör pågå tills patienten är stabil och rektal/central kroppstemperatur är <38.3°C.²⁶
• Nerkylning genom avdunstning:
  • Enkelt och snabbt och betraktas av många som förstahandsval vid värmeslag²⁷
  • Placera fläktar runt den avklädda patienten och se samtidigt till att patientens hud hålls fuktig genom att vatten tillförs med hjälp av sprayflaskor eller trasa/svamp:
    • Plågsamma frossbrytningar kan behandlas med diazepam
• Nersänkning av patienten i kallt vattenbad:
  • Placering i kallt vattenbad (2^o C) är den mest effektiva metoden för att sänka kroppstemperaturen och leder till nästan 100 % överlevnad vid värmeslag bland atleter^15,28
  • Metoden ger kraftiga frossbrytningar och är svår att uthärda för patienter som är vid medvetande
  • Metoden är kontraindicerad om patienten behöver hjärtövervakning och eventuellt defibrillering
• Ispåsar:
  • Strategiskt placerade ispåsar i ljumsken och armhålan. Isen ska inte komma i direkt kontakt med huden
  • Nackdelarna är frossbrytningar, och relativt långsam effekt²⁹

Intern nerkylning

• Sköljning med kallt vatten i ventrikeln, urinblåsan och i rektum är en måttligt invasiv men opraktisk metod.
• Hjärt-lungmaskin är en sällan tillgänglig, men effektiv, nerkylningsmetod.
• Tillförsel av kalla vätskor intravenöst rekommenderas ej.

Förebyggande åtgärder

• Planering:
  • Se Kunskapsguidens text Planera vård och omsorg inför värmeböljor – för verksamhetsansvarig
  • Kontrollera och dokumentera temperaturen i läkemedelsförråd. Om temperaturen i läkemedelsförrådet överstiger godkänd temperatur för lagrade läkemedel behöver individuell prövning göras av de läkemedel som befunnit sig i förrådet³⁰
• Allmänna råd:
  • Se Kunskapsguidens text Praktiska råd till vård och omsorgspersonal
  • Snabb nerkylning vid tecken på värmeutmattning är den mest effektiva metoden för att förhindra värmeslag^11,15,31
  • Vid långvariga värmeböljor minskar risken för värmeslag om man kan komma bort ifrån värmen, om än bara för några timmar varje dag²
  • Man bör skydda sig själv genom god vätsketillförsel, undvika exponering för värme, använda löst sittande och ljusa kläder och undvika kraftig fysisk ansträngning
  • Utomhusaktiviteter bör ske på sådana tider på dygnet då det är lite svalare.
  • Drick extra vätska
  • Öka saltintaget
  • Acklimatisering:
    • Idrottsutövare bör acklimatisera sig till värmen i tre till fyra dagar innan de anstränger sig

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Börjar ofta med yrsel, huvudvärk och illamående. Patienten får efter hand takykardi och temperaturen stiger upp mot 40–41° C.
• Tillståndet kan snabbt bli livshotande med utveckling av ytterligare centralnervösa symtom som sänkt medvetandegrad, kramper och koma.

Komplikationer

• Blodtrycksfall och cirkulatorisk chock, även hos unga och tidigare friska individer.
• Hjärnödem vid mycket hög kroppstemperatur.
• Irreversibel hjärnskada förekommer hos 20 % och är förknippat med dålig prognos.³
• Njursvikt på grund av rabdomyolys och myoglobinuri:
  • Akut tubulär insufficiens kan utvecklas flera dagar efter det att skadan inträffade
• Flera olika hematologiska tillstånd, inklusive koagulopati.
• Blödningar, koagulationsrubbning, DIC
• Elektrolytrubbningar.

Multiorgansvikt

• Encefalopati, rabdomyolys, akut njursvikt, ARDS, myokardskada, leverskada, tarmischemi, pankreasskada, blödningskomplikationer²⁰

Prognos

• Värmeslag har en dödlighet på upp till 10 %.³²
• Dödligheten är beroende av eventuella underliggande sjukdomar, ålder och hur långvarig och kraftig uppvärmningen var.
• Tidig diagnos och korrekt behandling ger i det närmaste 100 % överlevnad.^12,15,33
• Långsamt förbättrat medvetande indikerar dålig prognos.³
• Äldre personer med underliggande sjukdomar löper ökad risk att avlida:³⁴
  • Under den varma sommaren 2018 var det cirka 700 extra dödsfall i Sverige, och överdödligheten sågs främst bland äldre och personer med underliggande sjukdomar³⁵

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Följ vissa förhållningsregler vid vistelse i varma trakter.

Skriftlig patientinformation

• Överhettning och värmeslag
• Råd vid värmeböljor – till dig, dina vänner och anhöriga – information på svenska och engelska från Folkhälsomyndigheten