Pleurit

Basfakta

Definition

• Inflammation i pleura.¹
• Delas in i torr och exsudativ pleurit.
• Pleuraempyem räknas också in under pleuriter.

Klinisk anatomi

• Pleurarummet är ett tunt, vätskefyllt rum mellan lunga och thoraxhålan som möjliggör friktionsfri rörelse för lungorna under andning.
• Pleuran består av två hinnor (pleurablad): viscerala pleuran som omsluter lungorna och parietala pleura som täcker insidan av bröstkorgen. 
• Pleurarummet kan potentiellt fyllas med olika substanser, såsom till exempel transudat, exsudat, var, blod, luft eller kylus (lymfvätska).
• Det finns smärtreceptorer i parietala pleura.

Etiologi och patogenes

• Pleura och pleurarummet kan påverkas av olika systemiska sjukdomsprocesser, så väl som av lokal sjukdom i lungorna²
• Två tredjedelar av pleuriterna uppstår från lunginflammationer eller penetrerande torakalt trauma. Andra uppkomstmekanismer är vaskulär spridning eller spridning från bukhålan.³

Torr pleurit

• Frekvent fynd vid lobära pneumonier och lunginfarkt/lungemboli.²
• Kan också ses vid andra pneumonier, vid lungabscess och vid primär tuberkulos.
• Myalgia epidemica (coxsackie B-virus).
• Uremi, SLE, reumatoid artrit.
• Trauman – revbensfraktur, pneumothorax.

Exsudativ pleurit

• Oftast sekundärt till lunginflammation, särskilt bakteriell pneumoni, som i cirka 1/3 av fallen följs av pleuraexsudat.
• Mykoplasma och virusinfektion ger mer sällan exsudat.
• Tuberkulös pleurit: 
  • Några fall i Sverige årligen
  • Oftast yngre migranter från fattiga länder
  • Behöver inte tillhöra någon riskgrupp
• Neoplastiskexsudativ pleurit orsakas oftast av lungcancer och metastatisk cancer, mer sällan av mesoteliom.

Pleuraempyem

• I de flesta fall sekundärt till pneumoni.
• Andra orsaker är operativa ingrepp eller trauman i thorax, eventuellt spridning från abdominell sjukdom och peritonit.
• Typiska bakteriella agens är pneumokocker, stafylokocker, Streptococcus pyogenes och Haemophilus influenzae.
• Cirka 1/3 av empyem orsakas av anaeroba bakterier.
• Hos nästan hälften finns två till tre olika bakterier.

Predisponerande faktorer

• Lunginflammation.
• Thoraxtrauman.
• Postthorakotomisyndrom:
  • Efter kirurgiska ingrepp kan en ospecifik inflammation i pleura medföra återkommande pleuraexsudat

ICD-10

• J90 Pleurit med effusion
• R09.1 Pleurit

ICD-10 Primärvård

• J90-P Utgjutning i lungsäcken som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Torr pleurit diagnostiseras utifrån anamnes och typiska fynd.
• Exsudativ pleurit diagnostiseras utifrån anamnes och typiska fynd, och bekräftas vid pleurapunktion.
• Pleuraempyem diagnostiseras utifrån typisk klinik, pleurapunktion och aerob och anaerob odling.

Differentialdiagnoser

• Lungemboli
• Akut koronarsyndrom
• Aortadissektion
• Pneumothorax
• Lunginflammation

Anamnes

Torr pleurit

• Kraftig och skärande smärta i bröstkorgen som förvärras vid djupa andetag, hosta och nysning.
• Smärtan är ensidig, akut förekommande och oftast lokaliserad nedåt och lateralt på thorax.
• Smärtan kan projiceras till skuldran vid påverkan av diafragmadelen av pleura.
• Eftersom smärtan förvärras vid djupandning och hosta är andningen ofta ytlig och snabb.
• Många föredrar att ligga på den sjuka sidan.

Exsudativ pleurit

• Symtomen beror på den primära sjukdomen.
• De pleurala smärtorna försvinner ofta när det utvecklas exsudat, och många exsudat utvecklas utan föregående lokala symtom.
• Vid större exsudat kan det förekomma torrhosta och dyspné.

Pleuraempyem

• Det vanligaste symtomet är feber, antingen som förekommande förhöjd temperatur eller sekundär temperaturstegring efter en pneumoni eller ett thoraxingrepp.
• Äldre och försvagade personer kan vara afebrila.
• Lokala smärtor och dyspné kan förekomma.

Kliniska fynd

Torr pleurit

• Det typiska är pleuralt gnidningsljud, sprakande eller skrapande ljud som hörs både vid in- och utandning från det smärtande området.
• Gnidningsljuden är ofta övergående och kan försvinna inom några timmar.

Exsudativ pleurit

• Den sjuka sidan rör sig ofta mindre vid respirationen.
• Inbuktningarna som motsvarar interkostalrummen kan försvinna och ersättas av en utåtbuktning.
• Perkussionsljuden är dämpade, främst basalt.
• Respirationsljuden är försvagade.
• Det kan finnas lätta bronkiala respirationsljud vid exsudatets överkant.
• Ofta måste exsudaten vara på 500 ml eller mer innan man finner säkra auskultatoriska förändringar.

Pleuraempyem

• Dämpning och försvagad respiration och fremitus.
• Empyem kan perforera huden och skapa pleurokutan fistel, vilket speciellt var vanligt tidigare vid tuberkulösa empyem.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Infektionstester:
  • CRP, eventuellt LPK med B-celler.
  • Temperaturmätning
• För differentialdiagnostisering gentemot lungemboli bör Wells score göras, se artikel om Lungemboli, under rubrik Diagnos.

Andra undersökningar

Slätröntgen

• Exsudativ pleurit:
  • Vätskan samlar sig vanligen mellan lungans bas och diafragma
  • Bilden kan förändras av pleuraadherenser, och vätskan kan då vara samlad i fickor som ser oförändrade ut i sidoläge
  • De minsta exsudaten ses bäst i sidoläge, vätskemängder ner till 25–50 ml kan påvisas
• Pleuraempyem:
  • Exsudatet är ofta avkapslat vid diagnostidpunkten
  • Oftast lokaliserat nedåt, baktill eller lateralt
  • Vid bronkopleural fistel kan luft-vätskenivå ses.

Pleuratappning

• Indikation:
  • Diagnostisk pleuratappning vid vätska >5 mm på sidobilder av okänd orsak
  • Terapeutisk pleuratappning om patienten är andfådd, har hypoxi och stora exsudat
• Se Vårdhandboken för tillvägagångssätt.
• Exsudativ pleurit:
  • Utvärdering av utseende, lukt och viskositet
  • Albumin och LD, jämföra med blodvärden, för att skilja mellan exsudat/transudat
• Pleuraempyem:
  • Odling av vanliga bakterier aerobt och anaerobt, eventuellt också för tuberkelbakterier

Andra undersökningar

• Ultraljudsundersökning:
  • Bra metod för att påvisa fri vätska och eventuellt adherenser eller fickor
  • Viktig metod för att bedöma var pleuratappning bör göras i thorax
• CT:
  • Kan ibland ge viktig information om läge av tumörer, sammanväxningar och eventuella vätskesamlingar
  • Bör inte skjuta upp en pleuratappning, om man inte tror att tappningen kan vara svår att utföra och inte självklart ses på ultraljud
• PET-undersökning:
• Kan vara värdefullt för att skilja mellan maligna och benigna förändringar i pleura
• Kan också indikera var bästa platsen för biopsier finns
• Pleurabiopsi vid misstanke om tumör eller tuberkulos. Vid misstanke om tuberkulos bör odling ske på biopsimaterial.
• Thorakoskopi vid förekommande vätskeansamling av oklar etiologi.

När remittera?

• Vid misstanke om lungemboli, Wells score ≥4.
• Vid misstanke om annan bakomliggande sjukdom som inte kan behandlas på vårdcentral.
• Vid indikation för pleuratappning, se Pleuratappning ovan.
• Vid upprepade pleuratappningar remiss för pleurodes, för diagnostik och då det finns risk för sammanväxningar som förhindrar expansion av lungan.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandla orsak till pleurit, eventuellt behandla symtomatiskt.

Allmänt om behandlingen

• Beror på orsak och typ av pleurit.⁴
• Antibiotika och operativ behandling vid empyem.
• Annars symtomatisk behandling och behandling av underliggande sjukdom.

Läkemedelsbehandling

• Analgetika, till exempel NSAID har bra effekt vid torr pleurit. Räcker ofta som behandling vid viruspleurit.
• Vid pneumoni och pleurit ges behandling som vid pneumoni; i första hand penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar per oralt.
• Val av antibiotika beror på bakteriell etiologi.⁵
Om det vid pleuratappning finns misstanke om empyem bör 5 g penicillin och 500 mg metronidazol installeras i pleurahålan, samtidigt som parenteral behandling med penicillin och metronidazol startas:
• Behandlingen justeras enligt svaren på odlingen
• Behandlingen bör fortsätta under tre veckor, ibland ännu längre

Annan behandling

Exsudativ pleurit

• Tömning av exsudat görs alltid om de är stora och ger dyspné.
• Större exsudat bör tömmas om de inte visar tecken på spontan resorption eftersom ett kroniskt exsudat kan organiseras och förhindra expansion av lungan.
• Pleurodes kan provas vid recidiverande pleurautgjutningar.

Pleuraempyem

• Pleuradränage och frekvent sköljning samt antibiotikabehandling i höga doser och minst i tre veckor.
• Det finns ingen evidens för intrapleural fibrinolytika.⁶
• Terapeutisk thorakocentes med sköljning och inläggning av dränage.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Torr pleurit

• De flesta tillfrisknar när grundsjukdomen behandlas.

Exsudativ pleurit

• Förloppet beror på den primära sjukdomen.
• Exsudat sekundärt till pneumoni eller lunginfarkt försvinner som regel inom loppet av några veckor vid adekvat behandling.

Pleuraempyem

• Läker ofta vid tidig diagnos och behandling.
• Obehandlat och efter dränageinläggning kan empyemet bli kroniskt.
• Kroniskt empyem kan också bero på lungcancer, främmande föremål, bronkopleural fistel eller specifik infektion som till exempel tuberkulos.
• Vid tillfredsställande behandling försvinner varet och avlöses av ett seröstexsudat som ofta kvarstår i två till fyra veckor.

Komplikationer

• Torr pleurit:
  • Adherenser mellan pleurabladen
  • Övergång till exsudativ pleurit
• Exsudativ pleurit:
  • Pleurafibros (särskilt vid tuberkulös pleurit)
• Pleuraempyem:
  • Bronkopleural fistel
  • Pleurokutan fistel

Prognos

• Prognosen vid pleuraempyem beror på den primära lungsjukdomen och patientens allmäntillstånd:
  • Spädbarn och äldre har dålig prognos

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om pleurit

Animation

• Lungsäcksinflammation

Uppföljning

Plan

• Kräver uppföljning och kontroll.

Vad bör kontrolleras?

• Symtomutveckling.
• Röntgen av thorax med avseende på läkning och eventuellt recidiv.