Essentiell tremor

Basfakta

Definition

• Isolerad tremor i överarmarna senaste tre åren, eventuellt tillägg av tremor på andra lokalisationer:¹
  • Essentiell tremor plus innebär ytterligare symtom som ataxi med mera
• Är kronisk och långsamt progressiv.²
• Är en typisk aktivitetsrelaterad tremor (postural eller kinetisk) som uppvisas både vid rörelse och i position.

Förekomst

• Är den vanligaste patologiska tremorn.
• Runt 1 % av världens befolkning har essentiell tremor.¹
• Man antar att tillståndet är underdiagnosticerat i befolkningen.
• Drabbar båda könen i lika stor utsträckning.¹
• Oftast debut i vuxen ålder, toppar ses i 20-års åldern samt 60-års åldern.¹
• Man kan också debutera i ung ålder, och några fall med barn har setts. Många söker inte läkare förrän vid hög ålder.

Etiologi och patogenes

• Genetiskt predisponering:
  • Tillståndet verkar ha autosomalt dominant ärftlighet, men med varierande penetrans
  • Ingen enskild gen har identifierats trots stora studier.
  • Hos cirka 40 % hittar man ingen familjeanamnes
• Miljöfaktorer:²
  • Eftersom runt 40 % av fallen inte har familjär koppling spelar andra faktorer troligtvis också roll
  • En del toxiner misstänks kunna orsaka sjukdomen
• Sjukdomsmekanismen är inte helt och hållet känd:
  • Flera teorier har omprövats senaste åren
  • Cerebellärt cortex verkar vara förändrat hos dessa patienter, och i vissa studier verkar bortfall av Purkinjeceller ses²
  • Teorin att essentiell tremor är en degenerativ sjukdom som är kopplad till cerebellum har fått starkare stöd senaste åren²

Predisponerande faktorer

• Fler i familjen med essentiell tremor.

ICD-10

• G25 Andra extrapyramidala tillstånd och rörelsestörningar
  • G25.0 Essentiell tremor

ICD-10 Primärvård

• G250 Essentiell tremor

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos.
• Inklusionskriterier:
  • Movement Disorder Society föreslår följande:
    • Bilateral, huvudsaklig symmetrisk postural eller kinetisk tremor som är synlig och ständigt förekommande och involverar händer och underarmar
    • Samtidig eller isolerad tremor i huvudet kan förekomma, men utan abnorma kroppshållningar
• Exklusionskriterier:
  • Andra abnorma neurologiska tecken, speciellt dystoni
  • Kända orsaker till ökad fysiologisk tremor, inkluderat pågående eller nyligen avslutad behandling med tremorfrämmande läkemedel eller status efter seponering av läkemedel
  • Historiska eller kliniska indikationer på psykogen tremor
  • Överbevisande indikationer på akut start eller stegvis försämring
  • Tidigare ortostatisk tremor
  • Isolerad rösttremor
  • Isolerade positionsspecifika eller uppgiftsspecifika tremorformer, inkluderat yrkesberoende tremor och primär skrivtremor
  • Isolerad tremor i tunga eller haka
  • Isolerad tremor i nedre extremiteter

Differentialdiagnoser

• Se även vår symtomtext om Skakningar.
• Parkinsons sjukdom:
  • Speciellt aktuellt lite senare i förloppet där det även utvecklas vilotremor
  • Hypokinesi förekommer oftast vid Parkinson, men inte vid essentiell tremor
  • Tremor hos Parkinson-patienter ses oftast i vila, och tar ett par år på sig innan den blir bilateral
  • Lägre frekvens på tremorn jämfört med essentiell tremor
• Alkoholberoende:
  • Oftast handtremot
  • Flapping tremor vid encefalopati
  • Kronisk alkoholism kan ge cerebellär tremor
• Dystoni:
  • Är mer ryckvis och oregelbunden
  • Kan ha så kallad "nollpunkt" där tremor upphör
  • Förekomst av dystoni i en annan del av kroppen
• Fysiologisk tremor
• Cerebellär tremor:
  • Kraftig, okontrollerbar tremor
  • Ataktiska (osäkra) rörelser som kan vara både uni- och bilaterala
• Neuropati:
  • Associerad tremor
• Psykogen tremor:
  • Går ofta att avleda med andra motoriska eller kognitiva uppgifter.
• Läkemedelsbiverkan, bland annat:
  • Valproat, antidepressiva medel, litium och neurolepetika (antipsykotiska) medel

Anamnes

• Vanligen framträdande handtremor:
  • Efterhand kan sjukdomen spridas till att även omfatta huvud eller tunga
  • 15 % har stämbandstremor med relativt typiskt tal
• Framförallt besvär i rörelse, men runt en femtedel har tremor även i vila.
• Tremor blir värre i emotionella situationer, i kyla och vid trötthet.
• Runt 15–25 % är kraftigt besvärade.²  
• En liten mängd alkohol dämpar tremor hos över 50 %.
• Inte alla söker läkare och de flesta har lindriga symtom.

Kliniska fynd

• Tremorn förekommer oftast vid rörelser:
  • Framförallt vid användande av armar och händer
  • Vid längre förlopp är även huvudet involverat²
  • Hos cirka var femte patient kan man dock se tremor i vila³
• Milt asymetrisk.²
• Oftast flexions-/extensionstremor bilateralt i händer, men kan också vara pro-supination.
• Frekvens:
  • Frekvensen är snabbare än vid Parkinsons sjukdom – cirka 5–8 Hz, men tendens till grövre utslag och långsammare frekvens med åren
• Muskeltonus och reflexer är normala, man ser ingen bradykinesi eller rigiditet.
• Se även filmer på undersökning av tremor.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• För att utesluta andra tillstånd, såsom hypertyreos, bör rutinprover tas.¹
• Vanligtvis inget behov för andra undersökningar.

Andra undersökningar

• DT och MRT kan behöva göras för att utesluta andra sjukdomar. 

När remittera?

• Vid misstanke om Parkinson som orsak. 

Behandling

Behandlingsmål

• Minska tendensen till tremor.
• Reducera funktionsnedsättning och sociala besvär som kan uppstå.
• Förbättra livskvaliteten.

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen botande behandling.
• Behandlingen kan kategoriseras i farmakologisk, kirurgisk och övriga behandlingar.¹
• Farmakologiska behandlingar:
  • Kan ha symtomatisk effekt
  • Beta-blockerare är förstahandsmedel
• Kirurgiska behandlingar:
  • Kirurgi (djup hjärnstimulering) är aktuellt vid kraftigt besvärande symtom och otillfredsställande effekt från läkemedel
• Övriga strategier:
  • Information om tillståndet är viktig, och stressreduktion kan vara effektiv
  • En vikt som fästs vid handleden under aktiviteter kan hjälpa till att stabilisera handen
  • Det kan vara effektivt att begränsa intaget av koffein

Läkemedelsbehandling

• Oselektiv betablockerare som propanolol:
  • Dos:
    • Börja med 20 mg x 2–3, öka med 20–40 mg varje vecka till en underhållsdos på 80–160 mg dagligen. Kan ökas till 320 mg dagligen
  • Effekt:
    • Reducerar amplitud med cirka 50 %, men påverkar inte frekvens
    • Det finns god evidens för dess effekt⁴
  • Biverkningar:
    • Bradykardi och bronkospasm
• Gabapentin:
  • 800–1200 mg/dag, antingen som monoterapi eller som kombinationsbehandling med betablockerare
  • Gynnsam biverkningsprofil
  • Har en relativt god dokumentation⁵
• Topiramate, antiepileptikum:
  • Dos:
    • Upp till 400 mg/dag
  • Effekt:
    • God evidens⁴
• Primidon:
  • Licensmedel - inte registrerat i Sverige men i många delar av Europa och USA
  • Det finns god evidens för dess effekt, lika bra evidens som propanolol^1,4
  • Är ofta effektivt, men före detta bör gabapentin ensamt eller med beta-blockad prövas. Eventuellt kan topiramat ge en annan effekt än gabapentin varför detta kan ge en behandlingsseffekt
  • Dos:
    • Startdos 12,5–25 mg per dag, gradvis upptrappning till cirka 250 mg/dag, eventuellt ytterligare ökning upp till 750 mg/dag
  • Effekt:
    • Reducerar amplitud cirka 60 % men inte frekvens¹
  • Biverkningar:
    • Kan medföra akuta biverkningar som yrsel, utmatthet med mera, men tolereras vanligen bra vid långtidsbehandling
    • Halten kan mätas upp i serum
    • En del av medlet ombildas till barbiturika vilket gör att medlet inte är registrerat längre i Sverige
• Andra läkemedel kan provas, men dokumentationen är sämre. Kombinationbehandling är empiriskt testad men dokumentationen är bristfällig:
  • Alprazolam:
    • Upp till 3 mg/dag
    • Viss evidens med stöd för effekt⁴
  • Klonazepam:
    • 0,5–6 mg/dag
  • Andra betablockerare. Atenolol som har nästa lika god dokumenterad effekt som propanolol, men något mindre biverkningar. Metoprolol har en dokumenterad ICKE effekt och har ingen roll i behandlingen
• Botulinumtoxin A:³
  • Testats på patienter med huvudtremor och rösttremor
  • Ger bäst resultat när muskel och dos är individualiserad
  • Även om evidensen är något svag kan det vara alternativ för patienter som exempelvis inte tolererar bieffekterna av farmakologiska medel

Kirurgisk behandling

• Djup hjärnstimulering:
  • Riktas mot kärnor i thalamus¹
  • Kan ske unilateralt och bilateralt¹
• Indikationer:
  • Aktuellt om patientens tremor påverkar att äta, dricka, utföra arbete eller andra dagliga aktiviteter, trots optimal medikamentell behandling
• Effekt:
  • Verkar avta med tiden¹
• Biverkningar:
  • Rör sig om kvarvarande parestesier, smärta, dysartri och balanssvårigheter
  • Mest biverkningar vid bilateral stimulering¹
  • Vissa patienter utvecklar tolerans för stimuleringen, men omprogrammering kan ibland överkomma detta
• Ultraljudsbehandling med MRT-vägledning:⁶
  • Ny teknik som är godkänd i USA
  • Används till att laga lokala cellskador i aktuella områden i hjärnstammen
  • Är inte invasivt
  • En studie visade signifikant resultat med 8 poängs förbättring på en 32-gradig skala:⁷
    • 1 av 3 hade balanssvårigheter, och 1 av 3 parestesier

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kan starta i barndomen, men uppträder vanligen först i vuxen ålder.
• Brukar vara mild och asymtomatisk i början, men blir ofta sämre med tiden.²
• Är ett långsamt men ständigt progredierande tillstånd:
  • Progressionen är långsam och jämn, men i en mindre grupp av patienter kan det med tiden utvecklas tecken på mer diffusa degenerativa processer bland annat med cerebellära symtom
• Med åldern går frekvensen på tremor ner, men amplituden kan öka.

Prognos

• Livslångt tillstånd.
• Cirka 2–5 % försämring varje år. 
• Risken att utveckla Parkinson är 4 gånger högre i denna grupp.²

Patientinformation

• Skakning, essentiell tremor