Läkemedelsframkallade rörelsestörningar

Basfakta

Definition

Parkinsonism

• Vilotremor, rigiditet, hypokinesi och postural instabilitet.

Malignt neuroleptikasyndrom

• Består av extrapyramidala symtom, muskelstelhet, sänkt medvetandenivå, ökad kroppstemperatur och autonom instabilitet.

Tremor

• Involuntär oscillerande och rytmisk rörelse av en eller flera kroppsdelar.
• Det finns flera typer: vilo-, postural- och rörelsetremor.

Korea

• Flytande och oregelbundna fragment av koordinerade meningslösa rörelser.
• Patienten kan försöka få rörelserna att verka avsiktliga.

Dystoni

• Ständig muskelkontraktion som orsakar postural abnormitet eller rörelse som kan vara smärtsam.
• Dystonin kan vara fokal, segmentell eller generaliserad.

Akatisi

• Subjektiv känsla av rastlöshet eller rörelsetvång, som kan vara generaliserad eller begränsad till en kroppsdel, vanligen i benen.

Tardiva dyskinesier

• Ofrivilliga, stereotypa korealiknande rörelser runt munnen och i ansiktet.
• Grimasering, tuggning, protrusion av tungan och läppsmackning.

Etiologi och patogenes

Parkinsonism

• Läkemedel som blockerar dopaminreceptorer i striatum, särskilt lågdoserade neuroleptika , men också vissa anti-emetika, och vissa blodtrycksmediciner.
• De flesta patienterna är medelålders eller äldre.
• Vanliga läkemedel är fentiaziner, butyrofenoner, flupentixol, metoklopramid, reserpin, tetrabenazin, pimozid, metyldopa, flunarizin, cinnarizin och fenylamin.

Malignt neuroleptikasyndrom

• Oftast orsakat av användning av neuroleptika, men kan också utlösas vid kraftig nedreglering av dopaminerg aktivitet i hjärnan, såsom vid snabb seponering av dopaminagonister.

Tremor

• Oftast orsakat av sympatikomimetika, neuroleptika, anti-depressiva medel, immunhämmande läkemedel, litium, vissa blostrycksmediciner och anti-arrytmika, alkohol med mera.

Korea

• Vanliga ämnen är amiodaron, amfetamin, antihistaminer, bromokriptin, butyrofenoner, karbamazepin, flunarizin, flupentixol, levodopa, metoklopramid, fentiaziner och fenytoin.

Dystoni

• Akut läkemedelsinducerad dystoni orsakas oftast av fentiaziner, butyrofenoner, metoklopramid, antihistaminer, tetrabenazin eller klorokin.
• Kronisk läkemedelsinducerad dystoni orsakas av ämen som levodopa, fenytoin, fenobarbiton, karbamazepin och tetrabenazin.

Akatisi

• Samma läkemedel som ger tardiva dyskinesier (se nedan) ger också akatisi.

Tardiva dyskinesier

• Neuroleptika, oftast lågdospreparat.

Andra motoriska störningar

• Vissa antiepileptika och antidepressiva medel, bland annat serotoninåterupptagningshämmare och litium.
• Kalciumantagonister kan i sällsynta fall ge tremor, muskelkramper och myoklon dystoni.

ICD-10

• G21 Sekundär parkinsonism
• G21.0 Malignt neuroleptikasyndrom
• G21.1 Annan läkemedelsutlöst sekundär parkinsonism
• G24 Dystoni
• G24.0 Läkemedelsutlöst dystoni
• G25 Andra extrapyramidala tillstånd och rörelsestörningar
• G25.1 Läkemedelsutlöst tremor
• G25.3 Myoklonus (läkemedelsutlöst)
• G25.4 Läkemedelsutlöst korea
• G25.6 Läkemedelsutlösta "tics" och andra "tics" med organiskt ursprung
• G40 Epilepsi
  • G40.5 Speciella epileptiska syndrom
• G70 Myastenia gravis och andra neuromuskulära störningar
  • G70.0 Myastenia gravis
• G71 Primära muskelsjukdomar
  • G71.1 Myotona sjukdomar
• G72 Andra myopatier
  • G72.0 Läkemedelsutlöst myopati

ICD-10 Primärvård

• G259P Basalgangliesjukdom och rörelserubbning, annan eller UNS

Behandling

Läkemedelsbehandling

Parkinsonism

• Reducera om möjligt dosen eller byt till ett medel med mindre tendens att ge parkinsonism:
  • Antikolinergika kan vara en nödlösning:
    • Exempel biperiden: Gradvis ökning från ½ x 2 till 2 tabletter 3 gånger dagligen efter behov
    • Orfenadrin bör användas med försiktighet¹

Malignt neuroleptikasyndrom

• Mycket allvarligt tillstånd och kräver intensivvård.
• Behandlingen består av seponering av neuroleptika, ordinering av dopaminagonister, bensodiazepiner, vätska och eventuellt nerkylning.

Tremor

• Seponering av läkemedlet.
• Oselektiva betablockerare som propranolol eller atenolol kan hjälpa vissa patienter:
  • Propranolol
  • Börja med 20 mg x 2–3, öka med 20–40 mg varje vecka till en underhållsdos på 40 mg x 3

Korea

• Seponering av läkemedlet.
• Neuroleptika kan reducera rörelserna, men ger istället biverkningar som depression, sömnighet och parkinsonism:
  • Haloperidol, starta med 2–4 mg x 2, långsam ökning till 20–25 mg eller mer dagligen

Dystoni

• Seponering av läkemedlet:
  • Vid akutsituation kan man ge biperiden injektionsvätska, lösning 5 mg/ml 5 mg intramuskulärt eller långsamt intravenöst, kan upprepas efter 30 min, maximalt 20 mg/dygn
  • Alternativt diazepam: 5–10 mg sakta intravenös infusion

Akatisi

• Behandling av underliggande orsak och administration av klonazepam:
  • Tablett 0,5 mg/2 mg: Upp till 2 mg dagligen
• Bensodiazepiner?
  • Bristfällig dokumentation²

Tardiva dyskinesier

• Reducera det utlösande neuroleptika läkemedlet gradvis:
  • Byt eventuellt till preparat med mindre tendens att ge tardiva dyskinesier, som atypiskt neuroleptikum:
    • Vid tardiv dyskinesi som pågår även efter utsättande av eller sent efter avslutad behandlign kan förbättras av tetrabenazin
  • Det saknas vetenskapligt bevis för att seponering har effekt
  • Därtill kommer risken för recidiv av det psykotiska tillståndet vid seponering varför det bör ske med försiktighet³
• Undvik kombination av neuroleptika och antikolinergikum som kan öka risken för tardiva dyskinesier:
  • Seponera eventuellt antikolinergikum
• Vitamin E kan prövas då vissa efekter har noterasts.⁴
• Pyridoxal 5-fosfat har förmodligen symtomlindrande effekt?⁵
  • Studier visar förbättring av symtomen, men bevisen är av låg kvalitet
• Olika andra behandlingar har provats, men utan bestånede effetk mot tardiva dyskineiser:
  • Kolinergika,⁶ antikolinergika,⁷ bensodiazepiner,⁸ GABA antagonist (gamma-aminobutyric-acid agonists),⁹ kalciumblockerare,^10-11 essentiella fettsyror,¹¹ östrogen¹¹ och litium.¹¹ Inget av alternativen hade effekt
• I en studie gav behandling med lågdosinsulin klar bättring jämfört med placebo, men konfirmerade studier saknas.¹¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Tardiva dyskinesier

• Uppträder från månader till år efter påbörjad behandling.

Prognos

Tardiva dyskinesier

• Upptäcks symtomen tidigt och neuroleptika seponeras, kan dyskinesierna gå tillbaka, men ofta är de varaktiga.
• Dock finns det osäkerhet om nyttan av seponering.¹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om läkemedelsinducerade motoriska störningar