Kirurgiska och traumatiska sår, hud- och mjukdelsskador

Basfakta

Definition

• Kirurgiska sår skapas vid operation i bedövning och under kontrollerade förhållanden.
• Traumatiska hud- och mjukdelsskador uppstår under helt andra förhållanden och kan dessutom vara förenade med andra mer allvarliga underliggande skador.

Indelning

Kirurgiska incisioner och primärläkning

• Kirurgiska sår som följd av incisioner ger en mycket liten vävnadsdefekt och såret anses rent då det görs med precision i en aseptisk miljö.
• Rena sår där sårkanterna kan adapteras kan förslutas med till exempel suturer.
• Vid penetrerande trauman, som skärsår, kan skadan på hud och bindväv också vara liten och såret kan förslutas förutsatt att det inte är kontaminerat.
• Då såret sluts, med suturer, lim eller klamrar, blir sårhålan minimal och resulterar i så kallad primärläkning.
• Vid primärläkning behöver endast en liten mängd granulationsvävnad bildas och därmed blir även ärrbildningen begränsad.

Lacerationer

• En laceration, sönderslitning, uppstår när kraften i ett trauma överstiger den inre vävnadens styrka. Det kan vara hud som brister vid trubbigt våld mot hud över ben, exempelvis skalpen.
• Om skadan i vävnaden inte är för stor kan primär suturering vara möjlig.
• Steril suturtejp istället för suturering kan vara lämplig, till exempel vid pretibiala lacerationer, för att minska vävnadstension med svullnad och inflammation som kan leda till ytterligare vävnadsförlust.

Kontusioner

• En kontusion, stöt- eller krosskada, innebär vävnadsskada efter kraftig stöt eller explosion.
• Överliggande hud kan förefalla intakt men senare visa sig vara skadad och icke viabel.
• Stora hematom kan innebära en infektionsrisk och kan behöva tömmas. Man måste dock tänka på att incisionen i sig kan öka risken för infektion.
• Det kan finnas skäl att dränera även mindre hematom som aurikulärt hematom, othematom, i öronmusslan se öronmusslan, sjukdomar och skador.
• De flesta hematom resorberas spontant men det kan ta tid och bildas sänkningshematom som skiftar i färg och lokalisation då blödningen "rinner iväg" och breder ut sig i vävnaden.
• I vissa fall kan bilddiagnostiska metoder såsom ultraljud eller datortomografi vara av värde för att kartlägga utbredningen av hematomet.
• Vid akut kompartmentsyndrom uppstår ökat tryck vävnaden i muskelfack.  I samband av trauma med blödning och svullnad som följd kan fasciotomi krävas för att det ska gå att bevara en extremitet.

Stora, öppna sår

• Stora, öppna sår kan få läka öppet, genom sekundärläkning, det vill säga att såret läker från botten genom att det bildas ny vävnad.
• I vissa fall vid kontaminerade eller större sår, behandlar man såret öppet initilalt för att senare sluta såret med fördröjd primärsutur eller sekundärsutur.¹

Abrasioner

• Abrasioner är ytliga, epiteliala sår, "skrubbsår", som orsakats av friktion eller skrapande krafter.
• Om skadorna är utbredda kan de vara förenade med vätskeförlust.
• Såret bör rengöras för att minimera risken för infektion.

ICD-10

• S00 Ytlig skada på huvudet
• S10 Ytlig skada på halsen
• S11 Sårskada på halsen
• S20 Ytlig skada på bröstregionen
• S21 Sårskada på bröstregionen
• S30 Ytlig skada på buken, nedre delen av ryggen och bäckenet
• S31 Sårskada på buken, nedre delen av ryggen och bäckenet
• S40 Ytlig skada på skuldra och överarm
• S41 Sårskada på skuldra och överarm
• S50 Ytlig skada på underarm
• S51 Sårskada på underarm
• S60 Ytlig skada på handled och hand
• S61 Sårskada på handled och hand
• S70 Ytlig skada på höft och lår
• S71 Sårskada på höft och lår
• S80 Ytlig skada på underben
• S81 Sårskada på underben
• S90 Ytlig skada på fotled och fot
• S91 Sårskada på fotled och fot
• T00 Ytliga skador som engagerar flera kroppsregioner
• T01 Sårskador som engagerar flera kroppsregioner

Diagnos

Diagnostisk tankegång

• Vid större trauma kan man först behöva ta ställning till påverkan på vitala funktioner och allvarligare skador på andra organ, se Initialt omhändertagande ABCDE Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd.

Anamnes

Generellt vid hud och mjukdelsskador

• Bakgrund, riskfaktorer och andra sjukdomar:
• Rökning, alkoholöverkonsumtion
• Diabetes, perifer kärlsjukdom
• Immunosuppression
• Aktuella läkemedel som blodförtunnande, steroider eller cytostatika
• Överkänslighet mot lokalbedövning eller antibiotika:
  • Tidigare läkemedelsutlösta allergiska reaktioner?
  • Överkänslighet mot lokalanestetika är ovanligt men kan ge allvarliga reaktioner²

Vid traumatiska hud- och mjukdelsskador

• Hur har skadan uppkommit?
  • Ett högenergitrauma ökar risken för svårare skador
  • Djurbett ger ökad risk för infektion
  • Risk för kontamination, jord?
• När uppkom skadan?
  • Traumatiska sår betraktas i regel som kontaminerade efter 6–8 timmar
• Är patienten vaccinerad mot tetanus?

Kliniska fynd

Status

• Dokumentera sår och skadors utseende, storlek, form och lokalisation.
  • Eventuellt med fotodokumentation 
  • Dokumentationen är viktig vid misstänkt brott då det kan bli aktuellt med rättsintyg se Läkartidningens ABC om Skadedokumentation
• Undersök tecken till skada på underliggande skelett, led, muskel, sena, nerv eller blodkärl?
  • Det kan förekomma djupare skador på blodkärl, nerver och inre organ trots att vävnadsskadan förefaller liten³
  • Distalstatus:
    • Stabilitet
    • Rörlighet
    • Kraft
    • Sensibilitet
    • Cirkulation hud/pulsar
• Förekommer tecken på till sårinfektion eller kompartmentsyndrom?
  
  • Kompartmentsyndrom är vanligast i underben och ger ofta stelhet, spändhet och smärta

Vid traumatiska sår

• Skador på fot och hand ska bedömas noggrant avseende eventuell skada på sena eller nerv. Se Handskada (Kunskapsstöd för vårdgivare, Region Stockholm).
• Finns tecken till skador på andra organ?
  • Vid mer omfattande skador se Multitrauma
  • Vid trauma mot huvudet:
    • Ansiktsskada? Se Ansiktstrauma (Kunskapsstöd för vårdgivare Region Stockholm)
    • Skallskada? Finns neurologiska symtom?
  • Vid skador på thorax och buk bör man vara extra uppmärksam på skador på inre organ eller blödning
• Finns synlig eller misstänkt främmande kropp?

Kompletterande undersökningar

• Bilddiagnostiska metoder som röntgen, ultraljud, datortomografi eller MR kan vara av värde för att:
  • Utesluta andra skador som frakturer
  • Kartlägga hematom
  • Se eventuell främmande kropp som inte syns för blotta ögat
    • Kvarvarande främmande kroppar kan vara dolda under huden i vävnaden och orsaka inflammation och kapslas in i granulationsvävnad⁴ 
    • Materialet på främmande kropp kan påverka valet av modalitet
    • Vid icke röntgentäta material (till exempel glas, trä, grus) kan ultraljud vara en bra metod⁴

När remittera?

Traumatiska hud- och mjukdelsskador 

• Remiss till akutmottagning vid:
  • Tillstånd där man inte uppnår hemostas, tillräcklig smärtlindring, rengöring eller exploration/bedömning
  • Skador på genitalia
  • Misstanke om skador på senor eller nerver
• Sårskador i ansikte samt hos barn bör också remitteras liberalt.

Kirurgiska sår

• Kirurgiska sår med tecken till komplikationer som hematom eller postoperativ infektion bör i regel handläggas i samråd med opererande specialitet.⁵

Behandling 

Behandlingsmål

• Läkning med gott kosmetiskt resultat utan att risk för infektion ökar.

Behandlingen i korthet

Blödning 

• I första hand behöver man uppnå hemostas. Tryck och högläge kan stoppa de flesta mindre blödningar.
• I vissa fall behövs kirurgiska åtgärder sutur, ligering av kärl eller operation.

Lokalbedövning

• Lokalbedövning kan behövas för att kunna rengöra, explorera och eventuellt revidera traumatiska sår, samt inför suturering.
• Infiltrationsanestesi med lidokain (Xylocain) 5 mg/ml eller 10 mg/ml ges V-format runt sårkanterna.
  • Adrenalintillsats förlänger verkningstiden och minskar blödning
  • Nyare data har visat på att man kan använda lokalbedövning med adrenalin även perifert^6-7
• För att minska sveda och obehag rekommenderas kroppstemperering samt buffring av läkemedlet genom att blanda 2 ml Natriumbikarbonat (0,6 M) med 10 ml Lidokain.
• Man kan också kombinera med annan smärtlindring i annan beredningsform som stolpiller och använda gel.
  • LAT-gel (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain) kan användas direkt i såret och kan i många fall ersätta infiltration vilket kan vara värdefullt framförallt till barn⁸
  • LAT-gel tillverkas av APL, www.APL.se Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4 % + 0,05 % + 0,5 % APL 

Rengöring

• Rengör skadan noggrant med kroppstempererat kranvatten och tvål. 
• Avlägsna all synlig smuts, grus, flisor och dylikt för att förbättra förutsättningar för sårläkning och undvika att de blir kvar i huden som "tatuering".

Främmande kropp

• Behandling och avlägsnande av större främmande kropp i vävnaden beror av lokalisation och typ av främmande kropp. 
• Man bör kontrollera distalstatus, palpera och försöka bedöma skadans omfattning.
• Bilddiagnostiska metoder kan behövas för kartläggning.
• Konsultera kollega med kirurgisk kompetens vid behov.

Piercing

• Infektioner förekommer vid piercing, se komplikationer vid kroppspiercing. 
• I regel behöver smycket avlägsnas innan infektionen kan behandlas.

Fiskekrok

• Det traditionella sättet av avlägsna en fiskekrok med hulling är att lokalbedöva huden och föra krokens spets vidare ut genom huden, därefter klippa av krokens spets och backa ut den genom instickshålet.
• I mindre komplicerade fall med ytlig skada kan man slå en ögla runt krokens böj och trycka ner krokens skaft samtidigt som man drar för att backa ut kroken genom instickskanalen. ^9-10
• Om kroken har flera hullingar efter varandra kan man bedöva huden och föra krokens spets vidare ut genom huden, men sedan istället kapa vid fiskelinans fäste och därefter fortsätta föra ut kroken framåt i samma riktning som den stacks in. ¹⁰

Infektion

• Se Sårinfektioner.
• Risken för infektion i traumatiska sår minskas genom adekvat sårrengöring och debridering med avlägsnande av all ej livsduglig vävnad och främmande kroppar.
• Antibiotikaprofylax är rekommenderat vid djurbett, när de sitter i ansikte, vid nedsatt immunförsvar och lednära skada.¹¹

Tetanus

• Grundvaccination ges mot tetanus och difteri enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet.
• För de som är fullt vaccinerade enligt programmet kan det ändå vara aktuellt med en boosterdos vid skada.
• Se Folkhälsomyndighetens rekommendationer för profylax till vuxna mot stelkramp

Sårförslutning^12-13

Ska såret förslutas?

• Sår som uppstått under operationsbetingelser betraktas i regel som rent och sluts för primärläkning.
• Traumatiska sår anses generellt sett som kontaminerade efter 6–8 timmar.
• Inom 8 timmar kan i regel ett traumatiskt sår förslutas efter rengöring. 
• Senare studier har visat att det inte är enbart tiden som är avgörande för när ett sår kan slutas:
  • Efter individuell bedömning kan såret slutas i många fall slutas efter längre tid, upp till 19 timmar, och upp till 24 timmar vid skador i ansikte.^12-14
• Vid kontaminerade sår, nedsatt läkningsförmåga (vid till exempel diabetes) eller större sårdefekter, kan såret lämnas öppet för sekundärläkning och lokalbehandling med eventuell revision.
  • När såret är under kontroll kan det slutas med fördröjd primärsutur eller sekundärsutur i ett senare skede
• Vid tveksamhet om såret ska förslutas bör man konsultera kollega med erfarenhet och kirurgisk kompetens.

Sårförslutningstekniker

• Det finns olika suturtekniker se Lilla kirurgin instruktionsfilmer:
  • Enstaka suturer används ofta för mindre kirurgiska sår och skärsår
  • Madrassutur är mer hållbar och kan användas när huden är mer utsatt för töjning
  • Intrakutan fortlöpande teknik med resorberbar tråd är en vanlig teknik inom kirurgi och ger ett bra kosmetiskt resultat
  • Knutar bör inte dras åt för hårt utan ska ge utrymme för svullnad på grund av inflammation och förhindra nekros av sårkanten
    När suturerna dras ihop för hårt riskerar man försämrad blodcirkulation i sårkanterna och sämre sårläkning.
• Suturmaterial:
  • Suturmaterial väljs utifrån sårets lokalisation och teknik
  • Vid enstaka transkutana suturer används i regel monofil icke-resorberbar sutur (till exempel Ethilon)
  • Dimension, tjocklek:
    • 4-0 kan ofta användas på kroppen
    • 3-0 grövre tråd kan behövas på till exempel rygg, skalp och underben, där huden spänner
    • 5-0 finare tråd används till exempel i ansikte och på barn
• Suturtagning:
  • Suturerna måste sitta tillräckligt länge för att såret ska läka ihop utan för stor ärrbildning
  • Tumregler för tid till suturtagning:¹
    • Ansikte 5–7 dagar
    • Bål 8–10 dagar
    • Extremiteter 8–10 dagar, längre tid över leder och på fötter
    • Rygg 14 dagar
• Suturtejp, vävnadslim, specialförband:
  • Suturtejp, Steri-Strips, fungerar bra vid förslutning av ytliga sår och kan användas som förstärkning över suturer eller lim
  • De ger utrymme för vätska och svullnad och är förenade med låg infektionsrisk
  • Cyanoakrylatlim (Dermabond) kan användas för mindre sår som inte utsätts för töjning, till exempel vid sår i hårbotten (men omgivande hår bör först klippas bort) 
• Förband:
  • Oftast brukar man låta ett primärförslutet sår vara omlagt och skyddat från vatten initialt, åtminstone 12–24 timmar vid sårskada och 48 timmar postoperativt^1,15 
  • Sår som inte vätskar kan ha ett ocklusivt förband kvar som skydd till suturtagning
  • Evidensen kring huruvida vatten ökar risk för infektion är svag.^16-17
  • I regel rekommenderas byte av förband efter dusch om det inte är vattentätt och det kan vara bra att undvika bad fram till suturtagning

Förlopp och komplikationer

Ärrbilding

• Vid hudskador bildas ärr som ibland blir stora och kan vara kosmetiskt störande, se keloid och hypertrofiskt ärr.
• Ärr mognar under lång tid och kan bli mindre franträdande under det första året.¹⁸

Sensibilitetsnedsättning

• Känselnedsättning i huden är vanligt efter kirurgi och även efter trauma när ytliga hudnerver påverkas.
• Känseln förbättras ofta under flera månader upp till ett år och det kan gå i regress men blir ibland bestående.

 Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Att söka vård vid tecken till infektion eller sårruptur.
• Att inte utsätta såret för fysisk belastning som tänjer på såret och riskerar sårruptur. Spänning i såret ökar risk för utveckling av hypertrofiska ärr. 
• Att undvika solexposition av skadan i ett år då det kan göra ärret tydligare.¹⁸
• Att skydda såret för vatten åtminstone initialt.

Skriftlig patientinformation

• Vård av operationssår