Medicinsk översikt | Lungmedicin

KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom

KOL är egentligen ett samlingsbegrepp för flera olika sjukdomstillstånd i luftvägar och lungor som uttrycks olika starkt hos olika individer. Ofta finner man hos en och samma individ olika sjukdomsmönster lokaliserade till olika delar av en och samma lunga. I praktiken är rökning den dominerande orsaksfaktorn men även icke-rökare drabbas. 


Leif Bjermer, professor, överläkare vid VO Lungmedicin och allergologi - Lund, Skånes universitetssjukhus, Skånes universitetssjukhus
Uppdaterad den: 2017-10-20
Författare: Leif Bjermer, professor, överläkare vid VO Lungmedicin och allergologi - Lund, Skånes universitetssjukhus, Skånes universitetssjukhus
Uppdaterare: Kjell Larsson, Professor emeritus, Lungmedicin, Karolinska institutet | Anne Lindberg, Överläkare lungmedicin, Lung- och allergimottagningen, Sunderby sjukhus

Annons

Definition av KOL

KOL står för ”kroniskt obstruktiv lungsjukdom”, på engelska COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). KOL innebär ett tillstånd med kronisk luftvägsobstruktion som inte normaliseras trots optimal behandling. Denna funktionella diagnos har emellertid skapat vissa problem. Med åldern kommer normalt en minskad elasticitet i vävnaden och en del äldre utvecklar då en viss ”obstruktion”, som inte beror på sjukdom utan fastmer på själva åldrandet. En del patienter med kronisk astma kan också efterhand utveckla en viss grad av irreversibel obstruktion men det innebär inte att de har vad vi i allmänhet betraktar som KOL. Orsakerna till denna kroniska obstruktion hos till exempel äldre och personer med astma, skiljer sig från den som observeras vid KOL, utan att man därför skall kalla det KOL.

Den moderna definitionen på KOL förutsätter därför att det utöver obstruktionen också finns en orsaksbeteckning. I GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) definieras KOL som en sjukdom som karakteriseras av vissa symtom och som ofta är orsakad av exponering för ”toxiska gaser eller partiklar”. I praktiken är rökning den helt dominerande orsaksfaktorn. Diagnosen stöds genom att man påvisar luftvägsobstruktion som inte är helt reversibel, det vill säga spirometrin normaliseras aldrig.

Det finns emellertid också situationer där icke-rökare drabbas. Extrem exponering för skadliga ämnen i yrkesmiljö kan vara en sådan faktor. En påtagligt ökad KOL-prevalens hos icke-rökande kvinnor har också rapporterats från länder där man använder biobränsle inomhus för uppvärmning och matlagning. Samverkande riskfaktorer kan också förstärka risken utan att vara direkt orsak. Till exempel har individer som arbetar i miljöer med ökad exponering för damm och kemikalier en ökad risk om de samtidigt röker.

Vanliga sjukdomskarakteristika hos KOL-patienter

Bronkiolit

Sjukdomsprocessen vid KOL börjar i de små luftvägarna, bronkiolerna. Dessa luftvägar vars diameter är mindre än 2 mm blir säte för inflammation tidigt i sjukdomsprocessen och har ofta funnits i decennier innan sjukdomen blir manifest i form av symtom och lungfunktionsnedsättning mätt med spirometri.

Emfysem

Emfysem uppstår till följd av den kroniska inflammationen i de små luftvägarna och innebär att den elastiska vävnaden bryts ned och att hålrum bildas i lungvävnaden, så kallade emfysemblåsor. Dessa hålrum kan variera påtagligt i storlek från små blåsor till att rymma flera deciliter (bullöst emfysem). Till följd av att det bildas en mängd oelastiska blåsor reduceras elasticiteten i lungparenkymet vilket leder till att luftvägarna faller samman under utandningen och att det blir svårt att tömma lungorna på luft. Resultatet blir att lungorna ”växer i storlek” och till slut bokstavligt talat inte får plats i bröstkorgen. Andningsmedelläget förhöjs vilket gör att ”andningsutrymmet” minskar eftersom lungorna trycker ned diafragman och spänner ut bröstkorgen. (Se bild 3 under Klinisk bild)

Kronisk bronkit

Tobaksrökning leder till att flimmerhåren i luftvägarna skadas. Detta leder i sin tur till att det blir svårare att rena luftvägarna från bakterier och rökaren drabbas lättare av luftvägsinfektioner. I slemhinnorna finner man en ökad inflammation samt en ökad mängd slemproducerande celler. Den kliniska definitionen på kronisk bronkit är ”kronisk slemhosta dagligen under minst tre sammanhängande månader i två på varandra följande år”. Ibland kan detta vara det enda tecknet på en begynnande KOL och kallas då enbart kronisk bronkit.

Bronkiektasier

Samma mekanismer som leder till att den elastiska vävnaden bryts ned kan också ge skador på bronkväggarna och i de små luftvägarna. Följden blir en form av bråckbildning på luftrören. Denna process äger rum i såväl stora som små luftvägar. I dessa utvidgningar samlas lätt slem och bakterier och dessa kan då bli en källa till upprepade infektioner. Hos patienter med KOL och upprepade bakteriella försämringsskov finner man ofta på specialröntgen (tunnsnittsdatortomografi) tecken till bronkiektasier och bronkioloektasier.

Övergång mellan KOL och astma

På senare tid har man allt mer uppmärksammat att det finns kliniska tillstånd som varken är helt typiska för astma eller för KOL. Det rör sig här om tillstånd av obstruktiv lungsjukdom som har mer eller mindre typiska karakteristika för både astma och KOL. Dessa tillstånd har tidigare benämnts asthma-COPD overlap syndrome vilket är en beteckning som, av två skäl, inte ska användas. För det första rör det sig inte om ett tillstånd utan om ett flertal olika tillstånd som mer eller mindre liknar astma eller KOL. För det andra så är det inte ett syndrom. Denna patientgrupp är sämre ställd än de som har mer ”renodlad” astma eller KOL. Således har de högre morbiditet, fler exacerbationer och högre mortalitet.

Indelning av KOL

Svårighetsgrad vid KOL bedöms baserat på lungfunktionsmätning enligt internationella riktlinjer (GOLD):

GOLD stadium 1

FEV1 ≥ 80 procent av förväntat normalvärde
GOLD stadium 2 50 procent < FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde
GOLD stadium 3 30 procent < FEV1 ≤ 50 procent av förväntat normalvärde
GOLD stadium 4

FEV1 ≤ 30 procent av förväntat normalvärde

Lungfunktionsnedsättningen ger en hygglig bild vad gäller prognos men korrelationen mellan nedsatt lungfunktion och klinisk bild är inte alltid så god hos den enskilda patienten. Detta innebär att lungfunktion i sig inte ger en god bild av klinisk svårighetgrad vid KOL. Man har därför modifierat indelningen i olika ”scoresystem” varav BODE-index är det mest kända. BODE inkluderar Body mass index, luftvägsObstruktion, Dyspné (grad av andnöd) och fysisk kapacitet, Exercise. BODE-index är relaterad till prognosen vid KOL vilket innebär att fysisk kapacitet och kosthållning är faktorer som, utöver behandling av nedsatt lungfunktion och andnöd, är av betydelse för sjukdomsförloppet. Det gäller således att fysisk träning och sund kosthållning blir en naturlig del av behandlingen vid KOL.

Annons
Annons

I de nya GOLD-kriterierna har man, utöver svårighetsgradering baserad på lungfunktion, grupperat patienterna baserat på klinisk bild. Här har symtom och risk för exacerbationer bildat grunden för gruppindelning i grupp A, B, C och D. Detta innebär ingen egentlig indelning i sjukdomens svårighetgrad utan är mer en patientkarakteristik som ligger till grund för val av behandling. För symtombedömning används i första hand COPD Assessment Test (CAT) eller dyspnéskalan enligt Medical Research Council (MRC). För bedömning av excacerbationsrisk noteras senaste årets exacerbationsanamnes.

KOL - symtom och exacerbationsanamnesVid uppföljning av patienter med KOL ska således ett strukturerat uppföljningsmått, som CAT, användas som tillägg till anamnesen som bland annat tar upp antal exacerbationer under det senaste året samt spirometri.

Bakgrund och epidemiologi

Redan på 1800-talet var begreppen emfysem och kronisk bronkit kända i Europa. Medvetenheten om betydelsen av bronkit ökade efter ”the London smog catastrophe” 1952 när cirka 4000 individer mer än förväntat dog under en vecka i december. Dödsfallen drabbade framför allt individer med kroniska lung- och hjärtsjukdomar. En standardisering av terminologin för kronisk bronkit följde. Under ett antal år fanns en lång rad olika benämningar på den kroniska obstruktiva sjukdomen men från 80-talet introducerades begreppet KOL och är, sedan 90-talet, en väl etablerad term inom sjukvården.

Prevalens

I Sverige finns en otvetydig och stark koppling mellan rökning och KOL-prevalens, där risken ökar med ökande rökfrekvens. Vanligen behöver man röka i 20–30 år innan KOL visar sig. Den kumulativa rökbördan räknas i antal paketår där ett paketår motsvarar en konsumtion av 20 cigaretter per dag i ett år. Risken för att utveckla KOL blir påtaglig efter en exponering motsvarande cirka 20 paketår och ökar sedan drastiskt med ökad rökbelastning. Vid 40 års ålder kan man påvisa KOL hos cirka 5 procent av rökare och vid 75 års ålder har 50 procent av rökarna KOL. Det är således inte alla rökare som drabbas av KOL. Däremot drabbas de flesta av en eller annan rökrelaterad sjukdom, till exempel kardiovaskulär sjukdom och lungcancer. Många KOL-patienter har också både KOL och hjärt- eller kärlsjukdom. Av dem med medelsvår eller svår KOL har närmare två tredjedelar samtidigt andra sjukdomar, främst hjärt-kärlsjukdom.

Annons
Annons

Prevalenstalen är hämtade från befolkningsundersökningar och varierar framför allt beroende på ålder och rökvanor. De flesta personer med KOL befinner sig i stadium I eller II medan stadium IV förekommer hos enstaka procent. Underdiagnostiken är betydande, man räknar med att enbart mindre än en tredjedel av alla individer som uppfyller lungfunktionsnedsättning motsvarande KOL är identifierade inom sjukvården.

Incidens

Utvecklingen av KOL är starkt relaterad till rökvanor och stigande ålder. Långtidsuppföljningar vid befolkningsundersökningar i Norrbotten (OLIN-studierna; Obstruktiv Lungsjukdom I Norrbotten) har visat att luftvägssymtom som slemproduktion, kronisk produktiv hosta, pip i bröstet och dyspné (andnöd) indikerar en ökad risk för att utveckla KOL med tiden. I ett slumpurval av befolkningen > 45 års ålder hade 11 procent av alla utvecklat KOL efter sju år, medan 18,8 procent av rökarna hade utvecklat KOL.

Mortalitet till följd av KOL

Antalet som dör med KOL som dödsorsak i Sverige är närmare 3000 personer per år. Betydligt fler dör med KOL som en bidragande orsak men där annan orsak, till exempel hjärtsjukdom, anges som primär orsak. Underdiagnostiken innebär dock att mortaliteten hos individer med KOL underskattas. I ett globalt perspektiv beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken år 2020.

Etiologi och patogenes

Rökning är den absolut vanligaste orsaken till KOL, även om andra ”irriterande gaser och partiklar” i kraftigt förorenade miljöer också kan bidra till utveckling av KOL. Oftast är det emellertid fråga om samverkande faktorer där en mindre betydande risk tillsammans med rökning kan förstärka risken för sjukdomsutveckling. Astmatiker med dåligt kontrollerad sjukdom kan efter några år utveckla en klinisk bild som liknar KOL. Detta tillstånd skall inte sammanblandas med KOL utan bör fortfarande benämnas astma med kronisk obstruktion. Till skillnad från personer med KOL utvecklar dessa patienter sällan respiratorisk insufficiens och dör sällan av sin sjukdom.
Det bör dock framhållas att det finns personer som utvecklar KOL där man inte kan identifiera en klar orsak. Hur stor denna del är varierar med olika undersökningar men har i en del studier skattats så hög som över 20 procent.

Alla som röker utvecklar inte KOL och långt ifrån alla utvecklar svår KOL trots stor tobakskonsumtion. Risken är således en balans mellan den biologiska stress som kroppen utsätts för, till exempel i form av rökning, och individens förmåga att motverka den ogynnsamma effekten.

Den inflammatoriska luftvägsreaktionen vid KOL domineras av makrofager och neutrofila granulocyter. Många personer med KOL har även ökat antal eosinofila granulocyter i luftvägar och blod. Denna eosinofili varierar över tid och kan hos många KOL-patienter endast upptäckas periodvis eller endast under pågående exacerbation. KOL-patienter med tecken till eosinofili svarar som regel bättre på steroidbehandling än de som inte har eosinofili.

Alfa-1-antitrypsinbrist

Cirka 2 procent av individer med KOL har brist på alfa-1-antitrypsin (A1AT), en proteashämmare som främst neutraliserar det enzym som bryter ned elastisk vävnad. Individer som har ärvt de genetiska anlagen från båda föräldrarna (homozygot brist) löper mycket stor risk att utveckla KOL redan i yngre år efter minimalt tobaksbruk. Anlagsbärare med heterozygot brist har en ökad risk för KOL-utveckling om de röker, men obetydligt ökad risk om de inte röker.
Eftersom flertalet KOL-patienter har normala A1AT- nivåer får man söka efter andra faktorer som kan förklara varför vissa har högre risk än andra.

En schematisk framställning av hur KOL-sjukdomen blir till och utvecklas finns redovisad i bild 3.

Klinisk bild

Den kliniska bilden karakteriseras dels av symtom som hosta, upphostningar, upprepade infektioner, andnöd och, i svåra fall, en intensiv trötthet (fatigue) samt av periodvis uppträdande försämringsskov, så kallade exacerbationer. Det typiska kliniska uttrycket är en kortandad patient som snabbt får andnödvid ansträngning. Andnöden beror på hyperinflation med förhöjt andningsmedelläge. Det blir svårare att tömma lungorna på luft och mängden luft som är kvar efter en utandning (residualvolym) ökar.

KOL - lungröntgen jämförelse

Diagnostik

KOL-diagnosen baseras på förekomst av symtom typiska för KOL och en anamnes på en skadlig exponering (oftast rökning). Diagnosen konfirmeras genom mätning av lungfunktionen, spirometri, som visar en obstruktiv lungfunktionsnedsättning med eller utan reduktion av funktionell andningsvolym (vital kapacitet, VC) som kvarstår efter inhalation av bronkdilaterande läkemedel. En spirometri efter inhalation av bronkdilaterande läkemedel krävs således för att fastställa diagnosen.

Dessvärre, blir många KOL-patienter diagnostiserade sent i förloppet, ofta inte förrän lungfunktionen reducerats till 50 procent av förväntat normalvärde. Det är därför av största vikt att man på minsta misstanke utför en spirometri. Alla patienter som söker en sjukvårdsinrättning med luftvägssymtom ska utföra en spirometri. Ett absolut krav är att utföra spirometri på alla rökare (och ex-rökare) som på förfrågan bejakar att de lätt blir andfådda eller har symtom från luftvägarna.

Differentialdiagnoser till KOL 

Den vanligaste differentialdiagnosen är astma med kronisk obstruktion. De vanligaste karakteristika är listade i nedanstående tabell. En noggrann sjukhistoria är det viktigaste instrumentet där förloppet fram till aktuell diagnos är helt avgörande för hur man skall ställa diagnosen.

Differentialdiagnostik 

KOL

Astma

Debut i vuxen ålder Debut oftast i barndomen/unga vuxna
Långsamt tilltagande symtom Ofta akut symtomdebut
Mångårig rökning Personer med astma rökare i samma utsträckning som befolkningen i övrigt
Upprepade och ofta långvarig luftvägsinfektioner Övergående symtom i samband med exponering för olika agens, fysisk ansträngning, mm
 Slemhosta (kronisk bronkit) Hösnuva och/eller eksem är vanligt
 Andnöd vid ansträngning Ofta allergi och astma i familjen
Kvarstående luftvägsobstruktion efter bronkdilatation Normaliserad lungfunktion efter bronkodilatation

Behandling

Behandlingen av KOL bör inrikta sig på att:

  1. Avbryt exponering, det vill säga eliminera orsaken (oftast rökning) till sjukdomen och till fortsatt sjukdomsprogress. Detta innebär rökstopp och undvikande av annan skadlig exponering, till exempel inom olika yrken.
  2. Kontrollera fysisk kapacitet och vidta åtgärder för att öka fysisk aktivitet.
  3. Optimera lungfunktionen och förbättra förmågan till slemmobilisering.
  4. Reducera inflammationen och minska risken för exacerbationer.

För att nå dessa mål behövs en multifacetterad handläggning som syftar till att få en motiverad patient som kan sluta röka, ett program för fysisk aktivitet och en läkemedelsbehandling avsedd att minska inflammation/reducera infektionsrisken, förebygga exacerbationer samt förbättra lungfunktionen.

Många rökare har försökt att sluta röka flera gånger men återfallit i rökning efter kortare eller längre tid. Rökning är den viktigaste enskilda faktorn som hotar folkhälsan och frågan om rökning ska tas upp vid alla medicinska konsultationer. Patienter ska alltid uppmuntras till rökstopp och alla vårdinrättningar måste ha möjlighet att ge hjälp till rökstopp till de patienter som önskar detta. Det finns idag goda möjligheter att i form av motiverande samtal och farmakologisk behandling ge det stöd som behövs för ett lyckat rökstopp.

En mycket viktig del av KOL-behandling är fysisk rehabilitering och aktivering. KOL-patienter är generellt fysiskt inaktiva. Fysisk ansträngning leder till andnöd och andra obehag vilket leder till inaktivitet och medför att allmänkonditionen hos många KOL-patienter är nedsatt. Här är det viktigt att alla med KOL blir så fysiskt aktiva som möjligt med utgångspunkt i var och ens individuella förutsättningar. För en patient kan fysisk aktivering innebära att resa sig upp från en stol ett antal gånger varje dag och för en annan kan det innebära långa promenader. Den fysiska aktiveringen ges initialt med hjälp av en fysioterapeut som optimerar graden av ansträngning så att största möjliga träningseffekt uppnås. Baserat på det program som utarbetas i samarbete med fysioterapeuten ska patienten sedan anpassa sitt dagliga liv.

Läkemedelsbehandling vid KOL

Läkemedelsbehandling består i luftrörsvidgande och exacerbationsförebyggande behandling. Underhållsbehandling med långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-agonister, var och en för sig eller i kombination, utgör basbehandling vid läkemedelsbehandling vid KOL. Bronkdilaterande terapi ges i första hand i syfte att lindra symtom som dyspné men har även en förebyggande effekt på exacerbationer. Vid anamnes på exacerbationer kan inhalationssteroider ges i förebyggande syfte. Inhalationssteroider ges endast på denna indikation och alltid i kombination med långverkande beta-agonister. Hos många KOL-patienter som trots denna behandling har exacerbationer och som samtidigt har kronisk bronkit kan roflumilast, en fosfodiesteras-4-hämmare, ha en exacerbationsförebyggande effekt. Hos enstaka patienter kan det vara indicerat att ge makrolider som, utöver sin antibakteriella effekt, även påverka inflammationen vid KOL. Studier pågår där man testar användandet av biologiska läkemedel (anti-IL5, IL-4/13) men nyttan av denna behandling återstår att visa.

Det är illavarslande när KOL-patienter ofrivilligt går ner i vikt. Om BMI understiger 22 kg/m2 är det indicerat att ge kosttillskott så att inte muskulaturen bryts ned utan istället byggs upp så att kondition och styrka kan förbättras.

Prognos

En obehandlad KOL och/eller en patient som fortsätter röka trots en episod med allvarlig försämring som föranleder sjukhusinläggning eller observation, har mycket dålig prognos och kan jämföras med patienter med instabil hjärtsjukdom och instabil angina. Den patient som slutar röka förbättrar prognosen betydligt och den som slutar röka redan när han/hon utvecklat en lindrig KOL har goda chanser att leva ett gott och närmast normalt liv. Tidig diagnostik och behandling är här av största vikt.

Komplikationer

Komplikationer vid KOL är vanliga och svår KOL kan närmast betraktas som en systemsjukdom. Det ökade andningsarbetet och den utbredda inflammationen i lungorna kan leda till en negativ balans med nedbrytning av muskulatur. Detta leder i sin tur till en muskelförsvagning och minskad funktionsförmåga som leder till ännu mer aktivitetsbegränsning. Den nedsatta skelettmuskelfunktionen beror i första hand på oträning men är även en följd av upprepade perorala steroidbehandlingar och, vid svår KOL, hypoxi (vid respiratorisk insufficiens).

Lungemfysem

Lungemfysem med en växande lunga som inte bara trycker mot bröstkorg och diafragma. Även hjärtat trycks ihop och blodcirkulationen kan försvåras. Detta leder i sin tur till ett ökat hjärtarbete. Vid mer avancerad KOL brister även syresättningen vilket kan leda till perioder med syrebrist i vitala organ, också hjärta och hjärna. Det är därför av största vikt att optimera den fysiska funktionsförmågan, skapa en positiv närings- och muskelbalans samt att undvika längre perioder med bristande syresättning. Kronisk syrebrist leder till sekundär organpåverkan, försämrad livskvalitet och för tidig död men syrgasbehandling i hemmet kan påverka prognosen gynnsamt.

Samsjuklighet

Samsjuklighet (komorbiditet) vid KOL är vanlig. Enligt nyligen publicerade svenska data har ungefär hälften av KOL-patienterna hypertoni, en tredjedel hjärtsvikt och en av fyra ischemisk hjärtsjukdom. Rökning som gemensam riskfaktor ökar risken för andra kardiovaskulära sjukdomar. Ångest och depression är vanligt vid KOL och diabetes är vanligare än i befolkningen i övrigt. Inaktivitet, rökning samt metabola faktorer ökar risken för osteoporos. Samtidig komorbiditet ökar kraftigt risken för att akuta inläggningar samt död, även om man tar hänsyn till grundsjukdomens svårighetsgrad.

Förebyggande råd

Det viktigaste rådet är naturligtvis att sluta röka och för ungdomar att aldrig börja röka. Speciellt känslig är man i fasen då lungorna fortfarande växer, det vill säga i tidiga tonåren. Flickor förefaller vara något känsligare än pojkar, det är därför en olycklig trend att allt fler unga flickor börjar röka i tidig ålder. Barn bör ej utsättas ens för passiv rökning och förebyggande antirökarbete redan på låg- och mellanstadiet är en viktig och ytterst kostnadseffektiv insats. När man väl har utvecklat KOL är det lika viktigt att veta att det aldrig är för sent att sluta röka. Så snart den drabbade slutar röka stannar processen upp eller minskar kraftigt. Den snabba lungfunktionsförlusten över tid som observeras hos rökare med KOL avtar vid rökstopp och den fortsatta lungfunktionsförlusten densamma som iakttas vid normalt åldrande hos icke-rökare.

Övriga tips

Den som röker uppfattar som regel inte själv att han/hon håller på att utveckla KOL. Eftersom progressen är långsam hinner rökaren som regel vänja sig. Den vanligaste förklaringen är ”Jag har dålig kondition för att jag blivit äldre. Jag har dålig kondition därför att jag aldrig tränar längre.” Här är det av yttersta vikt att sjukvården erbjuder de resurser som vi vet kan förhindra fortsatt sjukdomsutveckling. Tidig upptäckt och åtgärd är nyckeln till ett rikt fortsatt liv. 

Vidare information

Läkemedelsbehandling av KOL, Läkemedelsverket

Nationellt vårdprogram KOL

Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och KOL

RiksKOL, nationellt kvalitetsregister för KOL

Guidelines för kronisk obstruktiv lungsjukdom, American Thoracic Society & European Respiratory Society

KOL på eMedicine

Spirometri i praktiken (Spirometry in practise - a practical guide to using spirometry in primary care), British Thoracic Society

ICD-10

J44.0 - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinfektion
J44.1 - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad
J44.8 - Annan specificerad kroniskt obstruktiv lungsjukdom
J44.9 - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad

Referenser

  1. Lungmedicin – red. Sandström & Eklund. Studentlitteratur 2009, ISBN: 9789144008479
  2. KOL: Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Larsson Kjell, Studentlitteratur 2014, ISBN: 978-91-44-07817-5
  3. Läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av KOL 2015
  4. Socialstyrelsens rekommendationer för omhändertagande av KOL. 2015

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons