Hjärnmetastaser

Basfakta

Definition

• Hjärnmetastaser orsakas av hematogen spridning av cancersjukdom till hjärnan från en primärtumör som finns på en annan plats i kroppen:¹
  • Omkring hälften är spridning från lungcancer²
• Kliniska manifestationer är neurologiska bortfallssymtom, psykisk förändring, huvudvärk, illamående, kräkningar och trötthet.

Förekomst

• Varje år diagnostiseras 65 000 nya cancerfall i Sverige.³
• Cirka 20 % av alla patienter med cancer utvecklar hjärnmetastaser:¹
  • Incidensen ökar till följd av förbättrad cancerbehandling och därmed förbättrad långtidsöverlevnad
• Incidensen hjärnmetastaser för de cancerformer som oftast ger hjärnmetastaser:⁴
  • Melanom: 28 %
  • Lungcancer, adenocarcinom: 27 %
  • Lungcancer, icke-småcellig: 26 %
  • Lungcancer, småcellig: 24 %
  • Lungcancer, skivepitelcancer: 16 %
  • Bronkioloalveolär cancer: 16 %
  • Njurcancer: 11 %
• Hos 15 % är primärtumören okänd.²

Etiologi och patogenes

• Metastaserna uppträder oftast i gränsen mellan grå och vit substans där kärlen trängs ihop, samt i gränserna mellan de större artärernas försörjningsområden.
• Topografisk lokalisation av hjärnmetastaser motsvarar den regionala blodgenomströmningen, med cirka 85 % till storhjärnan (supratentoriellt) och 15 % till lillhjärnan och hjärnstammen.⁵
• Tre av fyra patienter med spridning till hjärnan har multipla intrakraniella lesioner. Detta är vanligast vid icke-småcellig lungcancer, bröstcancer och malignt melanom.⁶

Patofysiologiska konsekvenser

• Ökat intrakraniellt tryck:⁷
  • Antingen på grund av metastasen, ödem i hjärnvävnaden omkring metastasen eller obstruktiv hydrocefalus
  • Symtomen är bland annat huvudvärk (40–50 %), illamående, kräkningar, trötthet och kraftlöshet. Huvudvärken är oftast värst på morgonen och ökar gradvis i intensitet över tid. Kliniska tecken kan vara staspapiller (15–20 %) och/eller fokalneurologiska bortfall (upp till 40 %), särskilt från ögats rörelsenerver
• Irritation av omkringliggande hjärnvävnad:⁷
  • Ger epileptiska anfall hos 15–20 % och ses ännu oftare vid melanommetastaser.
• Direkt skada på hjärnvävnad:⁷
  • På grund av direkt inväxt eller tryck från omkringliggande ödem
  • Ger fokalneurologiska bortfall som hemipares, dysfasi, sensoriska bortfall eller ataxi, beroende på vilka delar av hjärnan som berörs
  • Påverkan av frontalloberna ger psykiska förändringar, till exempel ohämmat beteende, försämrat minne, emotionell inkontinens, snabba humörsvängningar och förvirring. Cerebellära metastaser ger ofta ostadighet, kraftig yrsel och kräkningar

Predisponerande faktorer

• Cancersjukdom.

ICD-10

• C79.3 Sekundär malign tumör (metastas) i hjärnan och hjärnhinnorna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Känd eller okänd malign primärtumör.
• Anamnes som ger misstanke om spridning till hjärnan.
• Typiska förändringar i hjärnan vid DT- eller MR-undersökning.
• Biopsi av tumör bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Hjärnabscess:
  • Kan också förekomma hos patienter med normal temperatur, normalt antal leukocyter i blodet och normal CRP
• Primär hjärntumör
• Lymfom,
• Multipel skleros
• Infarkter och intracerebrala blödningar

Anamnes

• Klinisk presentation beror på storlek, lokalisering och antal metastaser.
• De flesta har en kombination av generella symtom som huvudvärk, förändrat mentalt status och fokala symtom/tecken som pares, ostadighet, klumpighet, afasi, parestesier, domningar.
• Kliniska manifestationer är neurologiska bortfallssymtom, psykisk förändring, huvudvärk, illamående, kräkningar och trötthet.
• Symtomen är vanligtvis långsamt progredierande över veckor och månader, men kan i samband med blödning i en metastas uppträda akut – gäller särskilt melanom.

Kliniska fynd

• Ökat intrakraniellt tryck:
  • Kliniska tecken kan vara staspapiller (15–20 %) och/eller fokalneurologiska bortfall (upp till 40 %), särskilt från ögats rörelsenerver
• Direkt skada på hjärnvävnad:
  • Fokalneurologiska bortfall som hemipares, dysfasi, sensoriska utfall eller ataxi, beroende på vilka delar av hjärnan som berörs
  • Vid påverkan av frontalloberna kan man se psykiska förändringar, till exempel ohämmat beteende, försämrat minne, emotionell inkontinens, snabba humörsvängningar och förvirring
  • Cerebellära metastaser ger ofta ostadighet, kraftig yrsel och kräkningar

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar

• Beror på patientens tillstånd och syftet med utredningen.

Andra undersökningar

• MRT:
  • Är den mest sensitiva undersökningen både vad gäller påvisande av små metastaser och differentialdiagnostik jämfört med andra cerebrala processer
• DT jämfört med MRT:
  • Vid DT-hjärna med kontrast hittar man multipla hjärnmetastaser hos cirka 50 %, vid MRT hos cirka 75 %⁶
  • Metastaserna är vanligen runda i formen, har till synes god avgränsning till omkringliggande hjärnvävnad, kan ha central nekros och omges ofta av betydande ödem
  • Tumörerna har ofta ringuppladdning efter kontrast
• Biopsi?
  • Material till histologisk diagnostik kan uthämtas vid stereotaktisk biopsi eller ultraljudsvägledd biopsi via en mindre kraniotomi
  • Alternativet är kirurgisk extirpation

När remittera? 

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Långsammare progression och förlängd överlevnad.

Behandlingen i korthet

Behandling mot metastaserna

• Vid enstaka hjärnmetastaser övervägs i första hand kirurgi eller stereotaktisk strålkirurgi.²
• Multipla hjärnmetastaser behandlas ofta med helhjärnstrålbehandling tillsammans med systemisk behandling eller kirurgi/strålkirurgi.²
• Cytostatika kan övervägas när operation eller strålbehandling inte är möjlig.²
• Det pågår studier om effekten av målinriktad behandling och immunterapier på hjärnmetastaser, där många studier visat positiv effekt.¹

Symtomatisk behandling

• Steroider, särskilt dexametason, har den största initiala kliniska effekten på livskvalitet:²
  • Förbättring av neurologiska symtom ses ofta inom ett dygn efter påbörjad steroidbehandling
  • Klinisk förbättring ses redan innan hjärnödemet minskar, vilket beror på att permeabiliteten i blod-hjärnbarriären minskar
  • Även om patienten saknar symtom rekommenderas steroidbehandling
  • Lägsta möjliga dos eftersträvas
• Antiepileptika övervägs till patienter med kramper.²

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Symtomen är vanligtvis långsamt progredierande, men kan i samband med blödning i en metastas uppträda akut.

Komplikationer

• Blödning.

Prognos

• Följande faktorer förknippas med bättre prognos:^8-10
  • Frånvaro eller kontroll av systemisk sjukdom
  • God funktionsstatus
  • Ålder under 65 år
  • Kirurgisk behandling av hjärnmetastas
  • Långt intervall mellan diagnostisering av primär cancersjukdom och diagnostisering av hjärnmetastas
  • Typ av primärtumör:⁴
    • Patienter med hjärnmetastaser där primärtumören var prostatacancer, bronkioloalveolärt karcinom och bröstcancer hade i en stor studie den längsta medianöverlevnaden och denna låg på 10–12 månader
  • Färre än tre hjärnmetastaser.
  • Effekt av steroidbehandling.
• Även med gynnsamma prognostiska faktorer är prognosen dålig, överlevnad för alla med hjärnmetastaser är:¹
  • 2-årsöverlevnad 8,1 %
  • 5-årsöverlevnad 2,4 %

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hjärnmetastaser