Akut astma hos barn 0–6 år

Riktlinjer för akut astma hos barn gäller i regel för barn upp till 6 år; hos barn över 6 år följer behandlingen riktlinjer för akut astma hos ungdom och vuxna.

Basfakta

Definition

• Akut eller subakut försämring (exacerbation) i symtomkontroll som är så kraftig att den leder till besvär eller hälsorisker och föranleder besök till sjukvården och/eller kräver ökad läkemedelsbehandling, ofta med perorala steroider.
• Se även texten om astma hos barn.

Förekomst

• Kön:
  • I gruppen barn 0–6 år är akut astma ungefär dubbelt så vanligt hos pojkar som hos flickor¹
• Komplikation hos barn med astma:
  • Akut astma kan även vara debutsymtom

Etiologi och patogenes

• Se artikel om astma hos barn.

Predisponerande faktorer

• De vanligaste faktorerna som kan utlösa akut astma hos småbarn är övre luftvägsinfektioner och allergenexponering, speciellt med samtidig exponering för rökning i omgivningen:
  • Passiv rökning nästan fördubblar risken för sjukhusinläggning hos barn med astma²

ICPC-2

• R96 Astma

ICD-10

• J46 Akut svår astma

Diagnos

Diagnostiska kriterier

Svårighetsgradering

• Ett astmaanfall hos barn kan definieras utifrån varierande svårighetsgrader som lindrigt, måttligt eller svårt hos barn yngre eller äldre än 2 år.³

Svårighetsgradering av akut astma hos barn <2 år

• Lindriga besvär: Opåverkad i vila, orkar leka, andningsfrekvens 30–40/minut. Lätta indragningar. SaO2 >96 %.
• Måttliga besvär: Opåverkad i vila, påverkad vid ansträngning (lek), andningsfrekvens 40–50/minut. Måttliga indragningar. SaO2 91–96 %.
• Svåra besvär: Påverkad i vila, börjar bli trött, andningsfrekvens > 50/minut. Kraftiga indragningar, SaO2 <85–91 %.

Svårighetsgradering av akut astma hos barn >2 år

• Lindriga besvär: Opåverkad i vila, opåverkat tal, lätta indragningar, lätt väsande utandning, lätta indragningar, oftast ronki. SaO2 >96 %.
• Måttliga besvär: Nedsatt aktivitet, men orkar röra sig, påverkat tal, måttliga indragningar och ronki. SaO2 91–96 %.
• Svåra besvär: Påverkad i vila, andnöd, barnet orkar bara andas, talar enstaka ord, kraftiga indragningar och rikligt med ronki. SaO2 <90 %.

Andra graderingar

• Det finns även andra graderingar av akut astma hos barn:
  • Stadium 0–6 hos barn under 3 års ålder (Svenska barnläkarföreningen)
  • Stadium 0–5 hos barn över 3 års ålder (Svenska barnläkarföreningen)
  • Enligt Global Iniative for Asthma (GINA):⁴
    • Mild: normal medvetandenivå, SaO2 >95 %, talar meningar, hjärtfrekvens <100 slag/min, ingen cyanos, växlande grad av sibilanta ronki
    • Allvarlig: agiterat, förvirrat eller dåsigt barn, saturation <92 %, talar enstaka ord, hjärtfrekvens >200 slag/min (barn 0–3 år) eller hjärtfrekvens >180 slag/minut (barn 4–5 år), central cyanos, tyst vid auskultation

Differentialdiagnoser

Spädbarn

• Bronkiolit (RS-virus)
• Medfött hjärtfel
• Främmande kropp i luftvägarna

Småbarn

• Bronkiolit
• Akut laryngit 
• Kikhosta 
• Främmande kropp i luftvägarna 
• Viral bronkit eller pneumoni
• Epiglottit 
• Diabetesketoacidos

Samtliga

• Luftvägsinfektion/Pneumoni
• Lungödem
• Anafylaktisk reaktion
• Atelektas

Anamnes

• Tidiga symtom på en exacerbation kan vara:
  • Akut eller subakut försämring i andfåddhet och pip i bröstet
  • Ökad hosta, framför allt nattetid/under sömn
  • Slöhet eller minskad förmåga till fysisk aktivitet
  • Försämring i dagliga aktiviteter, inklusive amning/matning
  • Dålig respons på snabbverkande luftrörsvidgande
  • Dokumentation:
    • Om barnet har pipande andning dagtid, hosta dagtid och behov av kortverkande luftrörsvidgande under natten handlar det om 70 % av fallen om en exacerbation av astma⁴
• Anamnesen vid exacerbation ska vara kort och inte fördröja behandlingen:
  • Pipande och väsande andning
  • Trånghetskänsla
  • Hosta
  • Feber
  • Risk för exponering för främmande kropp
  • Misstänkt utlösande faktor (vanligast är virusinfektion, men även till exempel exponering för irriterande ämnen, födoämnesallergi)
  • Tidpunkten för försämringen och utvecklingen sedan dess
  • Mediciner (framför allt kortverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA), inhalationssteroider, leukotrienantagonister, NSAID)
  • Andra sjukdomar
• Riskfaktorer för allvarlig, okontrollerad astma:
  • Tidigare besök eller inläggning på akutsjukhus på grund av astma, tidigare behandling med perorala steroider, syrgas eller intubering på grund av astma, snabba försämringar och födoämnesallergi
  • Barn med lindrig astma som inte har en underhållsbehandling med inhalationssteroider är överrepresenterade bland de som får allvarliga akuta exacerbationer⁴

Kliniska fynd

• Tillhör svårighetsgraderingen.
• Allmäntillstånd: Lek, ångest eller oro kan tyda på hypoxemi. Kan barnet sitta, ligga? Medvetandegrad? Är talet påverkat (meningar/ord)?
• Indragningar (subkostala eller subglottiska) eller användning av andra accessoriska muskler? 
• Lungauskultation: Sibilanta ronki (högfrekventa)/Pipande biljud? Rassel? Normala andningsljud? 
  • "Tyst" thorax är ett tecken på svår/livshotande astma
• Saturation (under 91-92 % tyder på svåra besvär). Central cyanos? 
• PEF-mätning hos barn i akuta situationer kan göras i undantagsfall men är endast användbart när försämringen är av lindrig-måttlig grad så att barnet kan göra en maximal utblåsning och när barnets normalvärde för PEF är känt.

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Lungröntgen kan vara aktuellt vid misstanke om främmande kropp (stridor), pneumoni (rassel, feber över 39 grader) eller om akut astma inte kan förklara det kliniska tillståndet.
• Vid misstanke på infektion kan blodstatus eller CRP övervägas.
• Andra undersökningar på indikation.

Andra undersökningar

• Blodgasanalys:
  • Stigande pCO2 och tilltagande acidos, och/eller syresättningssvårigheter är tecken på försämring

När remittera?

• Barn med svåra besvär eller vid lindriga-måttliga besvär där ingen förbättring sker med given behandling bör genast remitteras till akutsjukhus.
• Vid riskfaktorer för allvarlig, okontrollerad astma (se anamnes) eller andra medicinska sjukdomar som kan ge risk för fatal astma.
• Remiss/inläggning vid osäkerhet om patienten eller närstående kan hantera tillståndet.
• Vid oklar diagnos.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Häva luftvägsobstruktionen och förebygga morbiditet och mortalitet på grund av astmaexacerbation.

Behandlingen i korthet

• Behandling av akut astma hos barn över 6 år följer behandlingsprinciperna för akut astma hos vuxna. 
• Behandling av akut astma hos barn påbörjas med fördel hemma:
  • Det är viktigt att individuell behandlingsplan finns och att föräldrar eller vårdgivare kan känna igen exacerbationer
  • Vårdgivare ska söka vård direkt om barnet är påverkat, när symtomen inte hävs av SABA, effekt av denna medicinering gradvis blir sämre eller SABA behövs flera timmar i rad
• Behandlingen av akut astma beror på allvarlighetsgraden av exacerbationer:
  • Om man vid telefonrådgivning redan förstår att det handlar om en svår eller allvarlig exacerbation bör ambulanstransport beställas till akutsjukhus
  • Behandling består av luftrörsvidgande läkemedel och i vissa fall perorala steroider  
  • Saturationen ska hållas över 90 procent med målvärde 93–95 %
• Behandling med perorala steroider kan behövas, beroende på allvarlighetsgrad och om besvären kommer tillbaka trots luftrörsvidgande behandling.

Behandling hemma 

• SABA kan ges vid behov var 3–4:e timme:
  • Sprayinhalator med spacer (inhalationskammare, andningsbehållare) med eller utan mask används till barn upp till 5–7 år
  • Pulverinhalatorer kan användas hos äldre barn
• Inhalationssteroider:
  • Barn upp till 6 år som inte redan har inhalationsssteroider kan behandling med medelhög dos inhalationssteroider i några veckor–månader ges
  • Förkylningsastma:
    • Barn upp till 6 år kan, vid svårare infektionsutlösta besvär, ges behandling med lågdos inhalationssteroid (motsvarande flutikason 125 µg × 4 de första 3–4 dagarna, därefter 125 µg × 2 i ytterligare cirka 7 dagar) eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar (sämre evidens)⁴
      
  • Ökning av inhalationssteroid?
    • Det saknas evidens av ökning av den dagliga doseringen av inhalationssteroider hos barn som redan står på inhalationssteroider
    • Dock är det en vanlig åtgärd i klinisk praxis att patientens vanliga dos fördubblas/tredubblas under 1-2 veckor vid förkylningar

Behandling på vårdcentralen

Lätta och måttliga besvär^3,5

• Inhalation salbutamol 0,1 mg/dos i inhalationskammare (spacer) med passande mask:
  • Antal puffar:
    • Barn <2 år: 4 puffar
    • Barn >2 år: 6 puffar
  • Antal inandningar:
    • Barn <18 månader: 8 inandningar, normal andning (tidalandning)
    • Barn <6 år: 6 inandningar, normal andning (tidalandning)
  • Kan upprepas var 20:e till 30:e minut under den första timmen, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar
  • Nebulisering är andrahandsval och har inga behandlingsfördelar jämfört med användning av spray och inhalationskammare:⁶
    • Spray och inhalationskammare är lugnare för barnet och dessutom kan man kontrollera hur föräldrarna hanterar läkemedlen
    • Nebulisering ger ökad risk för aerosolbildning och bör undvikas vid risk för luftburen smitta (som till exempel vid covid-19)
    • Läs mer under rubriken Läkemedelsbehandling
• Perorala steroider:
  • Ges alltid vid måttlig och svår astma
  • Betametason tablett 0,5 mg:
    • <6 år – 6 tabletter som engångsdos
  • Prednisolon:
    • 1–2 mg/kg/dag fördelat på 3 dostillfällen, maxdos 30–60 mg/dygn, ges under 3 dagar
  • Svårigheter vid peroral administrering – se Läkemedelsbehandling
• Efter 30–60 minuter görs en förnyad bedömning av patienten:
  • Otillräcklig förbättring:
    
    • Förnyade inhalationer var 20–30:e minut den första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar
  • Vid subjektiv och objektiv förbättring:
    
    • Hemgång
    • Barn som står på inhalationssteroider ska öka dosen 3–4 gånger under 7–10 dagar
    • Behandling med SABA under exacerbationen
    • Grundbehandlingen kontrolleras/justeras
    • Återbesök inom 6 veckor planeras⁶

Svåra besvär^3,5

• Syrgas:
  
  • 5–6 L/minut i näsgrimma eller mask för att uppnå en saturation >90 %
• Vätska:
  
  • I första hand vatten, eventuellt intravenös vätskebehandling
• Inhalationer av salbutamol och ipratropium i spacer:
  
  • Se lindriga–måttliga besvär
  • Om patienten inte kan inhalera kan terbutalin 0,25–0,5 mg ges som subkutan injektion
• Perorala steroider:
  • Se lindriga–måttliga besvär
• En förnyad bedömning av patienten görs löpande:
  • Kvarstående obstruktiva besvär:
    
    • Ytterligare beta-2-receptorstimulerare i spacer ges under transporten till akutsjukhus
    • Syrgas med målvärdet av SaO2 >90 %
    • Patient bör övervakas och ha en intravenös infart
  • Otillräcklig förbättring:
    
    • Förnyade inhalationer var 20–30:e minut den första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar
  • Vid subjektiv och objektiv förbättring:
    • Prednisolon 1-2 mg/kg/dag fördelade på 3 dostillfällen (max 60 mg/dygn) vanligen i 3 dagar
    • Barn som står på inhalationssteroider ska dosen 3-4 gånger under 7-10 dagar
    • Behandling med SABA under exacerbationen
    • Grundbehandlingen kontrolleras/justeras
    • Återbesök inom 6 veckor planeras⁶

Läkemedelsbehandling

Beta-2-receptorstimulerare (SABA)

• Salbutamol, ipratropiumbromid, adrenalin i Maxin-nebulisator:
  • Salbutamol, 5 mg/mL, mängd 2 mL:
    • Dosering ≤35 kg: Inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter
    • Dosering >35 kg: Inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter
    • Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan
      med glesare intervall beroende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och
      mun dubbleras inhalationstiderna
  • Salbutamol + ipratropiumbromid vid otillfredsställande resultat: 1 mL salbutamol 5 mg/mL + 1 mL ipratropiumbromid 0,25 mg/mL:
    • Dosering ≤35 kg: Inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter
    • Dosering >35 kg: Inhalera 2–4 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter
    • Proceduren kan, vid svår astma, upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan
      med glesare intervall beroende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och
      mun dubbleras inhalationstiderna
  • Adrenalin (l-adrenalin) 1 mg/mL, 2 mL:
    • Dosering: Inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter. Proceduren kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar
    • Vid flödning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna. Till
      mycket svårt påverkat barn kan adrenalin (1 mg/mL) som alternativ ges intramuskulärt i dosen 0,01 mL/kg (max 0,5 mL)
• Salbutamol i Aiolos/Pari-nebulisator:
  • Dosering vikt <30 kg: Salbutamol 2,5 mg
  • Dosering vikt >30 kg: Salbutamol 5 mg
  • Späd med NaCl till minst 2 mL
  • Behandlingen kan vid behov upprepas 2–3 ggr (var 20:e minut) under första timmen, därefter glesare beroende på behandlingssvar.
• Salbutamol, terbutalin, adrenalin, ipratropiumbromid i nebulisator:
  • Späd vid behov med fysiologisk NaCl till minst 2 ml totalvolym
  • Kan vid svår astma upprepas efter 20-30 minuter den första timmen, sedan med utglesning beroende på behandlingssvar
  • Salbutamol 1 mg/mL, 2 mg/mL och 5 mg/mL
    • Dosering (beroende på vikt): ≤30 kg: 2,5 mg; >30 kg: 5 mg
  • Terbutalin 2,5 mg/mL
    • Dosering (beroende på vikt): ≤20 kg: 2,5 mg: >20 kg: 5 mg
  • Adrenalin 1 mg/mL
    • Dosering (beroende på ålder): ≤2 år: 1 mg; > 2 år: 2 mg
  • Ipratropiumbromid 0,25 mg/mL
    • Dosering (beroende på ålder): <12 år: 0,25 mg; ≥ 12 år: 0,5 mg
    • Ges efter en timme var 6:e timme

Glukokortikoider

• Rekommenderas om symtomen kommer tillbaka inom 3–4 timmar, och ges alltid vid svår/livshotande astma:⁴
  • Tablett betametason 0,5 mg: 3–4 mg (0,25 mg/kg med maxdos 8 mg, men 3–4 mg är vanligtvis tillräckligt vid akut astma)
  • Tablett prednisolon 2,5 mg, 5 mg, 10 mg: 1–2 mg/kg/dag fördelat på 3 dostillfällen. Maxdos 60 mg/dygn, men oftast räcker en maxdos på 20–30 mg/dygn
  • Duration av behandling:
    • Vanligen 3–5 dagar⁴
  • Om patienten inte kan medverka till peroral administrering:
    • Injektionslösning betametason 4 mg/mL: 
      • Barn 4 mg; tonåringar och vuxna 4–8 mg
      • Ges intramuskulärt eller intravenöst
    • Injektionslösning hydrokortison 50 mg/mL:
      • 8 mg/kg som laddningsdos (minsta dos 25 mg, högsta dos 200 mg)
      • Behövs ytterligare doser ges 2 mg/kg var 6:e timme (vanligen med 25 mg, 50 mg eller 100 mg × 4)

Övriga

• Syrgas med målvärde 94–98 %.
• Vätska är viktig och ges som dryck peroralt.
• Antibiotika ges endast vid misstanke om bakteriell infektion (hög feber, klar CRP-stegring). 
• Magnesium:
  • God erfarenhet finns av behandling med intravenös infusion av magnesium, som magnesiumsulfat 246 mg/mL (1 mmol/mL). Rekommenderad dos är 40–50 mg/kg (max 2 g) under cirka 20 minuter, förslagsvis spädd i 100 ml NaCl. Infusionen kan vid behov upprepas 3–4 gånger med 4–6 timmars intervall. Behandlingen tolereras i allmänhet väl och biverkningar är få vid ovanstående dosering. Dock har viss flush och sveda på injektionsstället rapporterats i vissa studier
• Teofyllin:
  • Ges rektalt eller som intravenös injektion 
  • Klysma 50 mg, 100 mg, 250 mg:
    • Under 1 år, ge 3 mg/kg var 8:e timme
    • Över 1 år, ge 6 mg/kg var 8:e timme
    • Första dosen halveras om teofyllin har givits de senaste 4 timmarna. Första dosen seponeras om teofyllin har givits de senaste 2 timmarna
  • Injektionsvätska teofyllamin 23 mg/mL:
    • Långsam intravenös injektion var 8:e timme. Samma dos som för klysma
• Terbutalin:
  • Ges som kontinuerlig intravenös infusion
  • Infusion terbutalin: 1 mL terbutalin infusionslösning (0,5 mg/mL) späds med 24 mL glukos 50 mg/mL, vilket ger en koncentration på 20 mikrogram/mL. Ge 4–6 mikrogram/kg/timme som kontinuerlig infusion. Svagt vetenskapligt stöd
• Överväg intravenös vätskebehandling:
  • Under ett långvarigt och uttalat astmaanfall kan patienten bli dehydrerad och behöva mycket vätska
  • Aktuella blodprover kan vara Na, K, kreatinin, urea - bestäms för att justera intravenös vätsketillförsel
  • Ren glukos ges inte till barn, men initialt eventuellt intravenös infusion med glukos 50 mg/ml/natriumklorid 9 mg/mL, till exempel 10–15 mL/kg kroppsvikt under 1–2 timmer (rehydrering)
  • Därefter vätska uträknat efter basalbehov plus korrektion för feber, plus täckning för fortsatt vätskeförlust (vanligtvis cirka 60 mL/kg kroppsvikt per dygn)
• Respiratorbehandling:
  • Är indicerad vid muskeluttröttning, mental dåsighet, försämring av blodgasvärdena och respirationssvikt
  • pCO₂(a) >6 kPa, pH <7,35 eller pO₂(a) <8 kPa vid optimal tillförsel av oxygen

Förebyggande behandling

• Om möjligt undvikande av exponerande faktorer som till exempel tobaksrök.
• God behandling av astma:
  • Inhalationssteroider är indicerade hos de flesta patienter med astma
  • Underbehandling ger ökad risk för exacerbationer
• Information om tidiga symtom på akut astma och snar behandling vid försämring.
  • Individuell behandlingsplan kan hjälpa till vid detta

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det akuta anfallet kan som regel behandlas effektivt.
• Ett akut anfall kan indikera en negativ utveckling av själva sjukdomen och bör därför leda till intensifierade kontroller och en ny genomgång av behandlingsupplägget.

Komplikationer

• Livshotande luftvägsobstruktion med hypoxi med åtföljande morbiditet och mortalitet.

Prognos

• Barn som har haft en försämring i astma har större risk att få nya exacerbationer och bör därmed följas upp mera noggrant.
• Antalet inläggningar för akut astma har reducerats, och man tror att det beror på ökad användning av förebyggande behandling med inhalationssteroider.^7-8
• För barn under tre år är risken för återinläggning fortfarande lika stor som tidigare, vilket kan bero på andra bakomliggande patofysiologiska mekanismer hos de yngsta barnen.⁹

Uppföljning

Akut uppföljning

• Kontroll av tillståndet rekommenderas inom 1–2 dagar:⁴
  • Kom överens med patienten (vårdgivare) om ett nytt besök eller en telefon-/videokontakt.

Subakut uppföljning

• Bör ske inom 6 veckor från exacerbationen.
• Föräldrar och vårdgivare ges information om hur man känner igen exacerbationer.
• Faktorer som har utlöst exacerbationer ska identifieras och om möjligt undvikas i framtiden.
• Efter en akut försämring bör uppföljning hos läkare erbjudas inom sex veckor:
  • Återbesöket bör innehålla anamnes avseende:
    • Passiv rökning
    • Försämringsperioder
    • Frånvaro från förskolan/skolan
    • Symtom mätt med validerat instrument (Astma kontroll test, AKT (ACT))
    • Frågor om deltagande i idrott, lek och aktiviteter
    • Uppföljning av skriftlig behandlingsplan
  • Återbesöket bör innehålla följande undersökningar:
    • Status (hjärta, lungor, munhåla och svalg, näsa, ögon, hud):
      • För att bedöma tecken på allergi/atopi såsom rinit och eksem
    • Spirometri (över 6 år)
    • Längd och vikt (BMI)
    • Inhalationskontroll:
      • Fungerar inhalatorn?
      • Behärskar patienten/vårdgivaren inhalationstekniken?
  • Information om att kortverkande luftrörsvidgande kan tas till maximumdoser men att de ska trappas ned till underhållsdosen.
• Se avsnittet Astma hos barn.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Viktigt med återbesök inom 6 veckor vid försämringar i astma.
• Se under Uppföljning.

Skriftlig patientinformation

Allmänt om astma

• Astma, en översikt
• Diagnostisera astma
• Spirometri
• Ansträngningsutlöst astma
• Orsaker till astma
• Astma – vad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma och allergi

Astma hos barn

• Astma hos barn
• Akut astma hos barn
• Behandling av astma hos barn

Animationer

• Astma
• Inhalatorer

Patientföreningar

• Astma- och allergiförbundet
• Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund