Pneumoni hos vuxna

Basfakta

Definition

• Pneumoni definieras som en infektion i lungparenkymet med symtom och statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och med radiologiska förändringar som talar för pneumoni.^1-2
• Sjukdomen kan också involvera bronker, bronkioler, pleura och interstitiell vävnad:
  • Bronkopneumoni, lokaliserad infektion som också omfattar bronker och bronkioler
  • Pleuropneumoni, perifer pneumoni som också påverkar pleura med pleural effusion
  • Lobär pneumoni, en hel lob är påverkad
  • Interstitiell pneumoni, inflammation i interstitiell vävnad utan exsudat i alveoler, kan förekomma vid viruspneumoni, läkemedelinducerad pneumoni
• Vid lunginflammation hos barn, läs här.
• Samhällsförvärvad pneumoni (CAP, community-acquired pneumonia): 
  • Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta
• Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP, hospital-acquired pneumonia):
  • Definieras som en pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning
  • Ventilatorassocierad pneumoni (VAP, ventilator-associated pneumonia) är en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni enligt definitionen ovan och definieras som en pneumoni som uppkommer ≥48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation
• Pneumonit:
  • När inflammationen orsakas av läkemedel (till exempel metotrexat), virusinfektion (till exempel influensa) eller inhalation av toxisk substans, kallas sjukdomen ofta pneumonit

Förekomst

• Förekommer oftast hos äldre och vuxna immunsupprimerade.
• Incidens:
  • Omkring 1 % per år i industriländer, men betydligt högre hos äldre²
  • Cirka 5–11 per 1 000 invånare får pneumoni under ett år³
• I åldersgruppen >64 år har förekomsten ökat mest:
• 16 per 100 000 personår under 1990
• 74 per 100 000 personår under 2004
• Ungefär 21 000 patienter har fått diagnosen pneumoni under 2015 (öppenvården).⁴ 
• CAP är den vanligaste infektiösa dödsoraken i höginkomstländer och den sjunde vanligaste dödsorsaken i världen.³

Etiologi och patogenes

• Infektiös, antingen genom att infektiöst agens inhaleras ner i alveolerna, eller genom spridning från en pågående bronkit.
• CAP orsakas av många olika mikro-organismer:
  • Bakterier, atypiska bakterier (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) och virus
  • Mycoplasma pneumoniae är vanligare hos patienter under 50 års ålder
  • Bara i undantagsfall blir den bakteriella orsaken verifierad¹
• De vanligaste patogenerna vid CAP är Streptococcus pneumoniae (dominerande), Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae och influensavirus.
• De vanligaste patogenerna vid HAP är Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae och non-fermentativa gramnegativa bakterier, som Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumanniigruppen, Staphylococcus aureus, betahemolytiska streptokocker och pneumokocker. Virus och svamp är ovanliga orsaker till HAP hos immunkompetenta vuxna individer.⁵
• Infektioner kan orsakas av flera bakterier samtidigt och en blandinfektion med virus kan föreligga.

Predisponerande faktorer

• Rökning är sannolikt en viktig riskfaktor.⁶
• Patienter med försvagad hostreflex har ökad risk för pneumoni:
  • Kan bero på smärta, alkoholintag, hjärtsjukdom, stroke eller hög ålder
• Akut bronkit.
• Sinuit.
• Cystisk fibros kan ge upprepade pneumonier hos barn.
• Neurologisk dysfunktion av sväljreflex, till exempel efter stroke.
• Vissa läkemedel hos äldre är associerade med ökad risk för lunginflammation⁷, till exempel:
  • Läkemedel med antikolinerg effekt
• Ökad risk för aspiration vid till exempel sänkt medvetandenivå, plant ryggläge och enteral nutrition.
• Rök och damm?
  • Det finns studier som talar för ökad risk för pneumokockpneumoni vid exponering för rök och damm⁸

ICD-10

• J12 Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes
  • J12.0 Pneumoni orsakad av adenovirus
  • J12.1 Pneumoni orsakad av respiratoriskt syncytialvirus [RSV]
  • J12.2 Pneumoni orsakad av parainfluensavirus
  • J12.8 Annan specificerad viruspneumoni
  • J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad
• J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumoni orsakad av Haemopilus influenzae
• J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes
  • J15.0 Pneumoni orsakad av Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumoni orsakad av Pseudomonas
  • J15.2 Pneumoni orsakad av Staphylococcus
  • J15.3 Pneumoni orsakad av streptokocker grupp B J15.4 Pneumoni orsakad av andra streptokocker
  • J15.5 Pneumoni orsakad av Escherichia coli
  • J15.6 Pneumoni orsakad av andra aeroba gramnegativa bakterier
  • J15.7 Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Annan specificerad bakteriell pneumoni
  • J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad
• J16 Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes
  • J16.0 Klamydiapneumoni
  • J16.8 Pneumoni orsakad av andra specificerade infektiösa organismer
• J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism
  • J18.0 Bronkopneumoni, ospecificerad
  • J18.1 Lobär pneumoni, ospecificerad
  • J18.2 Hypostatisk pneumoni, ospecificerad
  • J18.8 Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism
  • J18.9 Pneumoni, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• J18-P Pneumoni

Diagnos

Diagnoskriterier⁹

• Anamnes och kliniska fynd talande för pneumoni är hörnstenar i diagnostiken.
• Blodprover kan ge stöd åt diagnosen eller göra den mindre sannolik.
• Undersökningen som anses vara gyllene standard för pneumonidiagnos är lungröntgen, men rekommenderas inte i praktiken vid klara fall.
• Skillnaden mellan typiska eller atypisk patogener är inte alltid tydlig och kan skilja sig mellan olika atypiska patogener:
  • Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK >15 x 10⁹/L kan tala för pneumokockinfektion
  • Låg ålder, långsamt insjuknande, torrhosta, LPK <10 x 10⁹/L och interstitiella lungröntgeninfiltrat kan tala för Mycoplasma pneumoniae
  • Kombinationen nedsatt medvetandegrad, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi kan tala för legionella
  • Ett uteblivet svar på penicillinantibiotika kan tala för atypiska patogener

Differentialdiagnoser

• Bronkit – bättre allmäntillstånd, snabbare sänkning av temperatur och CRP-värden.
• Astma – obstruktion dominerar.
• KOL – exacerbation hos känd KOL-patient, kan utvecklas till pneumoni.
• Hjärtsvikt – dyspné är huvudsymtom, afebril, CRP normalt eller lätt förhöjt.
• Tuberkulos – observera riskgrupp: utlandsfödda och äldre.
• Lungemboli – cirka 50 % påvisbart DVT, eventuell annan riskfaktor. Kan vara svårt att skilja från pneumoni.
• Lungcancer – som regel afebril, men kan vara omöjligt att skilja från pneumoni under akut fas.

Anamnes

• Sjukdomsbilden vid pneumoni uppvisar betydande variation, från lindriga besvär till allvarlig sjukdom.
• Vanliga symtom är hosta, feber, bröstsmärta (pleurit), dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och ökad slemproduktion. Mukopurulent sputum anses vara förenligt med bakteriell genes:
  • Andra symtom kan komma från GI-kanalen (illamående, kräkning och diarré) och ändrad medvetandenivå (särskilt äldre)
  • Frysningar och kraftig frossa förekommer
  • Äldre kan ibland sakna feber 
• De enskilda kliniska tecknen har lågt prediktivt värde, och den kliniska diagnosen i primärvården är osäker:¹⁰
  • Sannolikt föreligger en betydande överdiagnostik och viss underdiagnostik av diagnosen

Kliniska fynd

• Andningsfrekvensen är oftast normal hos vuxna vid mindre pneumonier:
  • Ökad andningsfrekvens förekommer i 45–70 %
  • Takypné (>20 andetag/minut) är ett allvarligt tecken hos vuxna
• Lungauskultation:
  • Hos de flesta patienter hörs rassel vid lungauskultation, tecken på konsolidering (avsaknad eller minskning av andningsljud) förekommer hos ungefär en tredjedel
  • Försvagat/nedsatta respirationsljud kan höras över den påverkade delen av lungan vid pleuraeffusion
  • Pleurala gnidningsljud hörs sällan, men har högt prediktivt värde för pneumoni
  • Dämpning vid perkussion hörs först och främst vid lobära pneumonier, och är som regel ett opålitligt fynd vid bronkopneumoni
  • Rassel förekommer också vid till exempel KOL och hjärtsvikt
• 80 % av alla patienter har feber (dock ofta frånvarande hos äldre patienter).
• Cirkulation:
  • Takykardi (>120/minut) är vanligt
  • Perifer cyanos är ett allvarligt tecken och kan tyda på sepsis och cirkulationssvikt
• Förvirring och ostadighet är ofta framträdande hos äldre med pneumoni.
• Pulsoximetri:
  • Är i de flesta fall normalt
  • PaO₂ <92 % kan vara tecken på allvarlig pneumoni som kräver inläggning
• Positiva fynd av symtom (hosta) och tecken (feber, takykardi och rassel) har en sensitivitet på enbart <50 %.¹¹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Om den kliniska bilden är oklar så kan CRP ge visst stöd:^9-10
  • CRP >100 mg/L med en klinisk bild som talar för pneumoni, överväg antibiotika
  • CRP >50 med symptom som har pågått under mer än en vecka talar för pneumoni, överväg antibiotika
    • CRP ≥50 mg/L med misstanke på pneumoni korrelerar med fynd på röntgen¹²
  • CRP <20 mg/L efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika:¹³
    • Ett gränsvärde på 20 mg/L ger en sensitivitet och specificitet på cirka 57 % respektive cirka 84 % (oavsett patogen, således inklusive viruspneumoni), vilket talar för att det har ett värde för att påvisa pneumoni¹⁴
  • Sannolikheten för bakteriell pneumoni med ökande CRP?
    • Också influensa i akutfas, eller akut bronkit som har varat under 2–5 dagar kan medföra CRP i området 50–100
    • CRP är också förhöjt vid lungemboli eller hjärtinfarkt
    • En studie med 98 patienter på akutmottagningen visade att CRP och procalcitonin inte kan skilja mellan bakteriell eller viral pneumoni (inte heller med högre gränsvärden)¹⁵
  • Vid normalt CRP (<10 mg/L) är pneumoni mycket osannolikt
• Procalcitonin: 
  • Det är oklart i nuläget om procalcitonin medför ytterligare fördelar jämfört med CRP och i praxis används CRP framför procalcitonin på grund av tillgänglighet och pris
• Övriga blodprover, såsom blodstatus, laktat, SR, leverprover, elektrolyter och njurfunktionen kan övervägas.

Andra undersökningar

• Lungröntgen:
  • Används i många länder som standardundersökningen vid pneumoni för att påvisa typ av infiltrat
  • Används sparsamt inom primärvården vid akuta besvär som talar för pneumoni, utan tecken på allvarlig sjukdom
  • Rekommenderas framför allt vid oklarheter kring diagnosen:¹²
    • En svensk studie från 2016 försökte utvärdera nyttan av lungröntgen inom primärvården
    • Man hittade att kliniker som redan misstänker pneumoni (baserad på anamnes, status och CRP/blodstatus) hade liten nytta av lungröntgen eftersom infiltrat förelåg i de allra flesta fall (88 %) och därmed gav lungröntgen inget mervärde
    • Vid osäkerhet kring diagnosen hittades infiltrat i 45 % av fallen och därmed kan lungröntgen bättre göra skillnad mellan patienter med och utan pneumoni

Kompletterande undersökningar på sjukhus

Samhällsförvärvad pneumoni

• Beror på allvarlighetsgraden enligt CRB-65.

Undersökning	CRB-65 0-2 poäng	CRB-65 3-4 poäng	Terapisvikt
Blododling (x2)	Ja	Ja	Ja
Sputumodling	Ja	Ja	Ja
Nasofarynxodling	Ja	Ja	Ja
Pneumokockantigen (urin)	Ja	Ja	Ja
Legionellaantigen (urin)	Övervägs	Ja	Övervägs
Odling/PCR legionella	Övervägs	Ja	Övervägs
PCR mykoplasma	Övervägs	Ja	Ja
PCR influensa	Övervägs	Ja	Ja
PCR övriga virus	Övervägs	Övervägs	Övervägs
Bronkoskopi	Nej	Övervägs	Övervägs
Diagnostik avseende chlamydophila, tularemi, tuberkulos, m m	Övervägs	Övervägs	Övervägs

• Odlingar:
  • I vanliga fall ingår blododling, sputum och nasofarynxodling för art- och resistensbestämning
  • Sputumprov rekommenderas i första hand, eventuellt med hjälp av inhalation av koksaltlösning (3 %)
  • H. influenzae förekommer även hos friska individer (bärarskap)
• Urinprov:
• Pneumokockantigen:
  • I ett material var sensitiviteten cirka 70 %, specificitet cirka 96 % och positivt prediktivt värde cirka 90 %¹⁶
  • Verifiering av etiologisk agens kan leda till mer rationella antibiotikaval
• Legionellaantigen:
  • Se separat artikel om legionella(pneumoni)
• PCR för bakterier:
  • PCR har högre känslighet än vanlig odling; antibiotikabehandling stör inte i diagnostiken
  • PCR kan vara positivt en period efter genomgången infektion
• Serologi:
  • Används sällan numera
  • IgM-antikroppar mot mykoplasma och klamydia kan påvisas efter en veckas sjukdom
• Radiologi:
  • Lungröntgen för att påvisa nytillkomna förändringar som kan tala för pneumoni
• Eventuellt diagnostik för tuberkulos.

Sjukhusförvärvad pneumoni

• Lungröntgen:
  • Nytillkomna lunginfiltrat är ett avgörande kriterium
• Mikrobiologiska undersökningar:
  • OBS: Kolonisering i de övre luftvägarna med gramnegativa, gastrointestinala stavbakterier, Pseudomonas och jästsvamp är vanligt och behöver inte tyda på infektion. Kvantitativ odling är därför viktigt för att undvika onödig antibiotikabehandling:
    • Gränsvärde för klinisk signifikans:
      • Nasofarynx: kvantifieras ej
      • Sputum: ≥10⁵–10⁶ cfu/mL
      • Trakealsekret, bronksekret: ≥10⁵–10⁶ cfu/mL
      • Bronksköljvätska: kvantifieras ej
      • BAL: ≥10⁴ cfu/mL
      • Skyddad borste: ≥10³ cfu/mL
  • Blododlingar
  • Luftvägsodling tagen med hjälp av bronkoskop; trakealodling har lågt bevisvärde
  • Sputumodling (eventuellt med inhalation av hypertoni koksaltlösning) om diagnostik med bronkoskop inte är lämpligt
  • Odling från bronkoalveolärt lavage (BAL), skyddad borste och trakealsekret har högt negativt värde om patienten inte står på antibiotika och negativa odlingar talar för att patienten inte har pneumoni
  • Urinantigentester för legionella och pneumokocker
  • Nasofarynxodling har lägre evidens än sputumprov, men kan användas för atypiska luftvägsbakterier och virusdiagnostik
• Intuberade patienter är ofta koloniserade även i de nedre luftvägarna.

Aspirationspneumoni

• Följer samma diagnostiska principer.

Diagnostik hos immunsupprimerade patienter

• Se: Läkemedelsverkets bakgrundsdokumentation om sjukhusförvärvad pneumoni.
• Utförlig diagnostik rekommenderas, inklusive virusdiagnostik och svampdiagnostik. Frikostighet med bronkoskopisk undersökning rekommenderas.
• CT av thorax kan övervägas initialt på grund av bättre möjligheter att påvisa till exempel mögelsvamp.

När remittera?

• Vid samhällsförvärvad pneumoni används CRB-65 för att gradera allvarlighetsgraden:
  • De flesta patienter kan behandlas hemma^17-18
  • Allmänpåverkade patienter med takypné, cyanos, vilodyspné, mental oklarhet, hypotension eller PaO₂ < 92 % bör läggas in¹⁹
• Man bör remittera patienter som inte har tillräcklig tillsyn hemma eller som har allvarlig underliggande sjukdom.
• Ofta finns behov för inläggning av patienter med sämre immunförsvar, såsom patienter utan mjälte, patienter med diabetes, patienter med KOL eller hjärtsvikt.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Eliminera infektion.
• Hindra död hos allvarligt sjuka.
• Lindra symtomen.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen består av antibiotikabehandling.
• Ibland behövs även stödjande behandling med till exempel syrgas och vätska.

Läkemedelsbehandling 

Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni 

• Duration för samtliga former av samhällsförvärvad pneumoni är 7 dagar, förutom legionellapneumoni.
• Förstahandsval inom primärvården, hos patient som inte behöver sjukhusvård:
  • Fenoximetylpenicillin (Penicillin V) 1 gram x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög.
  • Vid terapisvikt eller penicillinallergi:
    • Doxycyklin i 7 dagar, 200 mg dag ett till tre, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn
• Patienter som kräver sjukhusvård (CRB-65 0–1):
  • Erytromycin 500 mg x 2 i 7 dygn är ett alternativ vid misstanke om atypisk genes eller vid allergi
  • Amoxicillin 1 g x 3 är ett alternativ vid misstanke om Haemophilus influenzae eller vid misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
  • En multicenterstudie hittade att 3 dagars behandling med betalaktamantibiotika hade lika bra effekt som 8 dagars behandling²⁰
• Patienter med CRB-65 som har 2 poäng (sjukhusbehandling):
  • Förstahandsval bensylpenicillin 3 gram x 3 eller 1 gram x 4
  • Vid misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 3 gram x 4
  • Vid insjuknande i anslutning till influensasjukdom cefotaxim 1 gram x 3 alternativt bensylpenicillin 3 gram x 3 med kloxacillin 2 gram x 3
  • Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom piperacillin/tazobactam 4 gram x 4
  • Vid misstanke om atypisk genes erytromycin 1 gram x 4 alternativt doxycyklin 200 mg x 1
  • Vid allvarlig penicillinallergi (typ 1) levofloxacin 750 mg x 1 eller moxifloxaxin 400 mg x 1, alternativt doxycyklin 200 mg x 1 
• Patienter med CRB-65 som har 3–4 poäng (sjukhusbehandling):
  • Förstahandsval cefotaxim 1 gram x 3 tillsammans med makrolidbehandling (till exempel erytromycin 1 gram x 3), alternativt bensylpenicillin 3 gram x 4 tillsammans med kinolon (till exempel levofloxacin 750 mg x 1 eller moxifloxaxin 400 mg x 1)
  • Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom piperacillin/tazobactam 4 gram x 4 tillsammans med makrolid eller kinolon enligt ovan
  • Vid allvarlig penicillinallergi (typ 1) klindamycin 600 mg x 3 + kinolon (levofloxacin 750 mg
    x 1 eller moxifloxacin 400 mg x 1)

Antibiotika vid atypisk pneumoni

• Vid stark misstanke om infektion med M. pneumoniae eller C. pneumoniae:
  • Se texten om Mykoplasmapneumoni och Klamydiapneumoni
• Vid misstanke om Legionella pneumophila:
  • Se texten om Legionärssjuka

Antibiotika vid sjukhusförvärvad pneumoni, aspirationspneumoni, pneumoni hos patienter med nedsatt immunförsvar och svamppneumoni

• Se Läkemedelsverkets rekommendation (2016).

Egenbehandling

• Det finns inga tydliga evidensbaserade råd om egenbehandling vid pneumoni. 

Annan behandling

• Syrgasbehandling:
  • Målsättningen är att hålla SaO₂≥92 %
  • Hos KOL-patienter bör detta göras försiktigt, med upprepade blodgasanalyser
• Flaskblåsning och PEP-mask är gynnsamma vid lunginflammation:
  • Behandling i samråd med fysioterapeut kan övervägas
• Noninvasiv ventilation vid respirationssvikt.
• Hostdämpande mediciner bör undvikas på grund av fara för sekretstagnation, men kan ges vid nattlig torrhosta:
  • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om receptfria hostdämpande och slemlösande medel (bromhexin och ambroxol) är till nytta vid pneumoni²¹
• Fysioterapi kan vara nyttig för slemmobilisering hos generellt svaga patienter.
• Steroider?
  • Har god evidens vid behandling av pneumoni på grund av P. jiroveci hos patienter med HIV och vid exacerbation av KOL
  • Det finns flera studier som anger positiv effekt vid samhällsförvärvad pneumoni, men stark evidens saknas
  • Kan övervägas vid allvarliga respiratorkrävande pneumonifall med hög förväntad mortalitet
• Statinbehandling?
  • Etablerad statinbehandling hos patienter som får pneumoni kan förbättra överlevnad efter pneumoni – enligt en kohortstudie²²
    
  • Det finns inga aktuella rekommendationer om behandling med statiner vid konstaterad pneumoni

Förebyggande åtgärder

• Vaccination:
  • Årlig influensavaccination:
    • Rekommenderas hos särskilda grupper med förhöjd risk på allvarlig influensa. Läs mer: Influensavaccination.
  • Pneumokockvaccination:
    • Har ingen säkerställd skyddseffekt mot pneumokockpneumoni men skydd mot invasiv pneumokocksjukdom anses vara högt
    • Läs mer: Pneumokockvaccination

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• I normalfallet förbättras patienten inom 48–72 timmar från behandlingsstart avseende allmäntillstånd, kroppstemperatur, andningsfrekvens, saturation och cirkulation:²
  • Hos patienten inom öppenvården hittades en mediantid för avslutande av feber på 3 dagar, avslutande av myalgi 5 dagar, dyspné 6 dagar och 14 dagar för både hosta och slöhet. En stor del av patienter hade åtminstone ett symtom kvar efter ungefär en månad^23-24
• Stor variation i allvarlighetsgrad, beroende på etiologisk agens och patientens försvarsapparat:
  • Många får pneumoni i terminalfasen av annan allvarlig sjukdom
  • Om en stor del av lungvävnaden blir angripen, som vid lobär pneumoni, kan det utvecklas en allvarlig hypoxi. Särskilt utsatt blir patienten om det finns nedsatt lungfunktion i den del av lungan som inte är angripen
• Bakteriella pneumonier kan ge sepsis.
• Kvarstående feber (och symtom som produktiv hosta) kan vara ett tecken på pleurala infektioner eller lungabscess.
• Obstruktivitet efter genomgången pneumoni kan förekomma.
• Tillbakagång av lungförändringarna:
  • Bland äldre patienter som är hospitaliserade med röntgenologiskt bekräftad lunginflammation, har cirka 75 % rena lungor efter tolv veckor¹¹
  • Patienter med komorbida tillstånd och mer än en involverad lunglob har långsammare upplösning av förändringarna

Komplikationer

• Lungsvikt.
• Pleurala infektioner.
• Lungabscess.
• Sepsis.
• Död.

Prognos

• Beroende på allvarlighetsgraden enligt CRB-65 finns olika mortalitetssiffror:
  • Hos de allra flesta patienter som har 0 poäng är mortaliteten under 1 %
  • Vid 1 poäng är mortaliteten enligt internationella studier 0–14 % (2,9 % i svensk data från 2008–2014)
  • Vid 2 poäng är mortaliteten enligt internationella studier 7–22 % (7,8 % i svensk data från 2008–2014)
  • Vid 3–4 poäng är mortaliteten enligt internationella studier 17–55 % (20,6 % i svensk data från 2008–2014)
• De mest allvarliga pneumonierna har en betydligt ökad dödlighet, särskilt bland äldre och försvagade patienter.
• Samlad letalitet är i storleksordningen ungefär 5 %.
• CRP kan indikera prognosen vid pneumoni hos inlagda patienter:
  • En studie hittade en ökad risk för komplicerat förlopp med behov av mekanisk ventilation, inotropt stöd och ökad 30-dagars mortalitet om CRP inte hade reducerats med minst 50 % vid behandlingsdag 4²⁵; en annan studie hittade en ökad risk för 30-dagars mortalitet om CRP inte hade reducerats med minst 25 % vid behandlingsdag 2²⁶ 

Uppföljning

Plan

• I normalfallet (okomplicerat förlopp, snabbt svar på given behandling) rekommenderas uppföljning med telefonkontakt eller kortare besök för klinisk bedömning efter 4–8 veckor eller tidigare vid försämring eller utebliven förbättring.
• Vid ett komplicerat förlopp rekommenderas ett besök på vårdcentral för klinisk bedömning med eventuellt provtagning med CRP och lungröntgen (se nedan).
• Lungröntgen (efter 4–8 veckor) för uppföljning rekommenderas i vissa fall:
  • Vid komplicerat förlopp
  • Vid kvarstående symtom
  • Vid recidiverande pneumoni
  • Vid immunosuppression
  • Vid ökad risk för malignitet, särskilt rökare >40 år eller före detta rökare >50 år
• Vid kvarvarande symtom och/eller lungröntgenförändringar rekommenderas datortomografi och eventuellt bronkoskopi för utvidgad diagnostik.
• Översyn av förebyggande åtgärder – indikation för vaccination?
• Vid rökning rekommenderas hjälp vid rökstopp.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Lunginflammation

Animationer

• Hur lungorna fungerar
• Lunginflammation