Hjärntumörer hos barn

Basfakta

Definition

• Tumörer i det centrala nervsystemet inkluderar både icke-maligna och maligna tumörer i hjärna och ryggmärg.¹
• Intrakraniella tumörer hos barn skiljer sig på många sätt från motsvarande tumörer hos vuxna.²
• Lokalisation:
  • Hos barn är nästan hälften av alla tumörerna lokaliserade till bakre skallgroppen trots att bara 15 % av det centrala nervsystemets vävnadsmassa ligger där
  • Hos vuxna finns de flesta tumörerna i och omkring storhjärnan

Förekomst

• Incidens:³
  • För barn <15 år är den årliga åldersstandardiserade incidensen i Sverige cirka 4 per 100 000
  • Hjärntumörerna uppträder jämnt fördelade från perioden som nyfödd till tonåren och något oftare hos pojkar än hos flickor
• Tumörtyper:
  • Barn kan drabbas av samma primära intrakraniella tumörer som vuxna⁴, men vissa tumörtyper är vanligare hos barn
  • Astrocytom och medulloblastom är vanligast hos barn och hos vuxna är det vanligast med hjärnmetastaser, glioblastom och andra astrocytom
  • Meningiom, vestibularisschwannom och hypofysadenom är mycket sällsynta hos barn

Etiologi och patogenes

• Joniserande strålning:
  • Bortsett från den ärftliga predispositionen är joniserande strålning den enda riskfaktor som har ett säkert samband med utveckling av hjärntumörer
  • Bestrålning av kraniet (även små doser) ökar risken för utveckling av meningiom med en faktor på 10 och risken för utveckling av gliom med en faktor på 3–7, med en latenstid på 10–30 år efter exponering⁵
• Andra riskfaktorer:
  • Några säkra samband mellan ökad förekomst av primära intrakraniella tumörer och tobak, alkohol, användning av mobiltelefon, exponering för högspänningsledningar, användning av hårfärgningsmedel eller skalltrauma har inte påvisats⁶
• Bland de specifika genetiska sjukdomar som relateras till primär intrakraniell tumör kan följande nämnas:⁷
  • Neurofibromatos-typ 1 är associerat med låggradiga gliom (särskilt astrocytom i opticus-chiasma-hypothalamus)
  • Neurofibromatos-typ 2 är associerat med vestibularisschwannom, meningiom och gliom (särskilt ependymom)
  • Tuberös skleros är associerad med astrocytom (subependymalt storcelligt astrocytom)
  • Von Hippel-Lindaus syndrom är associerat med hemangioblastom
  • Basalcellsnevussyndrom (Gorlins syndrom) är associerat med medulloblastom
  • Li-Fraumeni syndrom är assosierat med medulloblastom och gliom
• Patologi:
  • Hjärntumörer kan orsaka symtom och tecken på lokal invasion, tryck på intilliggande strukturer och/eller ökat intrakraniellt tryck
  • Om flödet av cerebrospinalvätska hindras av tumören får patienten symtom och tecken på hydrocefalus

Barnkraniet

• Barnkraniet är elastiskt.
• Hos spädbarn består det av platta ben sammanbundna med bindväv (periost och dura).
• Fogarna ossifieras efterhand och sömmarna blir fastare.
• I de tidigaste barnåren kan det expanderande kraniet till en viss grad kompensera för en ökande intrakraniell volym och därmed buffra tryckökningen som uppstår vid en växande tumör.
• På så sätt dämpas och försenas utvecklingen av kliniska symtom.
• Tumörer hos barn har en betydlig större tendens att spridas inom subaraknoidalrummet än tumörer hos vuxna.

Astrocytom

• Utgår från astrocyter.
• Enligt WHO-klassificeringen delas de in i malignitetsgrad 1–4.⁴
• Grad 3 och 4, de maligna är sällsynta hos barn.
• Astrocytom grad 1 (pilocytiskt astrocytom) och grad 2 (fibrillärt astrocytom), som kallas låggradiga astrocytom, är vanligare hos barn än hos vuxna.
• Den vanligaste varianten är pilocytiskt astrocytom i cerebellum, en godartad tumör om radikal borttagning uppnås.

Medulloblastom

• Medulloblastom är odifferentierade neuroepiteliala tumörer (primitiv neuroektodermal tumör, PNET) i lillhjärnan, oftast nära mittlinjen.
• De är högmaligna och har uttalad tendens till spridning i subaraknoidalrummet via cerebrospinalvätskan.
• Motsvarande tumörer i storhjärnan kallas neuroblastom, i corpus pineale kallas de pineoblastom.

Ependymom

• Dessa utgår från ependymcellerna i väggen i ventrikelsystemet och centralkanalen i ryggmärgen.
• Den fjärde ventrikeln utgör predilektionsställe.

Kraniofaryngeom

• Tumörerna utgår från embryonala rester av ductus craniopharyngeus (Rathkes ficka) och ses oftast i området kring hypofysstjälken och undersidan av den tredje ventrikeln.
• De kan ha både solida och cystiska komponenter.
• Trots avsaknad av histologiska malignitetstecken är de ofta adherenta till eller infiltrerar angränsande hjärnvävnad (adamantinomatös typ).
• Motsvarande tumörer hos vuxna är ofta välavgränsade och extracerebrala (papillär typ).

Plexus choroideus-papillom

• Är intraventrikulära tumörer som kan infiltrera omkringliggande hjärnvävnad.
• De kan vara stora och kärlrika och orsakar ofta hydrocefalus.
• Hos barn är cirka 10 % histologiskt maligna och kallas då plexus choroideus-karcinom.

Germinalcellstumörer

• Tumörerna utgår sannolikt från primitiva germinalceller och är identiska med dem som uppträder i testiklar och ovarier.
• De ses oftast i corpus pineale och på undersidan av den tredje hjärnventrikeln.
• Vanligast är germinom (motsvarar seminom i testis och dysgerminom i ovarier).

Pineocytom och pineoblastom

• Är sällsynta tumörer som utgår från epifysvävnad.
• Pineoblastom ingår i PNET-gruppen.
• Pineocytom är bättre differentierade, välavgränsade och har en bättre prognos än pinealoblastom.
• Blandtyper förekommer.

Predisponerande faktorer

• Strålbehandling av hjärna/kranium:
  • Kan i sällsynta fall inducera neoplasmer, oftast meningiom, mer sällan gliösa tumörer
• Neurofibromatos.
• Arv.

ICD-10

• C70 Malign tumör i centrala nervsystemets hinnor
  • C70.0 Malign tumör i hjärnhinnor
  • C70.1 Malign tumör i ryggmärgshinnor
  • C70.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i centrala nervsystemets hinnor
• C71 Malign tumör i hjärnan
  • C71.0 Malign tumör i storhjärnan utom lober och ventriklar
  • C71.1 Malign tumör i frontallob
  • C71.2 Malign tumör i temporallob
  • C71.3 Malign tumör i parietallob
  • C71.4 Malign tumör i occipitallob
  • C71.5 Malign tumör i hjärnventrikel
  • C71.6 Malign tumör i lillhjärnan
  • C71.7 Malign tumör i hjärnstammen
  • C71.8 Malign tumör i hjärnan med övergripande växt
  • C71.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i hjärnan
• C72 Malign tumör i ryggmärgen, kranialnerver och andra delar av centrala nervsystemet
  • C72.0 Malign tumör i ryggmärgen
  • C72.1 Malign tumör i cauda equina
  • C72.2 Malign tumör i nervus olphactorius
  • C72.3 Malign tumör i nervus opticus
  • C72.4 Malign tumör i nervus statoacusticus
  • C72.5 Malign tumör i andra och icke specificerade kranialnerver
  • C72.8 Malign tumör i hjärnan och andra delar av centrala nervsystemet med övergripande växt
  • C72.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i centrala nervsystemet
• D32 Benign tumör i centrala nervsystemets hinnor
  • D32.0 Benign tumör i hjärnhinnor
  • D32.1 Benign tumör i ryggmärgshinnor
  • D32.9 Icke specificerad lokalisation av benign tumör i centrala nervsystemets hinnor
• D33 Benign tumör i hjärnan och andra delar av centrala nervsystemet
  • D33.0 Benign tumör i hjärnan, supratentoriell lokalisation
  • D33.1 Benign tumör i hjärnan, infratentoriell lokalisation
  • D33.2 Benign tumör med icke specificerad lokalisation i hjärnan
  • D33.3 Benign tumör i kranialnerver
  • D33.4 Benign tumör i ryggmärgen
  • D33.7 Benign tumör i andra specificerade delar av centrala nervsystemet
  • D33.9 Icke specificerad lokalisation av benign tumör i centrala nervsystemet

ICD-10 Primärvård

• C71-P Malign tumör i hjärnan och ryggmärgen
• D33-P Benign tumör i centrala nervsystemet

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om diagnosen.
• Bilddiagnostik (särskilt MR) bekräftar diagnosen.
• Med hjälp av histologi och molekylära markörer kan tumörtypen klassificeras.⁴

Differentialdiagnoser 

• Benigna expansiva processer, exempelvis kärlmissbildningar och cystor.
• Hydrocefalus som inte beror på malignitet.
• Andra former av huvudvärk som spänningshuvudvärk och migrän.
• Langerhans cellhistiocytos.
• Subaraknoidalblödning.
• Infektioner.

Anamnes

• De kliniska manifestationerna av hjärntumörer hos barn kan vara ospecifika och variera med barnets ålder och tumörplats.
• Intrakraniella tumörer hos barn växer ofta långsamt.
• Symtomen är ofta otydliga under lång tid.
• Det är viktigt att vara uppmärksam på kliniska symtom och tecken som tumörer i den bakre skallgropen kan ge.

Infratentoriella tumörer

• Patologi:
  • Vid tumörer i bakre skallgropen orsakas symtomen ofta av en påverkan eller skada på lokala strukturer (lillhjärna, kranialnerver eller hjärnstammen) i kombination med ett generellt ökat intrakraniellt tryck, som beror på en avklämning av flödet av cerebrospinalvätska och hydrocefalus
• Ökande huvudomkrets:
  • Hos barn som är i sitt första levnadsår kan en ökande huvudomkrets länge vara det enda symtomet
• Huvudvärk:
  • Hos äldre barn är kardinalsymtomet huvudvärk, förekommer hos cirka en tredjedel
  • Denna kommer ofta gradvis och med de mest uttalade besvären om morgonen
  • Smärtorna kan vara lokaliserade till nacke/bakhuvud eller mer diffust
• Illamående och morgonkräkningar:
  • Vanliga symtom i alla åldersgrupper och särskilt vid tumörer i den bakre skallgropen
• Sena symtom:
  • Ataxi, påverkad gång, dålig koordination, kramper
  • I avancerade stadier förekommer medvetandepåverkan och så småningom eventuellt herniering och död

Supratentoriella tumörer

• Allmänt:
  • Dessa kan ge symtom i form av epileptiska anfall, ökat intrakraniellt tryck, fokalneurologiska bortfall, personlighetsförändringar och endokrina störningar
• Epilepsi:
  • Över hälften av alla barn med tumör i storhjärnans hemisfärer har symtomdebut i form av epilepsi
  • Därför bör alla barn med nydebuterad epilepsi utredas med MRT
• Personlighetsförändringar och beteendestörningar:
  • Är vanliga vid tumörer i frontalregionen
• Diencefala syndrom:
  • Kan ses vid tumörer i hypotalamusområdet
  • Kräkningar, synrubbningar, avmagring, hyperkinesi och irritabilitet
• Störningar i aptitregleringen:
  • Kan uppstå även vid hypotalamiska tumörer
• Endokrina störningar:
  • Är vanliga vid tumörer lokaliserade i hypofys/hypotalamus
  • Typiskt är tillväxthormonbrist vid kraniofaryngeom

Andra lokalisationer

• Hjärnstamstumörer:
  • Präglas av påverkad gång och koordination samt kranialnervsförlamningar
  • Synrubbningar
• Ryggmärgstumörer:
  • Ryggsmärtor och/eller svaghet och påverkad gång

Kliniska fynd

Infratentoriella tumörer

• Ataxi:
  • Vid affektion av cerebellära strukturer eller långa banor i hjärnstammen är ataxi, speciellt gångataxi, ett tidigt kliniskt tecken
• Diplopi och nystagmus:
  • Kan ses som följd av hjärnstamsaffektion
• Dysartri och försvagad sväljreflex:
  • Reguljära bulbära pareser med dysartri och försvagad sväljreflex kan ses vid infiltrerande tumör i hjärnstammen
  • I avancerade fall kan detta också leda till hemipares
• Felställningar i huvud/nacke:
  • Kan bero på att barnet rent reflektoriskt intar ställningar som minskar besvären från den bakre skallgropen
  • Nackspärr kan också vara ett tidigt kliniskt tecken på en lateral tumör i lillhjärnan med affektion av nervus accessorius
• Nackstelhet:
  • Kan uppträda och utgör ett varningstecken för herniering av de cerebellära tonsillerna eller som följd av tryck och drag på hjärnhinnan
• Papillödem:
  • Finns ofta när diagnosen ställs

Supratentoriella tumörer

• Solnedgångsblick:
  • Av och till ses solnedgångsblick med blickpares uppåt vid ett generellt ökat intrakraniellt tryck
  • Detta  är sannolikt en följd av kompression vid lamina quadrigemina (fyrhögsplattan) 
  • Detsamma kan ses vid tumörer som utgår från corpus pineale-regionen där patienten ibland får Parinauds syndrom:
    • Blickpares uppåt, skelning och störningar av pupillreflexerna
  • Även supratentoriella tumörer kan ge hydrocefalus vid avklämning i tredje ventrikeln eller foramina Monroi

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar

• Blodprover:
  • Viktigast är fullständigt endokrinstatus vid tumörer i hypofys- och hypotalamusregionen
  • Bestämmelse av tumörmarkörer i perifert blod kan ha betydelse vid medulloblastom (neuronspecifik enolas, NSE) samt vid germinalcellstumörer (a-fetoprotein, AFP) och humant choriongonadotropin (b-HCG)
• Spinalvätska:
  • Fynd av maligna celler i spinalvätskan är viktigt för utformning av behandling
  • Som ett led i tidig diagnostik har lumbalpunktion betydelse vid misstanke om medulloblastom eller germinalcellstumör
  • Spinalpunktion bör överlåtas till en specialistavdelning då detta kan vara farligt vid för högt intrakraniellt tryck

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• MRT:
  • De viktigaste diagnostiska hjälpmedlen är MRT hjärna
  • För barn under 5–7 år måste MRT oftast göras under narkos
  • Vid misstanke om, eller vid konstaterad tumör i den bakre skallgropen, ska bilddiagnostiken kompletteras med MRT av spinalkanalen för att utesluta asymtomatiska metastaser där
• DT:
  • DT-undersökning har klara begränsningar när det gäller framställning av tumörer i lillhjärnan/hjärnstammen, samt att icke-kontrastuppladdande tumörer lätt kan förbises
• PET:
  • Används inte rutinmässigt, men kan ge användbar information

Histologi

• Biopsi är nödvändigt för att bestämma den histologiska diagnosen.

När remittera?

• Vid misstanke om primär hjärntumör bör man bedöma om det föreligger välgrundad misstanke och följa riktlinjer för standardiserat vårdförlopp, se Välgrundad misstanke ovan.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt:
  • Vid misstänkt begynnande inklämning med eller utan medvetandepåverkan ska neurokirurgjouren kontaktas omedelbart för akut bedömning
• Inför remiss till utredning, informera patient/föräldrar om:
  • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen:
    • Att det ibland krävs mer än en bildundersökning för att kunna ge ett svar, och att en kallelse till ytterligare undersökningar inte behöver innebära att den första undersökningen påvisat en hjärntumör
    • Att patienten kommer att få svar på undersökningen av inremitterande om endast en undersökning gjorts men av sjukhusspecialist om två undersökningar gjorts
• Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon.
• Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.
• Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer.
• Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Behandling

Behandlingsmål

• Botande behandling om möjligt.
• Om botande behandling inte är möjligt, livsförlängande behandling med bevarad neurologisk funktion.
• I vissa fall är enbart symtomlindrande behandling aktuellt.

Behandlingen i korthet

• För detaljerad beskrivning av behandling av olika typer av hjärntumörer, se Nationellt vårdprgram för tumörer i hjärna och ryggmärg.⁸
• Toleransen för kirurgisk behandling hos barn är god, men biverkningarna av cytostatika och konventionell strålbehandling kan bli större hos barn än hos vuxna eftersom hjärnan inte är färdigutvecklad.

Prognos

Prognos

• För detaljerad beskrivning av prognos vid olika typer av hjärntumörer, se Nationellt vårdprgram för tumörer i hjärna och ryggmärg.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hjärntumör, översikt
• Hjärntumör, symtom och tecken
• Hjärntumör, diagnostik
• Hjärntumör, behandling
• Primära hjärntumörer – gliom
• Hydrocefalus
• För dig som äter lite – kostråd
• Smärtor och smärtbehandling

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativ medicin
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium

Patientföreningar

• Svenska Hjärntumörföreningen
• Neuroförbundet
• Cancerfonden
• Barncancerfonden