Autonoma perifera neuropatier

Basfakta

Definition

• Autonoma nervfibrer skadas vid de flesta symmetriska perifera neuropatier.¹
• Graden av påverkan är måttlig eller subklinisk i många fall, men inom en grupp perifera neuropatier är små och icke-myeliniserade autonoma fibrer selektivt eller väsentligt skadade.
• Vid dessa neuropatier är autonom dysfunktion framträdande symtom.
• Det stora antalet autonoma nerver gör att sådana skador förorsakar en mängd olika symtom och tecken som inkluderar kardiovaskulära, gastrointestinala, urogenitala, termoreglerande, sudomotor och pupillomotor autonoma funktioner.
• Nya tester har gjort det möjligt att förbättra diagnostiken av autonoma neuropatier.

Diabetisk autonom neuropati

• Diabetes (typ 1 och typ 2) är den vanligaste orsaken till autonom neuropati.
• Tillståndet manifesterar sig sent i förloppet och åtföljs som regel av andra tecken på distal sensorimotorisk polyneuropati:^2-6
  • Autonoma dysfunktion kan yttra sig som till exempel takykardi i vila, ortostatisk hypotension, synkope och tyst hjärtinfarkt
  • Mortaliteten hos personer med autonom neuropati är ökad
• Läs mer i texten om Diabetesneuropati.

Amyloidneuropati

• Amyloidos är en grupp av sjukdomar som karakteriseras av nedsatt organfunktion på grund av extracellulär ansamling av komplext och olösligt proteinmaterial (amyloidfribriller), vilket leder till vävnadsskada.
• Beroende på hur mycket tunna fibrer som påverkas uppstår en autonom dysfunktion:⁷
  • Torra ögon, torr mun
  • Presynkope och synkope vid ortostas
  • Erektil dysfunktion
  • Urinretention
  • Analinkontinens
• Diagnosen amyloidos ställs ofta sent i förloppet om tillståndet debuterar med neuropati. 

Akuta och subakuta autonoma neuropatier

Guillain-Barrés syndrom

• Läs mer om Guillain-Barrés syndrom (akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati:
  • Det är en monofasisk sjukdom som uppstår på immunologisk grund och som manifesteras som en akut sensorimotorisk polyneuropati av varierande allvarlighetsgrad
• Autonoma tecken yttrar sig som felaktig reglering av blodtrycket, (livshotande) arytmier, vasomotorisk dysfunktion, gastrointestinala motilitetsstörningar och urogenitala störningar.⁸

Paraneoplastiska och immunmedierade autonoma neuropatier

• Paraneoplastisk autonom neuropati:⁹
• Förekommer ofta i samband med anti-Hu-antikroppar
• Dessa antikroppar finns ofta hos patienter med småcellig lungcancer, men de förekommer också vid icke-småcellig lungcancer och maligna sjukdomar i gastrointestinalkanalen, prostata, bröst, urinblåsa, njure, pankreas, testikel och ovarier
• Perifer neuropati uppstår hos 60–95 % av alla patienter med malign sjukdom och anti-Hu-antikroppar
• Subakut sensorisk neuropati som beror på skada på sensoriska nervceller i dorsala nervrotsgangliet är den vanligaste neuropatin som är förknippad med anti-Hu
• Tecken på autonom neuropati är hypermotilitet i tarmen, tarmobstruktion/obstipation, blåsdysfunktion, ortostatisk hypotension, instabilt blodtryck, pupillomotorisk och sudomotorisk dysfunktion, impotens och xeroftalmi (torra ögon)
• Bindvävssjukdomar:
  • Akuta, subakuta och kroniska autonoma dysfunktioner kan förekomma vid bindvävssjukdomar som systemisk lupus erytematosus, MCTD (mixed connective tissue disease), sklerodermi och Sjögrens syndrom¹⁰
• Lambert-Eaton myastena syndrom:
  • Är en subakut autoimmun rubbning i den neuromuskulära transmissionen
  • Tillståndet kännetecknas av produktion av antikroppar som medför rubbningar i frisättningen av acetylkolin och leder till svaghet, hyporeflexi och autonom dysfunktion¹¹
  • Symtom som tyder på kolinerg dysfunktion som torr mun, erektionssvikt, förstoppning, synrubbningar och nedsatt svettning är vanliga
• Myastenia gravis:
  • Är en autoimmun rubbning som beror på produktion av antikroppar riktade mot den postsynaptiska acetylkolinreceptorn
  • Dessa antikroppar rubbar den neuromuskulära transmissionen, leder till fluktuerande svaghet, framför allt från de okulära och bulbära musklerna
  • Autonom neuropati vid myastenia gravis är ovanligt¹²

Hereditära autonoma neuropatier

• Autonoma symtom är mest framträdande vid de hereditära sensoriska och autonoma neuropatierna och Fabrys sjukdom.¹³
• Andra hereditära autonoma neuropatier inkluderar trippel-A (Allgroves) syndrom, Tangiers sjukdom, multipel endokrin neoplasi typ 2B (MEN 2B).

Hereditära sensoriska och autonoma neuropatier

• Hereditära sensoriska och autonoma neuropatier (HSAN) är en grupp av sällsynta perifera neuropatier med framträdande sensoriska symtom utan motoriska bortfall och markant dysautonomi:¹⁴
  • De kan delas in i olika grupper beroende på olika kännetecken och olika mutationer¹⁵
  • Typ I är den vanligaste formen av HSAN och är en autosomal dominant, hereditär sensorisk radikuloneuropati som uppstår under andra till fjärde årtiondet i livet:
    • Dessa patienter drabbas av distala, symmetriska smärtor samtidigt med sensoriska bortfall som främst drabbar smärt- och temperaturkänsel, medan det inte påverkar motorik, vibrationssinne eller proprioception
  • Övriga beskrivna är typ II-VII

Autonoma neuropatier som beror på infektion

Botulism

Läs mer om Botulism

• Bindning av ett neurotoxin från den anaeroba bakterien clostridium botulinum till den presynaptiska nervterminalen blockerar frisättningen av synaptiska vesiklar innehållande acetylkolin, vilket leder till akuta pareser i glatt- och tvärstrimmig muskulatur, liksom till autonoma symtom.
• Sjukdomen börjar med mag-tarmsmärtor, som följs av autonoma symtom och en descenderande paralys som sprider sig från de extraokulära och bulbära musklerna till extremiteterna.
• De autonoma symtomen beror på kolinerg dysfunktion och innefattar bland annat förstoppning, synrubbningar, nedsatt svettningsfunktion, miktionsproblem, torr mun och torra ögon.
• Dilaterade pupiller med dålig reaktion på ljus och anpassning är typiska autonoma tecken.¹⁶
• Autonoma symtom kan kvarstå hos många patienter efter det att infektionen har gått tillbaka.

Hiv/Aids

Läs mer om hivinfektion

• Autonom dysfunktion kan förekomma hos patienter med hivinfektion, men är vanligast och mest framträdande hos patienter som har utvecklat aids.
• Graden av autonom dysfunktion ökar med infektionens omfattning.¹⁷
• Dysautonomi kan visa sig som ortostatisk hypotension, synkope, svettrubbningar, blås- och tarmdysfunktion, impotens.

Chagas sjukdom

Läs mer om Chagas sjukdom

• Tillståndet beror på en parasitinfektion som förorsakas av protozon Trypanosoma cruzi och förekommer främst i Latinamerika.
• Kliniska manifestationer förekommer i två stadier, i akutfasen och i en kronisk fas.
• Autonoma rubbningar förekommer i den kroniska fasen och kännetecknas av allvarlig gastrointestinal och kardiovaskulär dysfunktion.¹⁸

Lepra

Läs mer om Spetälska (lepra)

• Autonom dysfunktion förekommer också vid spetälska på grund av neuropati som förorsakas av Mycobacterium leprae.
• Fokal anhidros förekommer tillsammans med nedsatt smärt- och temperaturkänsel i kroppens kallare delar. Dessa symtom är de tidigaste neurologiska manifestationerna av spetälska och är förknippade med destruktion och förlust av ytliga hudnerver. Andra tecken på autonoma dysfunktion förekommer också.

Difteri

Läs mer om difteri

• En toxinmedierad sensorimotorisk neuropati uppträder några veckor efter faryngeal eller kutan difteri.¹⁹
• Kranialnervspåverkan med bland annat gom- och svalgpares, symmetrisk svaghet i extremiteter, sensorisk ataxi och nedsatta eller upphävda senreflexer är typiska kännetecken.
• Ackomodationsförlamning med bibehållen ljusreaktion är en tidig manifestation hos 10–50 %.

Toxiska neuropatier

• En rad industritoxiner, miljögifter, marina toxiner och läkemedel kan förorsaka autonom dysfunktion.²⁰
• Kliniskt viktiga autonoma förändringar är dock ovanliga.
• Cytostatika kan ge autonom neuropati, vanligast med vincristin, men de är som regel reversibla.²¹

Behandling av autonoma neuropatier

• Även om många av de autonoma neuropatierna inte är reversibla så kan symtomen på autonom dysfunktion svara på flera specifika interventioner.^22-23

Ortostatisk hypotension

• Se texten om Ortostatisk hypotension.

Gastrointestinal autonom dysfunktion

• Gastropares vid diabetes:²⁴
  • Strikt blodsockerkontroll förbättrar den gastriska motiliteten
  • Patienten uppmanas att äta många små måltider och att minska fettinnehållet i kosten
  • Prokinetika som metoklopropamid kan prövas (10 mg 30 minuter före måltid)
• Hypomotilitet i tarmen:
  • Kan förbättras med en regim som innebär ökat intag av fibrer och samtidigt ökat intag av vätska, mjukgörande avföringsmedel och osmotiska laxativa

Genital autonom neuropati

• Perorala läkemedel är huvudbehandlingen av erektionssvikt:
  • Till exempel sildenafil 
• Vanliga försiktighetsåtgärder och kontraindikationer måste följas.

Autonom dysfunktion i urinvägarna

• Huvudbehandlingen är regelbunden blåstömning där blåskontraktioner stimuleras med Valsalva- eller suprapubiskt tryck.
• Eventuell självkateterisering.

Hyperhidros

• Vid hyperhidros kan man pröva behandling med antikolinergika, men ofta måste man upp i höga doser som medför andra antikolinerga biverkningar.
• Intradermala injektioner med botulinumtoxin kan prövas vid exempelvis palmar, axillär, eller plantar hyperhidros.