Äldredepression

Indelning

Vanligtvis delar man in äldredepressioner i:

• Atypiska/maskerade depressioner
• Sekundära depressioner som vaskulär depression (kärlbetingad stroke), somatisk depression (cancer, metabolt syndrom) och läkemedel (betablockerare, L-dopa, neuroleptika, kortison)
• Dystymi (nedstämdhet över två år)

Bakgrund och epidemiologi

På grund av att symtomen skiljer sig mellan yngres melankoli och den klassiska melankolin, behövs särskild kunskap för att uppmärksamma äldres symtomatologi. På så sätt kan depressiva tillstånd även särskiljas från till exempel demenssjukdom eller andra behandlingsbara sjukdomar.

Livstidsrisken upp till 70 år att insjukna i depression är 30 procent för kvinnor och 22 procent för män (1). Prevalensen är cirka 15 procent för gruppen 65 år och äldre (2). Detta att jämföra med fem till åtta procent i totalbefolkningen (3). Incidensen ökar dessutom med åldern.

Cirka 15 procent av personer över 75 år lider av något psykiskt sjukdomstillstånd, varav depression är det vanligaste. Tjugosju procent av kvinnor mellan 65 och 80 år rapporterar besvär, och 14 procent av män i samma ålder.

Etiologi och patogenes

Hög ålder, med kroppsliga förändringar och sjukdomar (till exempel prostatabesvär hos män), försämrad förmåga till ändamålsenliga psykologiska copingstrategier samt anpassning till nya sociala roller – allt detta kan predisponera för depression hos äldre.

”Näset smalnar”, det vill säga man förlorar vänner och närstående och tappar autonomi och trygghet. Just minskad självkänsla, adderat till fysisk sjukdom är vanligt hos äldre.
Man får heller inte glömma den polyfarmaci som den äldre är måltavla för och följaktligen beakta betydelsen av ogynnsam effekt av läkemedel.

Klinik

Den klassiska melankolin uppvisar fyra kardinalsymtom (4):

• sänkt grundstämning
• hämning, såväl kognitivt (minnet) som konativt (viljemässig)
• störning av vitala funktioner (sömn, aptit, avföring)
• oavledbarhet

Depression hos äldre, däremot, uppvisar en annan bild, nämligen:

• Måttligt sänkt grundstämning
• Värk
• Hypokondri, rädsla för till exempel cancer
• Minnesstörningar
• Trötthet
• Nedsatt livslust, hjälplöshet, hopplöshet
• Isolationstendens
• Men även sömnbesvär (dygnsrytmstörning) och mag-tarmsymtom

Diagnos och utredning

För en korrekt diagnos krävs uteslutande av organisk hjärnskada (neurogenes) 
samt av somatisk sjukdom (somatogenes). Psykologiska och existentiella mekanismer bör penetreras, liksom (eventuellt dolt) missbruk och ogynnsam effekt av läkemedel.

Det är av vikt att värdera somatiska symtom, vilka kan presentera sig som tecken på underliggande depression snarare än rent kroppslig patologi. Å andra sidan kan somatiska komplikationer bidra till depressivitet. Allmänläkaren är mest lämpad för ovan nämnda konsultation i första hand.

Screening för depression hos äldre

Förutom anamnesuppgifter från såväl den drabbade som från anhörig, kan man ha nytta av
GDS-skalan (5). Den består av 20 frågor med en poäng per patologiskt item, där 0-5 poäng talar för att depression är osannolik och 6-20 poäng för att misstanke om depression föreligger. Sannolikt bör "alla” äldre skattas (3). För personal som ofta träffar äldre i sin tjänst kan "de fyra frågorna" användas:

1. ”Är du i grund och botten nöjd med ditt liv?” NEJ
2. ”Tycker du att ditt liv är tomt?” JA
3. ”Är du rädd att något ska hända dig?” JA
4. ”Känner du dig oftast glad och nöjd?” NEJ

Skulle man svara JA respektive NEJ enligt ovan, bör man misstänka att depressivitet föreligger (6).

Behandling

Antidepressiva av typen SSRI är väl dokumenterade för behandling av depression hos äldre. Dessa utgör förstahandsval vid farmakologisk terapi.

Rekommendationer som förekommer idag är exempelvis citalopram (max 20 mg per dygn) eller sertralin (max 50 mg per dygn). Man bör beakta interaktioner med andra läkemedel, nedsatt njur- och leverfunktion samt förekomst av antikolinerga biverkningar. Det senare ökar risken för bland annat ortostatism med ökad fallrisk, men även gångstörning på grund av extrapyramidala symtom kan förekomma vid SRRI-behandling hos äldre.

Såväl insättning som nedtrappning ska därför ske gradvis och med utvärdering med hänsyn till både insättnings- och utsättningsfenomen. Verkan brukar dock dröja längre hos äldre än hos yngre, brukligt 8-12 veckor för effekt, jämfört med 4-8 veckor hos yngre.

På senare tid har Läkemedelsverket varnat för användning av högre dos än 20 mg för citalopram hos patienter över 65 år, på grund av risk för förlängd QTc-tid, vilket i sin tur kan predisponera för bland annat ventrikulära arytmier (7).

Vid svårare depressioner kan man enligt en SBU-rapport överväga elbehandling (8). Vid denna behandling ska man beakta risk för konfusion, men även minnessvikt.

Behandling med psykodynamisk terapi och KBT vid lätta till måttligt svåra depressioner är väl dokumenterade hos vuxna, men få studier finns på patienter över 75 år. Möjlighet till KBT/insiktbetonad terapi eller stödsamtal bör dock även komma i fråga för äldre med depression.

Vidare information

SBU-rapport: Behandling av depressionssjukdomar (2004).

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation: Farmakoterapi vid depression hos vuxna och äldre (2004).

TLV:s genomgång av läkemedel mot depression (2008).

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010).

GDS-20-skalan (Geriatric Depression Scale)

ICD-10

F32.8 Depression hos äldre

Referenser

1. Nettelbladt et al. The Lundby Study 1972–1997.
2. Pålsson S, Skoog I. The epidemiology of affective disorders in the elderly: a review. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(suppl 2)S3- S13.
3. Gottfries. Läkartidningen: vol 94; 1997:7: 1099-1102.
4. Jan-Otto Ottosson. Psykiatri: Liber 2009.
5. CG Gottfries och I Karlsson. GDS: Göteborgs universitet; 1995.
6. Katona et al. Screening, detection of Depr, Fam Practice Vol 11, No.3 1994, s 260-266.
7. Läkemedelsverkets nyheter, 2011-10-27.
8. SBU: Behandling av depressionssjukdomar (2004).