Hjärtsvikt, akut

Basfakta

Definition

• Enligt den Europeiska kardiologföreningen, ECS:¹
  • Akut hjärtsvikt definieras som hastigt uppkomna eller försämring av symtom och tecken på hjärtsvikt
  • Akut hjärtsvikt är ett livshotande tillstånd och kräver omgående behandling
• Det finns ett stort antal klassificeringar av akut hjärtsvikt:
  • Baserad på blodtryck som kan vara lågt (<90 mmHg), normalt (90–140 mmHg) eller högt (>140 mmHg):
    • Lågt blodtryck har en dålig prognos men förekommer hos enbart 5–8 % av patienter med akut hjärtsvikt
  • Baserad på faktorer som är allvarliga och som behöver korrigeras omedelbart:
    • Akut koronart syndrom
    • Hypertensiv kris
    • Allvarliga arytmier
    • Akuta mekaniska tillstånd (till exempel trombos, klaffel, dissektion)
    • Lungemboli
  • Baserad på den kliniska bilden:
    • Varm-torr: Inga tecken på stas, inga tecken på hypoperfusion (vanligast)
    • Varm-våt: Tecken på stas, inga tecken på hypoperfusion
    • Kall-torr: Inga tecken på stas, tecken på hypoperfusion
    • Kall-våt: Tecken på hypoperfusion och tecken på stas
    • Tecken på hypoperfusion är kalla, svettiga extremiteter; oliguri, förvirring, svindel och ett lågt pulsstryck (skillnad mellan systoliskt och diastoliskt tryck), acidos, förhöjt kreatininvärde
    • Tecken på stas är lungödem med dyspné, ortopné, perifer bilateral ödem, venhalsstas, hepatomegali, ascites, hepatojugular reflux
• Andra begrepp:
  • Akut dekompenserad hjärtsvikt:
    • De novo eller dekompensering av kronisk hjärtsvikt
    • Är ett tillstånd med lindriga-måttliga tecken och symtom på akut hjärtsvikt och uppfyller inte kriterierna för kardiogen chock, lungödem eller hypertensiv kris
  • Akut lungödem:
    • Är ett tillstånd med tecken och symtom på akut hjärtsvikt med samtidig allvarlig respiratorisk stress, oftast med syrgasmättnad under 90 % före behandling
  • Kardiogen chock:
    • Är ett tillstånd med tecken på vävnadshypoperfusion sekundärt till akut hjärtsvikt efter korrektion av ökat venöst återflöde till hjärtat (preload)
    • Tillståndet karakteriseras av systoliskt blodtryck <90 mmHg eller fall i genomsnittligt blodtryck högre än 30 mmHg och/eller låg diures (under 0,5 ml/kg/timme) och hjärtfrekvens över 60 slag per minut med eller utan tecken på organstas
  • Svikt med hög minutvolym:
    • Karakteriseras av hög hjärtfrekvens (orsakat av arytmi, tyreotoxikos, andra mekanismer eller iatrogent betingat) med varm periferi, lungstas och tidvis lågt blodtryck, som till exempel vid septisk chock
  • Högersidig hjärtsvikt:
    • Karakteriseras av låg slag- och minutvolym med ökad halsvenstas, ökad leverstorlek och hypotension

Förekomst

• Förhållendevis vanlig komplikation till akut eller kronisk hjärtsvikt.
• På sjukhus är hjärtsvikt den vanligaste inläggningsorsaken för patienter >65 år.
• En skotsk studie visade att det varje vecka lades in 3,8 patienter per 1 000 invånare med akut hjärtsvikt, på ett medelstort sjukhus.²

Etiologi och patogenes

Utlösande faktorer

• Akut hjärtsvikt kan uppstå som ett första uttryck för hjärtsvikt men är oftare en akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt: 
  • Akut myokarddysfunktion (ischemisk, inflammatorisk eller toxisk), akuta klaffinsufficienser och hjärttamponad är de vanligaste orsakerna till akut hjärtsvikt utan tidigare tecken på hjärtsvikt 
  • Faktorer som kan utlösa akut hjärtsvikt hos patienter med och utan tidigare hjärtsvikt är:
    • Akut koronart syndrom
    • Takyarytmi (förmaksflimmer, ventrikulär takykardi) och bradykardier
    • Stor ökning av blodtryck
    • Infektion (pneumoni, infektiös endokardit, sepsis)
    • Substanser (alkohol, droger)
    • Läkemedel (NSAID, kortikosteroider, cytostatika, läkemedel med negativ inotrop effekt)
    • Exacerbation av KOL
    • Lungemboli
    • Kirurgi och perioperativa komplikationer
    • Ökad sympatikuspåslag
    • Metabola orsaker (tyreoideasjukdom, diabetes, binjuresjukdom, graviditet och obstetriska tillstånd)

ICD-10

• I50 Hjärtsvikt (olika kategorier)

Diagnos

Diagnoskriterier

• Helhetsbedömning baserad på anamnes, kliniska fynd och kompletterande undersökningar såsom blodprover, röntgen av thorax, EKG och ekokardiografi.

Differentialdiagnoser

• Olika tillstånd som utlöser hjärtsvikten
• Pneumoni
• KOL
• Akut astma
• Bronkit
• Icke-kardiogent lungödem och ARDS (adult respiratory distress syndrome)
• Pneumothorax (spontan- eller tensionspneumothorax)
• Lungemboli
• Svår anemi
• Njursvikt

Anamnes

• Nuvarande symtom:
  • Vilodyspné, takykardi, palpitationer
  • Torrhosta, senare eventuellt med skummande, rosa, blodigt expektorat
  • Snabb puls och blåaktig missfärgning av slemhinnor/läppar (cyanos)
  • Oro och eventuell förvirring
  • Symtomen förvärras vid plant sängläge, patienten vill sitta upp för att "få luft"
• Tidigare sjukdomar, särskilt kronisk hjärtsvikt.
• Läkemedel.
• Eventuella utlösande faktorer.

Kliniska fynd

• Bedöm om tecken på stockning finns (ödem, lungödem) eller om det finns tecken på hypoperfusion.
• Takypné, cyanos? Svårt att prata? Saturation (Sa0₂ under 90 % talar för allvarligare tillstånd). 
• Auskultationsfynd över lungorna:
  • Motsvarande graden av lungstas/lungödem
  • I regel utpräglade, grova rosslande ljud och pipande ljud vid utandning generaliserat över båda lungfälten
  • Vid uttalad svikt kan fynden vara vaga
• Auskultation av hjärtat:
  • S3 galopprytm är ett ganska specifikt fynd (90–97 %) som uttrycker ökat slutdiastoliskt tryck i vänster kammare och vänsterkammardysfunktion och tyder på kardiogent lungödem, dock är sensitiviteten bara 9–51 %³
  • Kan uppvisa biljud som tyder på klaffsjukdom
• Blodtryck:
  • På grund av hög sympatikusaktivitet vid akut lungödem har merparten hypertension
  • Hypotension tyder på svår dysfunktion i vänster kammare/kardiogen chock
• Dilaterad ven:
  • Halsvenstas, leverstas, perifera ödem tyder på ökat centralt ventryck
  • Perifera ödem är inte specifika för vänstersidig hjärtsvikt och kan orsakas av hepatisk eller renal svikt, höger hjärtsvikt eller systeminfektion
• Perifer cirkulation:
  • Cyanos och tecken på reducerad perifer cirkulation (kalla, svettiga extremiteter)
  • Perifer bilateral ödem, venhalsstas, hepatomegali, ascites och hepatojugular reflux talar för stockning
• Mentala funktioner:
  • Reducerad medvetandenivå vid svår hypoxi eller koldioxidretention

Kompletterande undersökningar i primärvården

EKG

• EKG är sällan normalt vid akut hjärtsvikt och kan även påvisa utlösande faktorer (arytmier, akut koronart syndrom).

Blodprov

• Blodprover tas för differentialdiagnostiken och för att påvisa eventuell utlösande faktor.
• De flesta av dessa tas inom akutsjukvården men diagnostik kan påbörjas inom primärvården vid behov.
• BNP eller NT-proBNP:
  • BNP <100 pg/mL eller NT-proBNP <300 pg/mL talar mot diagnosen akut hjärtsvikt
  • Observera att troponinnivån kan öka vid septiska tillstånd^4-5
  • Hos kritiskt sjuka patienter måste BNP tolkas med försiktighet eftersom det prediktiva värdet är osäkert i den patientgruppen^6-7
• Troponin T:
  
  • Viktigt för att utesluta akut koronart syndrom men förekommer hos många patienter med akut hjärtsvikt
• Urea och kreatinin (eGFR).
• Leverfunktionstester (PK-INR, ALAT, bilirubin, etc).
• TSH.
• Glukos.
• Blodstatus.
• Elektrolyter (natrium och kalium).
• Eventuellt D-dimer vid misstanke om lungemboli.
• Eventuellt arteriell eller venös syra-basstatus (blodgaser) om SaO₂ inte ger tillräcklig information och särskilt vid tecken på respiratorisk svikt eller sjukhistoria av KOL.
• Eventuellt CRP eller prokalcitonin vid misstanke om infektion.

Röntgen av thorax

• Rekommenderas hos alla patienter med akut hjärtsvikt.
• Alveolärt eller interstitiellt ödem, pleural effusion, tecken på lungstas och kardiomegali är de mest specifika fynden vid akut hjärtsvikt:
  • Undersökningen hjälper också att identifiera icke-kardiella orsaker (som differentialdiagnos eller som utlösande faktor) eller förkalkningar i klaffsystemet
  • Kerley B-linjer är septala linjer, horisontella, aldrig längre än 2 cm – ses bäst perifert i lungorna och är uttryck för lungödem eller lymfangitis carcinomatosa
• Upp till 20 % av alla patienter med akut hjärtsvikt har en (nästan) normal röntgen.

Ekokardiografi, akut

• Rekommenderas hos patienter med tecken på hemodynamisk instabilitet (till exempel kardiogen chock) eller hos patienter med misstänkta förändringar i hjärtat som behöver bedömas (dissektion, klaffel, med mera).
• Vid nytillkommen hjärtsvikt kan tidig ekokardiografi rekommenderas inom några dagar.
• Ger information om kammarfunktion, -storlek och -form, väggtjocklek, klaffunktion, tryckförhållande och flöde – och kan bidra till att utreda orsaken till hjärtsvikten.
• Är förstahandsval i utredning av vänsterkammarfunktion och klaffunktion.^8-9 
• Eventuellt kan det hos vissa kritiskt sjuka bli aktuellt att göra transesofageal ekokardiografi.¹⁰

Kateterisering av lungartären

• Rekommenderas endast hos vissa patienter med hemodynamisk instabilitet och osäkerhet kring orsaken till försämringen. 
• Se även: Lungödem. 

Andra undersökningar

• Eventuellt rytmmonitorering, CT lungor, hjärtkateterisering med mera; beroende på bakomliggande genes.

När remittera?

• Vid misstanke om akut hjärtsvikt bör patienten remitteras/hänvisas till akutvården för omedelbar diagnostik och behandling.
• Sätt venflon redan inom primärvården.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandling av utlösande orsaker.
• Reducera morbiditet och mortalitet med ett minimum av biverkningar.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen beror på utlösande orsaker och typ av akut hjärtsvikt. 
• Patienter med respiratorisk svikt bör komma till akutsjukvården där cirkulation- och andningsstöd kan ges.

Egenbehandling

• Högt läge med överkroppen, halvt sittande ställning.
• Se Kronisk hjärtsvikt. 

Behandling av utlösande faktorer

• Här ingår identifiering av de saker som behöver akut omhändertagande, se även under Definition:
  • Akut koronart syndrom (AKS) behandlas enligt rådande evidens. Kombinationen akut hjärtsvikt och AKS utgör oftast indikation för revaskularisering
  • Hypertensiv kris kan utlösa akut lungödem och bör behandlas med målet att sänka blodtrycket aggressivt
  • Arytmier kan behöva behandlas med läkemedel, konvertering och/eller tillfällig hjälp av pacemaker
  • Akut mekanisk orsak till akut hjärtsvikt kan bestå av rupturer i hjärtats strukturer eller aorta, septumdefekt, akut mitralisinsufficiens och andra orsaker som trauma, akut klaffel, dissektion, trombos, tumörer etc
  • Akut lungemboli bör behandlas enligt rådande evidens

Behandling av olika typer av akut hjärtsvikt

• Här ingår identifiering av olika typer av akut hjärtsvikt beroende på klinisk bild:
  • Varm-torr:
    • Justera perorala läkemedel
  • Varm-våt:
    • Vanligt med förhöjt eller normalt blodtryck
    • Vid övervägande bild av hypertension rekommenderas vasodilatorer och diuretika
    • Vid övervägande bild av stas rekommenderas diuretika, vasodilatorer och eventuellt ultrafiltration
  • Kall-torr:
    
    • Vätsketerapi kan övervägas vid misstanke om hypovolemi
    • Positivt inotropa läkemedel kan övervägas vid hypoperfusion trots vätsketerapi
  • Kall-våt:
    • Vid systoliskt blodtryck <90 mmHg rekommenderas inotropa läkemedel, vasopressorer och eventuellt diuretika efter korrigering av perfusion
    • Vid systoliskt blodtryck ≥90 mmgHg rekommenderas vasodilatorer, diuretika och eventuellt inotropa läkemedel

Läkemedelsbehandling av akut hjärtsvikt

• Syrgas:
  • Rekommenderas hos patienter med akut hjärtsvikt och SaO₂ under 90 %, med övervakning av blodgaser och SaO₂
  • Rekommenderas inte hos alla patienter då syrgas kan leda till vasokonstriktion och därmed minskad hjärtminutvolym; hyperoxemi rekommenderas inte
  • CPAP eller BiPAP (bi-level PPV) bör övervägas hos patienter med tecken på respiratorisk svikt:
    • Kan möjligen förhindra intubering och mortalitet¹¹
    • Har medfört snabbare subjektiv förbättring av dyspné och snabbare normalisering av metabola störningar inom den första behandlingstimmen, men inte haft någon effekt på dödlighet eller behov av respiratorbehandling inom sju dagar¹²
    • Tidigare, men mindre omfattande studier har uppvisat mer gynnsam effekt från ventilationsbehandling¹³
• Diuretika:
  • Ökar diuresen, har lätt vasodilatorisk effekt och kan lindra symtom på övervätskning och stas
  • Oftast används 20–40 mg furosemid som bolusinjektion intravenöst, men hos patienter som redan står på diuretika rekommenderas högre doser
  • Det är oklart om bolusinjektioner eller kontinuerlig infusion bör föredras, även om det finns medicinska argument för kontinuerlig infusion¹⁴
  • Eventuellt tillägg av acetazolamid¹⁵
• Vasodilatorer:
  • Läkemedel som kan justera preload och minska afterload
  • Exempel på dessa läkemedel är nitroglycerin och isosorbidmononitrat 
  • Används framför allt hos patienter med blodtryck ≥90 mmHg och rekommenderas inte hos patienter med blodtryck <90 mmHg
  • Noggranna blodtryckskontroller är viktiga för att förhindra hypotension
• Positivt inotropa läkemedel:
  • Bör användas med försiktighet
  • Kan användas vid minskad hjärtminutvolym som leder till organsvikt som inte beror på hypovolemi
  • Levosimendan^16-17 rekommenderas hos patienter med svår systolisk svikt eller om betablockaden tycks orsaka hjärtsvikten, men rekommenderas inte hos hypotensiva patienter
  • Inotropa läkemedel med adrenerga mekanismer kan användas, men kan utlösa arytmier och ischemi och EKG-övervakning rekommenderas
• Vasopressorer:
  • Noradrenalin eller dopamin som ger perifer vasokonstriktion kan ges till hypotensiva patienter:
    • Noradrenalin är förstahandsval och bör övervägas vid kardiogen shock
  • Adrenalin rekommenderas endast hos patienter med kvarstående hypotension trots annan behandling
• Heparin och andra antikoagulantia:
  • Rekommenderas hos samtliga patienter, förutom patienter som redan har antikoagulantiabehandling eller om de på annat sätt är kontraindicerade
• Digoxin:
  • Kan övervägas vid förmaksflimmer med snabb ventrikulär rytm (över 110 slag/minut)
  • Ges i doser om 0,0625–0,5 mg
  • Vid komorbiditet (särskilt njursvikt) bör man vara försiktig och koncentrationsbestämningar kan behöva göras
  • Som alternativ kan amiodaron övervägas
• Vasopressinantagonister:
  • Tolvaptan kan användas hos patienter med tecken på stas och resistent hyponatremi
• Morfin:
  • Minskar dyspné och ångest men bör endast användas hos patienter med svår dyspné (oftast vid lungödem)
  • Det finns en viss oro att opiater kan leda till ökad mortalitet¹⁸

Annan behandling

• Pleurocentes (punktion av lungsäcken) kan övervägas vid pleuravätska.
• Hjärt-lungmaskin, till exempel ECMO, för att överbrygga vissa perioder.

Behandling efter stabilisering

• Akut hjärtsvikt är oftast en komplikation av kronisk hjärtsvikt och behandlingen beskrivs i artikeln om Kronisk hjärtsvikt.
• Snabb insättning (<2 veckor) av hjärtsviktsläkemedel efter inläggning för akut hjärtsvikt har visat sig vara bättre avseende symtom, livskvalitet, ny inläggning på grund av hjärtsvikt eller dödlighet inom 180 dagar (oavsett orsak), jämfört med långsammare insättning av läkemedel.¹⁹ 

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Kardiogen chock.
• Lång sjukhusvistelse.
• Död.

Prognos

• Beror på utlösande orsak.
• Siffror från 2003 visade att patienter med akut hjärtsvikt som lades in på sjukhus under perioden 2000–01 låg cirka 11 dagar på sjukhus, 6,9 % av patienterna dog under inläggningstiden, 24 % blev återinlagda inom 12 veckor efter utskrivning och 13,5 % dog 12 veckor efter inläggning.²⁰

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Lungödem
• Kronisk hjärtsvikt

Animationer

• Så arbetar hjärtat
• Hjärtsvikt