Dystonier

Basfakta

Definition

• Ett tillstånd med ofrivilliga muskelkontraktioner som leder till vridande, repeterande rörelser från den drabbade kroppsregionen. Följs ofta av abnorma kroppsställningar:^1-3
  • Kan utgå från individuella muskler eller grupper av muskler
• Dystoniska rörelser följer typiskt ett mönster, är vridande och kan ge tremor.
• Dystoni utlöses eller förvärras ofta av viljestyrda (voluntära) aktiviteter och är kopplat till ett överflöd av muskelaktivering.
• Isolerad dystoni (tidigare kallad primär dystoni):⁴
  • Presenterar sig enbart med tecken på dystoni, kan ha medföljande tremor, men saknar andra neurologiska, laboratoriemässiga eller bildmässiga onormala fynd
• Förvärvad dystoni (tidigare kallad sekundär dystoni):⁴
  • Det finns en känd förvärvad bakomliggande orsak eller tillägg av neurologiska bortfall (kombinerad dystoni)
  • Neurologiska bortfall kan vara muskelsvaghet, spasticitet, ataxi, ögonrörelsestörning, retinala förändringar, kognitiva störningar eller kramper

Klassificering³

• Axel 1 – Kliniska karakteristiska:
  • Debutålder: 0-2 år, 3-12 år, 13-20 år, 21-40 år, >40 år
  • Lokalisation: Fokal, segmentell, multifokal, generaliserad (med eller utan engagemang av nedre extremiteter) hemidystoni
  • Temporalt mönster: Sjukdomsutveckling (statisk eller progredierande). Variabilitet (persistent, aktionsspecifik, diurnal, paroxysmal)
  • Associerade tillstånd: Isolerad dystoni eller dystoni kombinerad med annan rörelsestörning. Förekomst av annat samexisterande neurologiskt sjukdomstillstånd
• Axel 2 – Etiologi:
  • Patologiska förändringar i nervsystemet
  • Ärftlighet eller förvärvad sjukdom
  • Idiopatisk (sporadisk eller familjär)

Förekomst

• Dystonier är sannolikt underdiagnostiserade.
• Kronisk isolerad dystoni:
  • Epidemiologiska data varierar på grund av olika diagnostiska metoder
  • Total prevalens av isolerad dystoni var i en metaanalys (2012) 16,4/100 000⁵
  • Fokal dystoni (cervikal dystoni/spasmodisk torticollis) är vanligast och utgör minst en tredjedel av alla fall
  • Generaliserade dystonier anges med en prevalens på 2–4/100 000, men minst hälften diagnostiseras inte på grund av varierande klinisk uttrycksform⁶
• Akut dystoni:
  • Drabbar i regel yngre människor, ingen könsskillnad

Etiologi och patogenes

• Huvudindelning:
  • Isoleras (primär) dystoni
  • Förvärvad/kombinerad (sekundär) dystoni
  • Orsaken till förvärvad/kombinerad (sekundär) dystoni kan vara:
    • Annan neurologisk sjukdom
    • Läkemedelsutlöst:
      • Den vanligaste orsaken till sekundär dystoni
      • Antipsykotika, levodopa, metoklopropamid, antihistaminer, antiepileptika, anxiolytika, kalciumblockerare
      • Sekundära fall kan bero på dopaminblockerande läkemedel eller vara del i en annan neurologisk sjukdom, exempelvis Parkinson sjukdom och vissa hereditära ataxier
    • Genetiskt betingat:⁷
      • Det finns ett flertal genetiskt betingade primära dystonier
    • Betingad av en metabolisk grundsjukdom

Patologi

• Isolerad dystoni:
  • Det finns inga konsistenta neuropatologiska fynd⁸
  • Frånvaro av celldegeneration tyder på att tillståndet är en dynamisk störning som beror på onormal cellfunktion⁴
• Lokaliserad patologi?
  • Ingen anatomisk lokalisation eller specifika neurotransmittordefekter har gett konstanta fynd vid dystoni
  • Bildundersökningar med PET eller funktionell MR har visat att dystoni kan vara kopplat till onormala aktiviteter i olika hjärnregioner, inkluderande motorkortex, supplementära motoriska områden, cerebellum och basala ganglier⁴
  • Basala gangliernas funktion är fortfarande oklar⁴
• Elektrofysiologiska undersökningar och bildundersökningar:
  • Fynd tyder på att patofysiologin, särskilt vid uppgiftsspecifik dystoni, kan bero på sviktande centrala inhibitoriska mekanismer, en ökad plasticitet eller en störning i sensorisk funktion⁹

Patofysiologi

• Dystoni uppstår till följd av samtidiga involuntära kontraktioner av agonist- och antagonistmuskler, med överföring av oönskade muskelkontraktioner till omkringliggande muskler.
• Dystoniska rörelser kan antingen vara långsamma eller snabba, de kan ändra sig under olika aktiviteter eller ställningar och de kan bli fixerade i framskridna fall.
• Tremor förekommer ibland.
• Aktionsdystoni är onormala ställningar intas i samband med viljestyrda aktiviteter och är ibland uppgiftsspecifika.
• En del lokaliserade dystonier svarar på enkla sensoriska stimuli, som lätt beröring av den aktuella kroppsdelen.
• Den underliggande patofysiologiska mekanismen är inte känd, men innefattar en störd sensorimotorisk samordning vid planering av rörelser.¹

Olika dystonityper

• Isolerad dystoni (primär):
  • Det förekommer inga andra neurologiska abnormiteter undantaget tremor och ibland myoklonus
  • Cervikal dystoni är den vanligaste isolerade dystonin
• Isolerad fokal dystoni:
  • Är betydligt vanligare än isolerad generaliserad torsionsdystoni
  • Tillstånden förekommer nästan alltid hos vuxna och kan involvera hals, ansikte, arm – sällan ett ben
  • Debuterar vanligen mitt i livet eller senare
  • Cervikal dystoni, det vill säga spasmodisk torticollis, är den vanligaste fokala dystonin. Andra typer är kranial dystoni, oromandibulär dystoni, spasmodisk dysfoni, blefarospasm och extremitetsdystoni
• Isolerad generaliserad torsionsdystoni:
  • Är en progressiv, funktionshämmande störning som börjar i barndomen och som är kopplad till ändringar i flera genetiska loci
  • Många fall är autosomalt dominant nedärvda
• Förvärvad/kombinerad dystoni (sekundär):
  • Är en stor och heterogen grupp
• Dystoni plus-syndrom:
  • Är en rad sällsynta, genetiska syndrom
• Paroxysmal dystoni:
  • Sällsynta tillstånd som startar i barndomen eller tonåren, och som karakteriseras av episodisk dystoni och andra involuntära rörelser utan symtom eller neurologiska fynd mellan episoderna

ICD-10

• G24 Dystoni
  • G24.0 Läkemedelsutlöst dystoni
  • G24.1 Idiopatisk familjär dystoni
  • G24.2 Idiopatisk icke familjär dystoni
  • G24.3 Torticollis som orsakas av spasmer
  • G24.4 Idiopatisk orofacial dystoni
  • G24.5 Blefarospasm
  • G24.8 Annan specificerad dystoni
  • G24.9 Ospecificerad dystoni

ICD-10 Primärvård

• G259P Basalgangliesjukdom och rörelserubbning, annan eller UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.
• En viktig diagnostisk uppgift är att utesluta förvärvad/kombinerad (sekundär) dystoni.⁴

Indelning

• Isolerad (primär) – oftast kronisk, ibland progredierande:
  • Fokal – blefarospasm, oromandibulär dystoni, spasmodisk dysfoni, spasmodisk torticollis, "writer's cramp"
  • Segmentell – ansikte + spasmodisk torticollis, båda händerna
  • Generell – bål, över + underextremiteter
• Förvärvad/kombinerad (sekundär):
  • Akut – läkemedelsinducerad
  • Kronisk – läkemedelsinducerad, eller beroende på annan neurologisk sjukdom

Differentialdiagnoser

• Cerebral pares:
  • Vid cerebral pares (CP) kan det dock finnas ett påtagligt, ibland dominerande, inslag av dystoni som ibland förbises
• Essentiell tremor:
• Essentiell tremor kan likna dyston tremor, men ofta finns vid dyston tremor en dyston hållning

Anamnes

• Bisarra, vridande, ofrivilliga rörelser särskilt i form av grimasering, blefarospasm, dystona tungrörelser, spasmodisk torticollis och blickdeviationer.
• Dystoni är en dynamisk störning som ändrar sig i allvarlighetsgrad beroende på aktivitet och kroppsställning:
  • Exempelvis "writer's cramp"; en dystoni som involverar handen och armen och som bara uppträder när personen ska skriva, men inte i samband med andra aktiviteter
• Knep som kan stoppa anfallen:
  • En manöver, exempelvis i form av en lätt beröring av den drabbade kroppsdelen kan hos vissa ta bort de dystoniska symtomen
  • Vissa kan ta bort de dystoniska symtomen bara genom att tänka att man gör manövern – utan att fysiskt göra det (kognitiv teknik)
• Ålder vid debut:
  • Om sjukdomen börjar i barndomen eller tonåren, går den vanligtvis från fokal extremitetsdystoni till en allvarlig, generaliserad form
  • Om dystoni börjar efter 25 års ålder, tenderar den att involvera kraniocervikala muskler, förblir nästan alltid lokaliserad eller segmentell och är vanligtvis inte progressiv
• Utvecklingsmönster skiljer sig vid tidig och sen debut av dystoni:
  • Dystoni med tidig debut börjar vanligtvis med symtom från extremiteterna, vanligtvis i underbenet, och sprider sig till andra delar av kroppen och är generaliserad hos över hälften av patienterna
  • Dystoni med sen debut börjar vanligtvis i nacken/halsen, armen eller ansiktet och förblir ofta fokal eller segmentell
• Se filmer från Svensk dystoniförening där patienter med spasmodisk torticollis och blefarospam berättar om sina symtom och sjukdomshistorier.

Tidig debut av isolerad dystoni

• Börjar ofta i en nedre extremitet, ofta som en inversion av foten.
• I början kan dystonin bara utlösas av kraftig fysisk aktivitet, som löpning.
• Med tiden utlöses dystoni av mindre och mindre fysisk aktivitet som att gå eller stå. Så småningom finns dystonin även i vila.
• Fokal dystoni utvecklas ofta till generaliserad dystoni, vanligtvis inom 5 år.³
• Om dystonin börjar i armen senare i barndomen eller tonåren är sannolikheten mindre att den sprids senare.

Vuxen debut av fokal eller segmentell isolerad dystoni

• Börjar vanligen i överkroppen – i armen, nacken, ansiktet eller struphuvudet.¹⁰
• Debuterar ofta efter 30 års ålder.
• Även om symtomen kan förvärras i det berörda området eller spridas till närliggande kroppsregioner (segmentell dystoni), är dystoni som debuterar i vuxen ålder sällan generaliserad.
• Olika kroppsområden kan vara inblandade:
  • Cervikal dystoni – dystoni i nacke och axlar, spasmodisk torticollis
  • Blefarospasm – dystoni i periokulära musklerna
  • Oromandibulär, lingual eller ansiktsdystoni – dystoni i käken, munmusklerna, tungan eller ansiktsmusklerna
  • Spasmodisk dysfoni – dystoni i struphuvudets muskler
  • Extremitetsdystoni – dystoni i en arm eller ett ben. Är oftast ensidig och triggas ofta av vissa aktiviteter
  • Yrkes- eller uppgiftsspecifik dystoni – dystoni som uppstår endast under vissa aktiviteter såsom "writer's cramp" eller "musicians cramp"

Kombinerad dystoni

• Dystoni är kombinerad med andra rörelsestörningar, oftast parkinsonism eller myoklonus.
• Kan också bero på reaktion på läkemedel.

Kliniska fynd

• Den kliniska bilden är mycket varierande beroende på vilka muskler som är engagerade:
  • Vid blefarospasm kan man få en funktionell blindhet beroende på att ögonlocken sluter sig
  • Meighes syndrom är en kombination av blefarospasm och oromandibulär dystoni
  • Stämbanden kan drabbas med dysfoni som följd
  • Extremiteterna kan drabbas med felställningar och funktionsnedsättning som följd
  • Bålen kan drabbas med kraftiga torsionsfelställningar. Kontrakturer och permanenta felställningar kan uppkomma.
• Diagnosen kräver ofta bekräftelse av en erfaren neurolog.^11-12

Andra undersökningar

• Det finns inget specifikt diagnostiskt test.⁴
• Genetisk testning:
  • Det rekommenderas screening av patienter som debuterar med isolerad dystoni före 26 års ålder²
  • På samma sätt är det aktuellt att testa patienter med senare debut om de har en familjeanamnes med dystoni med tidig debut
• Neurofysiologisk undersökning kan vara av värde.
• Strukturell undersökning av hjärnan med DT eller MRT:
  
  • Görs som ofta för att utesluta inflammation eller en tumör som orsak till symtomen
  • Som regel kan man inte påvisa några strukturella förändringar vid primär dystoni
• Laboratorietester:
  • Vid misstanke om underliggande strukturella, degenerativa eller metaboliska rubbningar
  • Wilsons sjukdom bör uteslutas genom att mäta s-ceruloplasmin och 24-timmars urinutsöndring av koppar
  • Doparesponsiv dystoni utesluts genom att prova en 3 veckors kur med levodopa, men bekräftas med analys av enzymer och gener

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet bör patienten remitteras till neurolog.

Behandling

Behandlingsmål

• Akut sekundär dystoni:
  • Förhindra och/eller stoppa anfall
• Isolerad (primär) dystoni:
  • Symtomatisk behandling

Behandlingen i korthet

• Behandlingen sköts av neurolog.
• Behandlingen av dystoni är symtomatisk och mycket beroende av ålder vid debut och vilka kroppsdelar som är drabbade.⁴
• Bortsett från doparesponsiv dystoni och Wilsons sjukdom finns ingen specifik farmakologisk behandling av dystoni.
• Patienter med generaliserad eller fokal dystoni av okänd orsak bör provbehandlas med karbidopa-levodopa för att utesluta doparesponsiv dystoni.
• Injektion av botulinumtoxin är förstahandsval i behandling av fokala och segmentella dystonier.¹³
• Seponera utlösande läkemedel om detta är orsaken.

Läkemedelsbehandling

I akutsituation

• Händer sällan och, som regel efter exponering av antidopa-medel.
• Rekommenderas antikolinerg behandling.
• Biperiden, injektion 5 mg/ml: 5 mg intramuskulärt eller långsamt intravenöst:
  • Kan upprepas efter 30 minuter, maximalt 20 mg/dygn
  • Uppföljningsbehandling med biperidentabletter är lämpligt
• Diazepam är ett alternativ: 5–10 mg intravenöst, eventuellt upprepning

Generaliserade dystonier

• Klargör om tillståndet svarar på dopaminerg behandling, eventuellt provbehandling – i vissa få fall förvärrar levodopa tillståndet.

Fokala dystonier

• Svarar vanligtvis dåligt på orala läkemedel som levodopa, men positivt på botulinumtoxin.¹⁴

Kroniska fall

• Det finns få studier av hög kvalitet.
• Läkemedel:
  • Många läkemedel kan ha en gynnsam effekt, men biverkningarna begränsar ofta den kliniska nyttan
  • Levodopa, eventuellt antipsykotika, främst tetrabenazin, kan provas.
• Botulinumtoxin vid fokala dystonier:
  • Botulinumtoxin hämmar frisättningen av acetylkolin i den neuromuskulära övergången
  • Injektionsbehandling med botulinumtoxin i den dystona muskulaturen är ofta effektivt, särskilt vid spasmodisk torticollis, hemifaciala spasmer, blefarospasm, "writer's cramp" och dysfoni:¹⁵
    • Har effekt på 70–90 %
  • Effekten från en botulinumtoxininjektion kommer efter cirka 1 vecka och håller i sig under cirka 3 månader. Många patienter får regelbunden behandling var 3:e månad
  • Var uppmärksam på att verkan från botulinumtoxin kan förstärkas av vissa antibiotika (bland annat aminoglykosider)

Annan behandling

• Djup hjärnstimulering (DBS):
  • Implantation av elektrod i globus pallidus internus (GPi), kopplad till en pulsgenerator:
    • Pulsgeneratorn opereras vanligen in under huden under nyckelbenet
    • Elektroden programmeras för att hindra aktiva nervbanor att repolariseras, vilket kan motverka dystonin
    • Om tremorinslaget är dominerande kan annat mål för DBS övervägas (zona incerta eller VIM-kärnan i thalamus)
  • Reserveras för patienter med svår dystoni utan effekt av annan behandling
  • Etablerad som metod vid primär generaliserad dystoni och segmentell dystoni¹³
  • Kan också vara aktuell för vissa patienter med sekundär dystoni
  • Biverkningar:
    • Som regel lätta och övergående, och kan vanligen programmeras bort
    • Lätt dysartri eller parestesier är vanligast
• Perifer denervation:
  • Vid cervikal dystoni kan perifer denervation övervägas om DBS  nte är möjligt
  • Ingreppet är ofta effektivt men relativt ofta återkommer symtomen efter några år
• Fysioterapi:
  • Muskeltöjningar och riktade styrkeövningar kan användas för att förebygga inskränkt rörlighet. Vissa mekaniska hjälpmedel kan minska funktionsförlusten
• Arbetsterapi:
  • Hjälp att hitta nya och mer ergonomiska eller energibesparande sätt att utföra dagliga aktiviteter på. 
  • Anpassning av bostaden och arbetsplatsen
• Kognitiv terapi:
  • Många patienter upptäcker fysiska tekniker som kan stoppa eller förhindra anfall
  • Experimentellt kan patienten tränas i kognitiva tekniker som kan förebygga anfall

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akuta dystonier uppstår ofta efter kortvarig läkemedelsbehandling, ofta efter en enkel dos.
• Isolerad dystoni kan öka gradvis och är vanligtvis utan fasta kroppsställningar. Däremot kan kontrakturer uppstå i områden som är kroniskt drabbade av dystoni.⁴

Komplikationer

• Akut dyston kris är ett ovanligt men potentiellt livshotande tillstånd där akut DBS-operation kan bli aktuell. Tillståndet kan även uppkomma om batteriet tar slut vid DBS-behandling av dystoni.

Prognos

• Vid idiopatisk fokal dystoni tenderar utvecklingen att ske gradvis och förvärras under några månader till ett år, och den stabiliseras vanligtvis efter det.¹⁶
• Tidig debut av isolerad dystoni utvecklas ofta till en allmän dystoni.
• Med behandling kan substantiell symtomlindring och förbättring av livskvaliteten ofta nås.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Dystoni

Patientföreningar

• Svensk Dystoniförening