Churg-Strauss syndrom

Basfakta

Definition

• Idiopatisk diffus vaskulit i små och medelstora artärer åtföljt av allvarlig astma och eosinofili.¹
• Tilhör gruppen ANCA-associerade systemiska vaskuliter, tillsammans med granulomatös polyangit och mikroskopisk polyangiit.
• Hud och lungor är de oftast involverade organen, men också hjärta, mag-tarmkanal, lever, njurar, perifera nerver och andra organsystem kan påverkas.
• Kallas även allergisk angiit.

Förekomst

• Sällsynt tillstånd.
• Förekomsten varierar beroende på vilka diagnostiska kriterier man utgår ifrån.
• En studie från Storbritannien 1995 visade en årlig incidens på 2,4 per miljoner invånare.²
• En annan studie visar en förekomst bland astmatiker på 64,4 per miljoner patientår.³

Etiologi och patogenes

• Etiologin är okänd.
• Astmamediciner:
  • I och med att sjukdomen nästan alltid föregås av allvarlig astma har ett samband mellan Churg-Strauss syndrom och användning av astmamediciner föreslagits, särskilt leukotrienantagonister^4-8
  • En möjlig mekanism för detta har inte påvisats, och en amerikansk expertgrupp sammanfattar med att sambanden inte är tillräckligt starka för att man ska avråda från att använda sådana mediciner⁹
• Andra hypoteser går ut på att sjukdomen uppstår hos predisponerade individer efter inhalering av infektiösa agens eller andra antigener.
• Kliniska faser :
  • Hos många kan man urskilja tre kliniska faser i sjukdomsutvecklingen:
    • Allergisk fas
    • Eosinofil fas
    • Vaskulitfas
• Histologiskt:
  • Ses fibrinoida, nekrotiserande epiteloida och eosinofila granulom i bindväven och i kärlväggen hos små och medelstora artärer. Dessutom kan också kapillärer, vener och venoler påverkas
• Organmanifestationer:
  • Förändringarna kan uppstå i alla organ
  • Lungor och bihålor är predilektionsställen, men nerver, hud, hjärta, njurar och magtarmkanalen är också ofta påverkade

Predisponerande faktorer

• Astma
• Användning av astmamediciner

ICD-10

• M30 Polyarteritis nodosa och besläktade tillstånd
  • M30.1 Polyarterit med lungengagemang [Churg-Strauss]

Diagnos

Diagnoskriterier

• Flera olika diagnostiska kriterier har föreslagits.
• Churg och Strauss (1951):¹⁰
  • Diagnosen baserad på biopsi
  • (1) Astma
  • (2) Eosinofila infiltrat
  • (3) Systemisk vaskulit
  • (4) Extravaskulära granulom
  • (5) Fibrinoida nekroser i bindväven
• Lanham och medarbetare (1984):¹¹
  • Kliniska fynd med eller utan patologiskt material
  • (1) Prodromalstadium med allergi, ofta allergisk rinit som utvecklar sig till astma
  • (2) Eosinofili i blod > 1,5 x 10⁹/l samt vävnadsinfiltration av eosinofila granulocyter
  • (3) Fynd av vaskulit i minst två organ
• American College of Rheumatology (1990):¹²
  • Kliniska fynd med eller utan patologiskt material; diagnosen är trolig när minst fyra av sex kriterier är för handen (sensitivitet 85 %, specificitet minst 99 %)
  • (1) Astma bronkiale
  • (2) Eosinofili i blod > 10 %
  • (3) Neuropati; mononeuropati eller polyneuropati
  • (4) Lunginfiltrat
  • (5) Påverkan på paranasala sinus
  • (6) Extravaskulära eosinofila infiltrat vid biopsi
• Chapel Hill Consensus Conference (1994):¹³
  • Patologiska och kliniska fynd:
  • Eosinofilrik och granulomatös inflammation som involverar luftvägarna, och nekrotiserande vaskulit som påverkar små till medelstora kärl och är associerade med astma och eosinofili

Differentialdiagnoser

• I allergisk fas:
  • Astma
  • Allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA)
  • Sarkoidos
• I eosinofil fas:
  • Pulmonell eosinofili på grund av läkemedel eller parasiter
  • Kronisk eosinofil pneumoni
  • Hypereosinofilt syndrom
  • Hypersensitivitetspneumonit
  • Eosinofil gastroenterit
  • Reumatoid artrit
• Vaskulitfas:
  • Granulomatös polyangit
  • Mikroskopisk polyangiit
  • Polyarteritis nodosa
  • Guillain-Barrés syndrom

Anamnes

• Churg-Strauss syndrom ska misstänkas hos tidigare frisk person som vid vuxen ålder utvecklar allergisk rinit, recidiverande sinuiter och astma, och som får symtom och fynd på systemisk vaskulit.
• Luftvägssymtomen kan föregå vaskulitsymtomen med många år (genomsnittlig latenstid är åtta år) och diagnosen ställs ofta sent på grund av att symtomen under lång tid misstolkats som vanliga astmarelaterade besvär (rinit, sinuit, diskreta lunginflitrat och kortikosteroidberoende).
• Genomsnittlig ålder vid sjukdomsstart är 44 år, män drabbas lite oftare än kvinnor (1,3:1).
• Hos många debuterar vaskulitsymtomen efter seponering av inhalationskortikosteroider.
• Allmänsymtomen är ordinära: feber, illamående, viktförlust, långvarig trötthet, artralgier, med mera.
• Patienterna kan klaga över parestesier eller pareser vilka är tecken på neuropati.
• Patienter med gastrointestinal påverkan har oftas magsmärtor, men kan också ha blodig diarré eller ge sken av akut buk.
• Symtom på hjärtsvikt, myokardit och perikardit är inte ovanliga.
• Snabbt uppträdande symtom från CNS måste ge misstanke om stroke, en sällsynt men allvarlig komplikation av Churg-Strauss syndrom.
• Hudlesioner är vanliga och kan ha varierande klinisk bild.

Kliniska fynd

• Allergisk rinit:
  • Förekommer hos 75 % av patienterna, och är ofta debutsymtomet
• Recidiverande sinuiter, näspolyper och nasal obstruktion.
• Astma hos 100 % i publicerat material.
• Neurologisk påverkan:
  • Ses hos 60 % av patienterna
  • Vanligaste neurologiska symtomet är perifer neuropati:
    • Multipel mononeuropati kan påvisas hos cirka 66 % av dessa, medan polyneuropati förekommer hos cirka 15 %
    • Mindre vanlig är ren radikulopati och påverkan på kranialnerver. Den vanligaste kranialnervspåverkan är ischemisk optikusneurit
  • Cirka 25 % av patienterna har påverkan på centrala nervsystemet
  • Hjärnblödning eller hjärninfarkt, kramper, koma och psykos
• Gastrointestinal sjukdom:
  • Kan ge eosinofil gastroenterit med blodig diarré och eventuellt intestinal perforation, eosinofil peritonit och ascites
  • Pankreatit och kolecystit kan också förekomma
• Hjärtpåverkan:
  • Är vanlig och är den vanligaste dödsorsaken
  • Eosinofil endomyokardit
  • Perikardit
  • Koronar vaskulit
  • Klaffsjukdom
  • Hjärtsvikt
  • Hypertoni
• Hudpåverkan:
  Hudsymtom vid Churg-Strauss syndrom
  • På huden kan bland annat erytematösa, makulopapulära och pustulösa lesioner ses
  • Non-trombocytopen purpura är vanlig
  • Både ansikte, bålen och extremiteterna kan vara berörda
• Njurpåverkan (20–50 %):
  • Vaskulit i njurarna förekommer ofta
  • Proteinuri, hypertoni
  • Glomerulonefrit, oftast fokal, segmentell med glomerulära kapillära nekroser och halvmånar
  • I motsats till andra vaskuliter i små kärl (till exempel granulomatös polyangit) är njursvikt sällsynt
• Polyartralgi och artrit:
  • Förekommer hos cirka 30–50 %

Kompletterande undersökningar

• Laboratorieprover:
  • Anemi är vanligt
  • Leukocytos
  • Betydande eosinofili i perifert blod (värden > 1,5 x 10⁹/l eller > 10 % av leukocyterna är mycket sällsynt vid astma och ska leda till misstanke om Churg-Strauss syndrom)
  • SR och CRP ofta förhöjt
  • Antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA), och i synnerhet ANCA riktade mot myeloperoxidas (MPO), återfinns hos 48–66 % av patienterna och har hög specificitet för Churg-Strauss syndrom¹⁴
  • Reumatoid faktor är positiv hos ca 70 % men har låg specificitet
• Urinundersökning kan visa tecken på njurpåverkan:
  • Proteinuri, hematuri, cellcylindrar
• EKG.

Andra undersökningar

• Röntgen thorax:
  • Ofta ospecifika fynd
  • Kan visa diffusa infiltrat eller multipla förtätningar
• CT thorax:
  • Kan visa diffusa retikulonodulära förtätningar, interlobulär septumförtjockning, bronkialväggsförtjockning och hilusadenopati
• CT bihålor:
  • Kan påvisa kronisk sinuit
• Ekokardiografi.
• Gastro- eller koloskopi vid tarmblödning.
• Biopsi av påverkat organ bör göras för att bekräfta diagnosen.

När remittera?

• Snabb remittering till sjukhus vid misstanke om Churg-Strauss syndrom.

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen är att åstadkomma fullständig remission av sjukdomen och förhindra recidiv.

Allmänt om behandlingen

• Vid lokal sjukdom är kortikosteroidbehandling ofta tillräcklig för att få fullständig remission:
  • Det gäller cirka 40 % av patienterna¹⁵
• Vanligen ses klinisk och laboratoriemässig respons redan efter en till två veckor.
• Patienter med längre fortskriden sjukdom, eller som inte svarar tillfredsställande på monoterapi med kortikosteroider, blir vanligen hjälpta av adjuvant behandling med cyklofosfamid:
  • Men det finns ingen dokumentation som indikerar att sådan behandling förbättrar den tioåriga överlevnaden
• Kombinationsbehandling med kortikosteroider och cyklofosfamid är också lämplig för patienter som recidiverar efter primärbehandling med prednisolon.
• Uttalad hjärtpåverkan (kardiomypati, koronär vaskulit och hjärtsvikt), allvarlig gastrointestinal sjukdom (med blödning, perforation och nekros) och proteinuri > 1 g/dygn indikerar sämre prognos, och dessa patienter ska initialt få aggressiv kombinationsbehandling.
• Behandlingseffekten följs genom bedömning av de kliniska symtomen och vaskulittecknen och inflammatoriska markörer (SR, eosinofiler, leukocyter):
  • Det är ännu oklart om ANCA är lämpat för att bedöma behandlingseffekt och huruvida det är en bra indikator för recidiv

Läkemedelsbehandling

• Patienter med förmodat god prognos:¹
  • Monoterapi med perorala kortikosteroider
  • Prednisolon 1 mg/kg/dygn i 1 månad eller tills alla sjukdomstecken försvunnit
  • Därefter långsam dosreduktion under ett års tid
  • Snabb dosökning vid tecken på recidiv
• Patienter med systemisk påverkan eller indikatorer för dålig prognos:¹
  • Kombinationsterapi med perorala kortikosteroider och cyklofosfamid
  • Prednisolonbehandling efter samma principer som ovannämnda:
    • Vid akut multiorgan-påverkan rekommenderas initialbehandling med 1 g metylprednisolon intravenöst varje dag i tre dagar innan man går över till standardmässig prednisolonbehandling¹⁶
  • Cyklofosfamid 2 mg/kg/dygn per oralt med eventuell dosjustering för att undvika neutropeni:
    • Alternativ har varit att prova cyklofosfamid-pulser 0,6 g/m² intravenöst en gång i månaden, men dokumentationen är otillräcklig¹⁷
    • Cyklofosfamid kan ge en rad allvarliga biverkningar (se komplikationer) och risken ökar med ackumulerad dos av läkemedlet
    • God hydrering och eventuellt kombination med Mesna minskar risken för allvarlig hemorragisk cystit¹⁸
  • Behandlingen fortsätter minst ett år efter att komplett remission uppnåtts
• Alternativa/experimentella läkemedel (odokumenterade):¹
  • Azatioprin provas ofta som steroidsparande läkemedel
  • Intravenöst immunglobulin 400 mg/kg under fem dagar varje månad
  • Cyklosporin 150 mg peroralt var tolfte timme
  • Interferon alfa:
  • Mykofenolatmofetil

Förebyggande åtgärder

• Det finns inget underlag för att astmatikers risk att utveckla Churg-Strauss syndrom skulle reduceras genom att undvika astmamediciner.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utan behandling är morbiditet och mortalitet hög.
• Med moderna behandlingsprinciper är prognosen emellertid god när det gäller vaskuliten:
  • Astma blir dock kvar hos de flesta, och många behöver långvarig behandling med inhalationskortikosteroider, eventuellt andra astmamediciner
• Efter effektiv behandling uppnår 81–92 % av patienterna remission 26–28 % av dessa får recidiv, men även då är prognosen förhållandevis god, 40 % av recidiven uppträder under loppet av det första året efter primärbehandling.
• Vanligaste dödsorsaker är endstage vaskulit och hjärtsjukdom.

Komplikationer

• Luftvägarna:
  • Recidiverande sinuiter, näspolyper, allergisk rinit, astma
• Gastrointestinala:
  • Eosinofil gastroenterit, intestinal perforation, eosinofil peritonit och ascites
  • Pankreatit och kolecystit
• Kardiella:
  • Eosinofil endomyokardit
  • Perikardit
  • Koronär vaskulit
  • Klaffsjukdom
  • Hjärtsvikt
  • Hypertoni
• Neurologiska:
  • Ishemisk optikusneurit, hjärnblödning eller hjärninfarkt, kramper, koma och psykos
  • Mononeuritis multiplex
• Njurar:
  • Glomerulonefrit, oftast fokal segmental
• Möjliga komplikationer av högdos kortikosteroidbehandling:
  • Iatrogent Cushings syndrom, steroidinducerad diabetes, kortikosteroidinducerad myopati, steroidpsykoser, osteoporos, avaskulär nekros, skelettnekros, gastrointestinal blödning, infektioner
• Möjliga komplikationer av cyklofosfamidbehandling:
  • Hemorragisk cystit, blåsfibros, benmärgssuppression, ovarialsvikt, sekundära neoplasier¹⁹
  • Långvarig behandling med cyklofosfamid ökar risken för blåscancer 15–45 gånger^20-23

Prognos

• Med moderna behandlingsprinciper är prognosen generellt sett god.
• Med adekvat behandling är femårsöverlevnad 60–80 %.
• Uttalad hjärtpåverkan (kardiomypati, koronär vaskulit och hjärtsvikt) och allvarlig gastrointestinal sjukdom (med blödning, perforation och nekros) indikerar sämre prognos.

Uppföljning

Plan

• Patienten behöver följas upp noggrant under behandlingen och under de påföljande åren för att upptäcka eventuella recidiv och för att hålla biverkningarna på en minimal nivå.

Vad bör kontrolleras?

• Sjukdomsremissionen följs kliniskt under behandlingen.
• Inflammatoriska markörer (SR, eosinofila, leukocyter) är användbara för att följa sjukdomsutvecklingen:
  • Det är ännu oklart huruvida ANCA är lämpat för att bedöma behandlingseffekt och huruvida det är en bra indikator för recidiv
• Särskild uppmärksamhet på tecken till recidiv, eftersom det då är viktigt att snabbt intensifiera behandlingen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör informeras om att sjukdomen är allvarlig, men att prognosen är god när sjukdomen behandlas korrekt.

Skriftlig patientinformation

• Churg-Strauss syndrom

Källor