Lesion av supraskapularisnerven

Basfakta

Definition

• Benämns även infraspinatussyndrom.¹
• Skada på supraskapularisnerven kan försvaga m. infraspinatus, i undantagsfall även supraspinatus så att utåtrotation, ibland även abduktion i skuldran försvagas.²
• Neuropati i skapula är en ovanlig orsak till smärta och svaghet i skuldran och kan därför lätt förbises som etiologisk faktor.³

Förekomst

• Förhållandevis sällsynt skada men anges vara orsak till 1–2 % av alla patologiska tillstånd i skuldran.⁴
• Tillståndet tycks vara vanligare hos män.

Klinisk anatomi

• Supraskapularisnerven utgår från den nervstam som skapas där C5 och C6 sammanstrålar.
• Den innerverar m. supraspinatus och infraspinatus och leder smärtfibrer från glenohumeral- och akromioklavikularleden samt subacromiala bursan och skapula.⁵
• Nerven leder sensoriska impulser från 70 % av skulderleden men den leder inga nervfibrer i huden.¹
• Nerven förlöper lateralt under m. trapezius och m. omohyoideus och kommer in i fossa supraspinatus genom processus coracoideus under lig. transversum scapulae superius. Nerven passerar därefter under m. supraspinatus, går runt den laterala sidan av spina scapulae och in i fossa infraspinatus.
• I fossa supraspinata avger den två grenar till m. supraspinatus och en gren till skulderleden. I fossa infraspinatus avger den två grenar till m. infraspinatus.

Etiologi och patogenes

• Nervskadan kan bero på kompression, traktion eller direkt trauma mot nerven.
• Överbelastning:
  • Skada mot supraskapularisnerven är ofta relaterad till överbelastning vid arbete/aktivitet som sker över huvudet
  • Idrotter som tennis, simning, volleyboll och tyngdlyftning kan leda till traktionsskada mot supraskapularisnerven och funktionsstörningar^1,6
  • Skadan beror på upprepad sträckning av nerven där den passerar genom processus coracoideus
  • Nervskadan kan därför vara bilateral om den beror på till exempel tyngdlyftning eller enbart på den dominerande sidan om den beror på till exempel volleyboll⁷
• Annan patologi i skuldran:
  • Skada i supraskapularis kan även bero på annan patologi i skuldran, särskilt sprickor i labrum glenoidale⁸
  • Cystbildning (ganglion) vid processus coracoideus efter en labrumskada är inte ovanlig. Cystan kan klämma mot supraskapularisnerven
  • Maligna tumörer kan också vara en orsak⁹
• Kliniska effekter:
  • Även om nerven innerverar både m. infraspinatus och m. supraspinatus så är det ofta endast m. infraspinatus som drabbas. Detta beror dock på var skadan sitter
  • Förlust av muskelkraft i m. infraspinatus ger nedsatt utåtrotation i skuldran
  • Om m. supraspinatus är drabbad är även abduktion och elevation av armen nedsatt. Detta är särskilt uttalat mellan 90 och 180 graders vinkel
• Patofysiologi:
  • Mekanismen bakom nervskadan är inte känd i sin helhet men inkluderar tryck, friktion och ischemi
  • Det finns tre huvudmanifestationer för nervinklämning: smärta, parestesier och nedsatt muskelkraft distalt om nervinklämningen
• Lokalisation av nervskadan:¹
  • Vid proximala skador, som är vanligast, påverkas både m. infraspinatus och supraspinatus samt de sensoriska fibrerna
  • Vid distala skador drabbas ofta enbart m. infraspinatus

Predisponerande faktorer

• Belastande aktiviteter som sker över huvudhöjd, till exempel idrotter som tennis, simning, volleyboll och tyngdlyftning.

ICD-10

• G56 Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i övre extremitet
  • G56.8 Andra specificerade mononeuropatier i övre extremitet

ICD-10 Primärvård

• G58-P Mononeuropati, annan och UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på kliniska fynd och onormala fynd vid elektrofysiologiska mätningar samt efter uteslutande av andra orsaker till smärta och svaghet i axeln.

Differentialdiagnoser

• Rotatorkuffskada eller -ruptur:
  • Leder också till nedsatt muskelkraft i m. supraspinatus och m. infraspinatus

Anamnes

• Ofta är patienten idrottare.
• Diffusa smärtor i skuldran är vanligt, liksom svaghet i skuldran.
• Tillståndet är i regel ensidigt och drabbar vanligen den dominerande armen.
• Smärtorna är ofta värkande eller brännande och lokaliserade till baksidan eller utsidan av skulderleden. Vissa lokaliserar smärtan inne i skulderleden, och den kan stråla ner över armen.
• Smärtan utvecklas ofta med tiden.
• Vid distala nervskador kan tillståndet utvecklas utan smärtor eftersom de sensoriska nervfibrerna inte är påverkade. Enda symtom är då nedsatt muskelkraft vid utåtrotation (m. infraspinatus).

Kliniska fynd

• Fynden beror på tid sedan skadan och lokalisation av nervskadan.
• Märkbar atrofi av supra- och infraspinatusmusklerna?
• Nerven saknar sensoriska fibrer till huden, så det förekommer inget känselbortfall i huden.
• Isometrisk utåtrotation:
  • Nedsatt styrka
• Isometrisk abduktion:
  • Nedsatt styrka – men inte alltid vid distala nervskador

Andra undersökningar

• MR:³
  • Kan vara aktuell för att skilja mellan rotatorkuffskada och skada mot supraskapularisnerven
  • Undersökningen kan avslöja nervinklämning och muskelatrofi
  • Ganglioncystor identifieras ofta som orsak till nervskadan
• Ytterligare elektrofysiologiska mätningar:
  • Kan vara aktuella efter till exempel sex veckor utan förbättring av tillståndet⁷

När remittera?

• Vid oklarhet om diagnosen eller vid brist på förbättring.

Behandling

Behandlingsmål

• Full återhämtning

Allmänt om behandlingen

• Om inga diskreta skador som trycker på nerven påvisas rekommenderas icke-operativ behandling i form av fysioterapi och genom att undvika aktiviteter som utlöser besvär.³
• Om konservativ behandling inte lindrar symtomen eller i de fall en diskret skada påvisas, till exempel ganglioncysta, är kirurgisk dekompression nödvändig.

Egenbehandling

• Avlastning från aktiviteter som provocerar fram besvär.
• Ytterligare rörelseterapi med gradvis ökad belastning.

Läkemedelsbehandling

• Smärtstillande behandling:
  • Ytterligare antiflogistika eller analgetika vid behov
• Kapsaicinkräm lokalt kan prövas.⁷
• Kortisoninjektion:
  • Kan vara aktuell vid okontrollerad smärta, starkt nedsatt funktion eller debut av besvären nyligen¹⁰
  • Injektion av 20–40 mg metylprednisolon eller motsvarande preparat blandat med 1 % lidokain i området vid processus coracoideus

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Träningsövningar för rotatorkuffen
• Kirurgi:
  • Dekomprimerande ingrepp

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta en gradvis utveckling av tillståndet.

Prognos

• De flesta patienter blir bra utan åtgärd.
• Dekompression ger smärtlindring men i vissa fall återfås inte full funktion i skuldran eller full kraft i de förtvinade musklerna.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Skada på supraskapularisnerven