Akut encefalit

Basfakta

Definition

• Akut encefalit beror antingen på en primär virusinfektion eller är en immunmedierad, ofta postinfektiös inflammation.^1-2
• En virusencefalit är en ovanlig manifestation av vanliga virusinfektioner. Den kan ge kliniska syndrom som aseptisk meningit eller encefalit^1,3-4 och tillståndet drabbar oftast barn och unga vuxna.
• Encefalit är en potentiellt livshotande sjukdom, men virala encefaliter är vanligen lindriga och övergående.

Förekomst

• Det är svårt att fastställa den verkliga incidensen av dessa infektioner eftersom diagnoskriterierna är osäkra, underrapporteringen betydande och att orsak i många fall aldrig hittats.
• Incidensen av viral encefalit skattas till 3,5–7,4 per 100 000 personer per år – de allra flesta är lindriga fall.
• I en finsk studie fann forskarna att incidensen av virusencefalit hos vuxna var 1,4 per 100 000 personer per år.⁵
• Barn och unga vuxna drabbas oftast, men sjukdomen blir svårast hos spädbarn och äldre.

Etiologi och patogenes

• Orsaken är vanligen infektion eller immunmedierad, ofta postinfektiös, inflammation.⁶
• Virala orsaker:
  • Herpes simplex, varicella zoster, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, påssjuka, mässling, enterovirus
  • I andra delar av världen kan andra virustyper ge encefalit, till exempel West Nile-virus, japansk encefalit, St Louis-encefalit, Nipavirusencefalit
  • I ett finskt material identifierades herpes simplex som den vanligaste orsaken (16 %), följt av varicella zoster (5 %), påssjuka (4 %) och influensa A (4 %)
  • I en engelsk studie påvisades viral orsak hos 42 %, immunmedierad orsak hos 21 % och ingen påvisad orsak hos 37 %:⁷
    • Herpes simplex påvisades hos 19 %, varicella zoster hos 5 %
• Bakteriella orsaker:
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Mycobacterium tuberkulosis
• Autoimmun, anti-NMDAR-encefalit, har konstaterats vara lika vanlig som virusencefalit i ett material från USA:⁸
  • Anti-N-metyl-D-aspartatreceptor (anti-NMDAR) är en nyligen upptäckt orsak till encefalit hos yngre personer
  • Det anges att denna typ av encefalit oftare än vid virusetiologi är associerad med kramper, rörelserubbningar, språkstörningar och patologiskt EEG
• De flesta virusinfektioner i CNS engagerar antingen meningerna och orsakar aseptisk meningit eller orsakar meningoencefalit oftare än encefalit.⁴
• Encefaliten kan leda till varierande grader av meningit, cerebralt ödem, stockning och blödning i hjärnan.

Viral kontra postinfektiös encefalit⁹

• Virala encefaliter kan antingen vara primära eller postinfektiösa av immunmedierad orsak.²
• Primära infektioner karaktäriseras av viral invasion av CNS. Neuronalt engagemang kan påvisas vid histologisk undersökning, som också kan visa inklusionskroppar i ljusmikroskop eller viruspartiklar i elektronmikroskop. Virus kan ofta odlas från hjärnvävnad.
• Vid postinfektiös encefalit kan inte virus påvisas och neuronerna är opåverkade. Emellertid är perivaskulär inflammation och demyelinisering framträdande vid denna variant. Det faktum att virus inte kan påvisas och typen av histologiska förändringar kan tyda på att postinfektiös encefalit är en immunmedierad sjukdom.
• Trots skillnaderna i patogenes och histologi är det svårt att skilja dessa två tillstånd kliniskt. Ett flertal virusinfektioner kan också uppvisa båda syndromen.
• Sjukdomsförloppet är ofta den avgörande faktorn. I motsats till primär viral encefalit uppträder postinfektiös encefalit typiskt när den initiala infektionen är på väg att klinga av eller följer efter en subklinisk sjukdom som patienten kanske inte har märkt.

Predisponerande faktorer

• Virusinfektion
• Nedsatt immunstatus

ICD-10

• A85 Annan virusencefalit som ej klassificeras annorstädes
  • A85.0 Enterovirusencefalit
  • A85.1 Adenoviral encefalit
  • A85.2 Virusencefalit överförd av leddjur, ospecificerad
  • A85.8 Andra specificerade virusencefaliter
• A86 Icke specificerad virusencefalit
• A89 Icke specificerad virusinfektion i centrala nervsystemet
• G04 Encefalit, myelit och encefalomyelit
  • &04.0 Akut disseminerad encefalit
  • G04.1 Tropisk spastisk paraplegi
  • G04.2 Bakteriell meningoencefalit och meningomyelit som ej klassificeras annorstädes
  • G04.8 Annan specificerad encefalit, myelit och encefalomyelit
  • G04.9 Encefalit, myelit och encefalomyelit, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• A89-P Virusinfektion i centrala nervsystemet UNS
• G04-P Encefalit, myelit och encefalomyelit

Diagnos

Diagnoskriterier

Huvudkriterium10	Förändrat mentalt status* som funnits ≥24 timmar utan annan påvisad orsak
Tilläggskriterier	1. Feber >38 grader de närmaste 72 timmarna före eller efter symtomdebut
	2. Generella eller fokala kramper (ej tidgare känd epilepsi)
	3. Nytillkomna fokalneurologiska bortfall
	4. Spinalvätska: >5 leukocyter per mm3
	5.Radiologiska fynd (CT/MR) talande för encefalit
	6. EEG-förändringar förenliga med encefalit utan annan känd orsak
Diagnoskriterier: Huvudkriterium + minst 3 tilläggskriterier
*Definierat som minskad eller förändrad medvetandenivå, slöhet eller personlighetsförändring

 

Differentialdiagnoser

• Meningit
• Stroke
• Sinusventrombos
• Hjärntumör
• Läkemedelsbiverkningar

Anamnes

• De vanligaste symtomen är feber, epileptiska anfall, förvirring, fokala symtom och trycksymtom på grund av förhöjt intrakraniellt tryck:
  • Personlighetsförändringar, till exempel i form av irrelevanta svar och lång latenstid
  • Huvudvärk
  • Feber, eventuellt nylig infektion
  • Neurologiska symtom, exempelvis pareser, talsvårigheter, ostadighet
• Aseptisk meningit:
  • Kan manifesteras som ospecifika symtom som feber, huvudvärk, illamående och kräkningar, ibland fotofobi och nackstelhet
• Vissa virus kan ge mycket specifika sjukdomsbilder⁹

Meningit kontra encefalit

• Förekomst av normal eller icke-normal hjärnfunktion är det viktigaste tecknet som skiljer meningit från encefalit.
• Patienter med meningit kan vara sjuka, kraftlösa och ha svår huvudvärk men hjärnfunktionen förblir normal.
• Vid encefalit är däremot förändringar i hjärnfunktionen vanliga, inklusive förändrat mentalt status, motoriska eller sensoriska symtom, förändrat beteende och personlighetsförändringar, tal- och rörelsestörningar.
• Skillnaden mellan de två kliniska bilderna är emellertid ofta vag därför att en del patienter har sjukdom i både hjärnan och hjärnhinnorna och uppvisar symtom på båda delarna, så kallad meningoencefalit.
• Betydelsen av att skilja mellan encefalit och aseptisk meningit ligger i det faktum att orsakerna till vart och ett av syndromen ofta är olika.

Kliniska fynd

• Fynden är ofta inte diagnostiska.
• Fokala neurologiska symtom:
  • Pareser, tremor, ataxi, hypotoni, diplopi
• Förstärkta reflexer.
• Eventuellt inverterad plantarreflex.
• Ökat intrakraniellt tryck kan leda till papillödem och paralys av kranialnerv VI, n. oculomotoris.
• Aseptisk meningit kan ge viss nackstelhet.

Kompletterande undersökningar

• SR, CRP, leukocyter är ofta förhöjda.
• Serologiska prover på M pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterovirus, adenovirus, herpes simplex-virus, varicella zoster-virus, parotitvirus, Epstein-Barr-virus och cytomegalovirus:
  • Det är inte ovanligt att serologiska prover är negativa vid akut encefalit

Andra undersökningar

• CT av hjärnan:
  • Är mindre känslig är MR
• MR av hjärnan:
  • Kan visa signalförändringar i både grå och vit substans i båda hemisfärerna
• Spinalvätska:
  • Undersöks för leukocyter, protein, glukos, serologi
  • Antalet leukocyter är vanligen förhöjt i spinalvätskan vid encefalit, men kan vara normalt, även vid herpesencefalit
  • Övervikt av lymfocyter tyder på viral etiologi
  • Serologi:
    • PCR för herpes simplex-virus typ 1 och typ 2
    • Varicella zoster-virus
• EEG:
  • Kan visa generaliserade funktionsrubbningar
• Eventuellt hjärnbiopsi.

När remittera?

• Lindriga fall kan vårdas i hemmet. Allvarliga fall läggs in på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förhindra allvarlig cerebral sjukdom och följdtillstånd.

Allmänt om behandlingen

• Det finns specifik behandling mot flera typer av encefaliter – herpes simplex, varicella zoster, cytomegalovirus, M pneumoniae.

Läkemedelsbehandling

• Metylprednisolon:
  • Kan vara aktuellt vid misstanke om postinfektiös encefalit
• Aciklovir:
  • Tidig behandling vid misstanke om virusencefalit, särskilt herpesencefalit
  • Hög dos föreslås: 10 mg/kg tre gånger dagligen intravenöst⁹
• Antibiotika:
  • Exempelvis erytromycin vid möjlig mykoplasmaencefalit
  • Eventuellt till dess att bakteriell meningit har uteslutits
• Eventuellt antiepileptika.

Behandling av för högt intrakraniellt tryck

• Traditionell behandling av livshotande intracerebralt ödem inkluderar mannitol, hyperventilation med hjälp av respirator och barbiturater.
• Effekten är osäker och behandlingen kan vara skadlig:^11-15
  • Mannitol kan förvärra hjärnödem¹³
  • Långvarig hyperventilation kan försämra hjärnans förmåga att tåla ischemi¹²
  • Barbiturater kan ge allvarlig hypotoni och kardiovaskulära komplikationer¹⁵
• Dekomprimerande kraniektomi bör övervägas.

Annan behandling

Dekomprimerande kraniektomi

• Under de senaste åren har livshotande förhöjt intrakraniellt tryck vid olika neurologiska sjukdomar eller tillstånd som mediainfarkt och allvarlig hjärnskada i ökande grad behandlats med dekomprimerande kraniektomi och duraplastik.
• Dekomprimerande kraniektomi förbättrar den cerebrala perfusionen och hindrar ischemi och mekanisk tryckskada.¹⁶
• Det är viktigt att överväga dekomprimerande kraniektomi vid allvarlig encefalit eftersom denna behandling är potentiellt livräddande och kan minska graden av ischemi och bestående neurologiska följdtillstånd.
• Dekomprimerande kraniektomi är en relativt enkel och skonsam operation.
• I medicinsk litteratur finns det rapporter om patienter med allvarlig encefalit hos vilka dekomprimerande kraniektomi varit en effektiv behandling.^16-18
• Den avlastande benlambån kan läggas tillbaka upp till flera månader efter den akuta situationen.

Observation

• Allmänt:
  • Följ patienten med avseende på luftvägar, blåsfunktion, vätske- och elektrolytbalans, näringsstatus, förebyggande av trycksår, sekundär lunginfektion, hyperpyrexi
• Neurologiskt status:
  • Se efter tecken på försämring av tillståndet
  • Pareser, afasi, medvetandegrad
  • Tecken på hotande herniering?
    • Utveckling av hotande högt intrakraniellt tryck kan ske snabbt, på några få timmar, och behovet av dekomprimerande kraniektomi måste i sådant fall bedömas
• Kardiovaskulärt status:
  • Puls, blodtryck
• Cerebral CT:
  • Upprepas vid kliniska tecken på försämring
  • Ödemutveckling? Utslätade sulci? Förskjutning av mittlinjen? Ocklusion av basala cisterner?

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Herpes simplex är den vanligaste orsaken till sporadisk, dödlig encefalit.¹⁹
• Encefalit är en sällsynt komplikation till luftvägsinfektion på grund av mykoplasma och kan vara dödlig.^20-21

Komplikationer

• Förhöjt intrakraniellt tryck:
  • Är en fruktad komplikation vid encefalit på grund av ödemutveckling med herniering och död som möjligt resultat
• Kramper.
• Sekundära infektioner:
  • Förekommer ofta i luftvägarna eller urinvägarna
• Neurologiska följdtillstånd, psykiska förändringar, psykiatriska problem:
  • Beror av etiologiskt agens, men förefaller att förekomma hos 30–40 % av patienterna i åldersgruppen 5–40 år

Prognos

• De flesta fallen av virusencefalit har ett lindrigt sjukdomsförlopp och efterlämnar inga följdtillstånd.
• Exempelvis beror mortaliteten i hög grad av etiologin: ²²
  • Utan behandling har herpesvirusencefalit en mortalitetsfrekvens på 70 % och ger allvarliga följdtillstånd hos dem som överlever
• Prognosen för många som överlever encefalit kan vara god även efter dekomprimerande kraniektomi.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Encefalit