Lesion av radialisnerven

Basfakta

Definition

• Skada på radialisnerven har många olika benämningar:
  • Radialisentrapment, inklämning av radialisnerven, radialtunnelsyndrom, handcuff neuropati, atypisk epikondylalgi, interosseus posterior-syndrom, supinatorsyndrom

Klinisk anatomi

• Radialisnerven kommer från nervrötterna C5–Th1 via de tre huvudstammarna och den posteriora fascikeln i plexus brachialis som avger n. axillaris, n. thoracodorsalis och n. subscapularis innan n. radialis bildas.
• I överarmen avger radialisnerven n. cutaneus brachii posterior till överarmen, n. cutaneus antebrachii posterior till underarmen och n. cutaneus brachii lateralis och motoriska grenar till biceps och anconeus.
• Därefter skruvar sig nerven runt humerus i sulcus nervi radialis.
• I armbågsregionen avges motoriska nervgrenar till brachioradialis, extensor carpi radialis och supinator.
• Tre till fyra centimeter distalt före laterala epikondylen delar nerven sig i en sensorisk gren, n. radialis superficialis (dorsalsidan av handen, delar av tumme och dorsala proximala falanger av andratill fjärde fingret) och en motorisk gren, n. interosseus posterior, som försörjer extensorerna i handled, tumme och fingrar.

Etiologi och patogenes

• På överarmen:
  • Beror vanligen på tryck mot radialisnerven där den ligger an mot mellersta bakre delen av humerus, men förekommer även vid humerusfraktur och vid skulderluxation
• I armbågen:
  • Kan skadan bero på inklämning av den motoriska (djupa) grenen av n. radialis¹
  • I armbågen delar radialisnerven sig i en ytlig gren, som endast är sensorisk, och en djup gren (n. interosseus posterior)
  • Benämns även radialtunnelsyndrom
• I handleden:
  • Den ytliga grenen av n. radialis korsar den volara delen av handleden på ovansidan av flexorretinaklet till karpaltunneln
  • Området är utsatt för kompression från allt som stramar åt hårt runt handleden
  • Kallas sedan gammalt ”handcuff neuropati”.
• Andra orsaker kan vara tumör, ganglion, synovit eller spontan kompression i Frohses arkad.

ICD-10

• G56 Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i övre extremitet
  • G56.3 Lesion av nervus radialis
• S44 Skada på nerver på skulder- och överarmsnivå
  • S44.2 Skada på nervus radialis på överarmsnivå
• S54 Skada på nerver på underarmsnivå
  • S54.2 Skada på nervus radialis på underarmsnivå
• S64 Skada på nerver på handleds- och handnivå
  • S64.2 Skada på nervus radialis på handleds- och handnivå

ICD-10 Primärvård

• G58-P Mononeuropati, annan och UNS

Diagnos

Differentialdiagnoser

• Lateral epikondylalgi

Anamnes

• Värkande smärta på armbågens utsida som strålar ner i underarmen och upp i överarmen.
• Nattliga besvär förekommer.
• Nedsatt sträckmuskulatur i underarmen/handleden.
• ”Saturday night palsy”:
  • Skadan sker ofta under djup sömn i alkoholpåverkat tillstånd genom att armen blir liggande slapp och orörlig mot sängkanten eller för att personen ligger på armen
• Radialtunnelsyndrom:
  • Beror på kompression i armbågen
  • Ger smärtor i underarmen som förvärras vid upprepad pronation av underarmen
  • Smärtorna kan påminna mycket om smärtorna vid lateral epikondylalgi
• ”Handcuff” neuropati:
  • En skada som leder till domningar på handryggen, främst på radialsidan

Kliniska fynd

• Tre förhållanden talar för nervinklämning av n. radialis:
  • Maximal ömhet ligger djupt i extensormuskulaturen två centimeter distalt och två centimeter medialt om laterala epikondylen
  • Ökad smärta vid aktiv supination mot motstånd
  • Smärtprovokation vid sträckning av tredje fingret mot motstånd samtidigt som armbåge och handled är sträckta

”Saturday night palsy”

• Dropphand, sträckfunktionen i handled och fingrar nedsatt, något som ger en mycket dålig utgångsställning för användning av de friska musklerna i handen.
• Sensoriskt bortfall på dorsalsidan av första till tredje fingret och radialt på handens baksida eventuellt också radialt på dorsalsidan av armen.

Radialtunnelsyndrom

• Differentialdiagnostiken gentemot lateral epikondylalgi är svår.
• Isometriskt supinationstest med sträckt armbåge och handled samt isometriskt test av extension i långfingret utlöser båda smärta, men det gör även test vid lateral epikondylalgi.²
• Punkten för maximal ömhet är av differentialdiagnostiskt värde. Vid radialtunnelsyndrom är denna punkt belägen alldeles proximalt om radiushuvudet, vid tennisarmbåge är denna punkt belägen vid ursprunget för m. extensor carpi radialis brevis.¹
• Fynd av motoriska bortfall, nedsatt extension i hand/fingrar, tyder på nervskada.

Wartenbergs syndrom

• Orsakas av kompression av den ytliga grenen av radialisnerven som innerverar dorsala delen av tummen och området mellan tumme och pekfinger.³
• Kompressionen förekommer vanligen där nerven passerar under brachioradialis i underarmen.⁴
• Domningar och smärta förekommer dorsalt-radialt över handen.
• Symtomen kan förvärras när patienten tar hårda griptag.
• Isometrisk pronation av underarmen kan också framkalla symtom.

”Handcuff” neuropati

• Tryck mot radialisnerven i handleden.
• Det föreligger nedsatt känsel för beröring och stickningar dorsoradialt över handen, dorsalt på tummen och pekfingret.¹
• Vanligen inga motoriska bortfall.

Muskelkompression

• Vid ökad tonus vid triggerpunkten kan följande muskler ge tryck på radialisnerven och eventuell kompression: extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis, supinator och triceps brachii.

Andra undersökningar

• Neurografi är sällan positiv, men är ibland av stort värde för lokalisation av skadan.
• Magnetresonanstomografi kan vara aktuell vid oklar diagnos eller dåligt tillfrisknande.⁵

När remittera?

• Patienten bör remitteras till neurolog som bedömer indikation för operation av neurokirurg eller ortoped.

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Konservativ behandling:
  • Alternativ träning (hos idrottare) kan försökas med gradvis återupptagning av arbete (idrott)
• Kirurgi:
  • Vanligen finns indikation för operation
  • Utmaningen är att ställa rätt diagnos
• ”Saturday night palsy”:
  • Tillståndet läker ofta spontant inom några veckor, men förlamningen kan bli bestående
  • Det kan vara bra med en skena som håller handleden lätt extenderad för att underlätta användningen av handen

Prognos

• De flesta (90 %) med Saturday night palsy blir helt bra inom sex till åtta veckor.
• Vid idiopatisk posterior interosseus neuropati tar läkningen något längre tid (tre till sex månader).
• Posterior interosseus neuropati på grund av lipom ger god respons på kirurgi.
• Radialisneuropati vid sluten humerusfraktur har god prognos, liksom radialisneuropati hos nyfödda.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Radialisförlamning