Epiduralblödning

Basfakta

Definition

• Blodansamling mellan dura mater och kraniet.
• Tillståndet kan vara akut (60 %), subakut (30 %) eller kroniskt (10 %).

Förekomst

• Är en ovanlig men allvarlig komplikation till skallskada.
• Epiduralblödning uppstår vid cirka 2 % av alla skallskador,¹ ökande frekvens vid mer allvarliga skador.
• Det är vanligare hos yngre personer då duran med stigande ålder blir mer adherent till kraniet:
  • Tillståndet är sällsynt bland personer äldre än 50–60 år²
• Det är vanligare hos män än hos kvinnor, med förhållandet 4:1.

Etiologi och patogenes

• Hos vuxna:
  • I 85–90 % av fallen bland vuxna ses traumatisk orsak där en skallfraktur går över arteria meningea media¹
  • Skallfraktur föreligger i 75–95 % av fallen³
• Hos barn:
  • Uppstår tillståndet vanligtvis efter kraftiga trauman i kraniets längdaxel som separerar periostala dura från kraniet och orsakar avslitna blodkärl
• Lokalisation av arteriella blödningar:
  • Utbredningen av hematomet begränsas som regel av suturlinjerna, där dura har kraftigt fäste vid kraniet⁴
  • Temporoparietalregionen och arteria meningea media är oftast involverade (65 %)
• Venösa epidurala hematom:
  • Exempelvis vid lesion av vensinus, är mycket sällsynta.
• Cirka 5 % av fallen beror på blödning i fossa posterior.

Predisponerande faktorer

• Trauma
• Behandling med antikoagulantia/trombolys
• Koagulopati, blödningsrubbningar
• Vaskulär malformation
• Hypertoni
• Alkoholmissbruk

ICD-10

• I62.1 Icke traumatisk extradural blödning
• S06.4 Extradural blödning (traumatisk)

ICD-10 Primärvård

• I61-P Hjärnblödning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klassisk anamnes ger misstanke om tillståndet och DT-undersökning bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Skallskada
• Stroke och TIA
• Epilepsi
• Subduralhematom
• Subaraknoidalblödning
• Anisokori av annan orsak
• Alkoholneuropati

Anamnes

• Den klassiska anamnesen är skalltrauma med kortvarig förlust av medvetandet – men vid allvarliga epiduralblödningar vaknar inte patienten upp ur medvetslösheten.
• Cirka hälften har ett "symtomfritt intervall" under några minuter till timmar och därefter tilltagande symtom på förhöjt intrakraniellt tryck:^1,5
  • Huvudvärk
  • Illamående och kräkningar
  • Kramper
  • Ökande medvetandepåverkan
  • Efter hand uppkommer fokala bortfallssymtom och medvetslöshet (hernieringstecken)

Kliniska fynd

• Tecken på ökat intrakraniellt tryck:
  • Fokala neurologiska symtom, hemipares
  • Medvetandepåverkan eller medvetslöshet
  • Anisokori med ipsilateral avsaknad av reaktion på ljus eller dilaterade pupiller är allvarliga tecken och kräver urakut handläggning⁶
  • Vid herniering ses Cushing-respons (ökande blodtryck och sjunkande, oregelbunden puls)
  • Glasgow coma scale <9 talar för intensiv monitorering, se även Bedömning av skallskador hos vuxna och barn.

Andra undersökningar

• På sjukhus görs undersökning i första hand med DT:
  • Epidurala hematom är ofta hyperdenst, är bikonvexa och ligger ofta temporalt eller parietalt
  • Ofta uppstår samtidigt en skallfraktur i samma område
• Se handläggning i ABC om Svår traumatisk hjärnskada i Läkartidningen (2020)⁷

När remittera?

• Omedelbar remiss till sjukhus, i första hand till sjukhus med neurokirurgisk kompetens.
• Läkare bör följa med i ambulansen.

Behandling

Behandlingsmål

• Målet är överlevnad och att förhindra allvarliga följder.

Behandlingen i korthet

• Se även handläggning i ABC om Svår traumatisk hjärnskada i Läkartidningen (2020).⁷
• Säkra luftvägar och cirkulation.
• Akut operation för att evakuera hematomet och stilla blödningen:
  • Dokumentation tyder på att ingreppet bör göras inom 1–2 timmar efter skallskadan eller från den tidpunkt då tillståndet försämrades
• I enstaka fall, om patienten svarar bra på initiala stabiliserande åtgärder kan konservativ behandling vara tillräcklig.^8-9
• Om patientens tillstånd tillåter – överflyttning till närmaste sjukhus med neurokirurgisk kompetens.
• Om det är lång transporttid till en neurokirugisk avdelning och patientens tillstånd försämras snabbt kan kraniotomi, skallöppning göras, utifrån hematomets lokalisation på DT (efter att ha konfererat med neurokirurg på telefon).
• Behandling med antikoagulantia eller trombocytaggregationshämmare måste upphöra eller reverseras i akutfasen:
  • Se SSTHs skrift Hemostas vid allvarlig blödning, kapitel "Reversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel"
• Tranexamsyra har vid isolerad skallskada visat minska mortaliteten, och effekten är störst vid tidig administrering.^7,10

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Stora epidurala hematom kan vara livshotande på grund av stor risk för lateral transtentoriell herniering.
• Speciellt allvarliga är blödningar i fossa posterior där progression sker långsamt, men tiden från medvetandepåverkan till död kan vara mycket kort.

Komplikationer

• Neurologiska följder eller död.
• I återhämtningsfasen besväras många av huvudvärk, yrsel, oro, emotionell labilitet, koncentrationssvårigheter och kraftlöshet.

Prognos

• Som regel god prognos vid snabb och adekvat behandling – mortalitet 10 % bland vuxna och 5 % bland barn.
• Bäst prognos bland yngre patienter.
• Kliniska indikationer på sämre prognos:¹
  • Låga GCS-poäng vid ankomst för kirurgi
  • Pupillförändringar, särskilt kontralateral eller bilaterala icke-reagerande pupiller
  • Hög ålder
  • Långt tidsintervall mellan neurologisk försämring och kirurgi
  • Förhöjt postoperativt intrakraniellt tryck
• DT-indikationer på dålig prognos:⁹
  • Hematomvolym >30–150 cm³
  • Sidoförskjutning av medellinjen >10–12 mm
  • Blandad täthet i koaglet, tyder på akut blödning
  • Andra intrakraniella lesioner i samband med skallskadan som kontusion, intracerebral blödning, subaraknoidalblödning, diffust hjärnödem

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten och närstående bör informeras om att detta är ett allvarlig och potentiellt livshotande tillstånd där snabb behandling och samarbete från patientens sida är mycket viktig.

Skriftlig patientinformation

• Information om epiduralblödning