Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS)

Basfakta

Definition

• Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS).
• Tillstånd som karakteriseras av takykardi utan signifikant blodtrycksfall i upprest ställning.
• Ortostatiska symtom: yrsel, dimsyn, darrningar, svaghet i benen – symtomen försvinner i liggande ställning.
• Många beskriver påtaglig trötthet, bröstsmärta och smärtor i nedre extremiteter, koncentrationssvårigheter och migränliknande huvudvärk.

Förekomst

• Okänt, men uppskattas till 0,1–1,0 % i USA.¹
• Vanligast bland kvinnor, ratio 4–5:1.²
• Ses vanligen hos ungdomar och yngre vuxna.³

Etiologi och patogenes

• När en person reser sig förflyttas blod från bröstkorgen till nedre delen av buken, skinkorna och benen. Därmed minskar återflödet av blod till hjärtat. Det autonoma nervsystemet reagerar med ökad sympatikus- och minskad parasympatikustonus vilket leder till kärlkonstriktion och takykardi. Vid ortostatisk dysreglering finns en störning i denna mekanism.⁴
• Neuropatisk POTS:⁵
  • Perifer sympatisk denervation i benen orsakar anhidros och otillräcklig noradrenalinfrisättning vid uppresning till stående
  • Minskad perifer kärlsammandragning ger symtom vid uppresning och venös stas
  • Antiganglionära acetylkolinreceptor-antikroppar (AChR) kan påvisas hos 14 % vilket tyder på autoimmun orsak
• Hyperadrenerg POTS:⁵
  • Onormalt kraftig central sympatikusaktivering, vilket ses som ökade noradrenalinnivåer i stående, fluktuerande eller högt blodtryck vid tippbrädetest, takykardi och svettning
  • Orsaker:
    • Sekundär hyperadrenerg POTS kan orsakas av läkemedel, hypertyreos eller katekolaminproducerande tumörer
    • Hos vissa kan hyperadrenerg POTS vara en kompensatorisk mekanism som svar på hypovolemi eller perifer dysautonomi:⁶
      • Hypovolemi har i vissa fall ett samband med förändring i renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS)²
• Möjliga patogenetiska mekanismer för POTS utöver ovan beskrivna:²
• Bristande kardiovaskulär kondition
• Bristande baroreceptorfunktion i nervus vagus
• Onormal mastcellsaktivering kan eventuellt bidra till symtomen
• Autoimmun orsak?
  • Det finns hållpunkter för att en del fall kan ha autoimmun orsak⁷
  • Antiganglionära acetylkolinreceptor-antikroppar (AChR) kan påvisas hos vissa
  • Det är också påvisat autoantikroppar mot adrenerga receptorer⁸
• Association till vaccinering?
  • Det har funnits misstanke om ett samband med HPV-vaccination, men enligt en grundlig litteraturgenomgång av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) 2015 finns det inga hållpunkter för detta:⁹
    • En dansk registerstudie (2020) stöder inte heller orsakssamband mellan vaccination med kvadrivalent HPV-vaccin och POTS¹⁰
  • Det finns en liten/möjlig ökad frekvens av POTS de först 90 dagarna efter mRNA-vaccinering mot covid-19, men betydligt lägre frekvens än vid infektion med covid-19¹¹

Predisponerande faktorer

• Flera möjliga associationer, men inte kausala samband, har påvisats mellan POTS och olika faktorer/tillstånd:
  • Dålig fysisk form efter sjukdom eller inaktivitet
  • Större kirurgiska ingrepp
  • Genomgången virussjukdom, bland annat covid-19^12,11
  • Kroniskt trötthetssyndrom
  • Ehlers-Danlos syndrom (EDS) och hypermobilitetstillstånd¹³
  • Migrän¹⁴
  • Mastcellsaktiveringssyndrom¹⁴
  • Celiaki¹⁴
  • Sjögrens syndrom¹⁴

ICD-10

• I49.8 Andra specificerade hjärtarytmier

Diagnos

Diagnoskriterier

1. Pulsökning:¹⁵
   • Vid uppresning till stående finns bestående pulsökning på ≥30 slag per minut inom 10 minuter:
     • Hjärtfrekvens i stående ställning är ofta ≥120 slag per minut
     • I åldersgruppen 12–19 år krävs en pulsökning på ≥40 slag per minut
2. Frånvaro av ortostatiskt blodtrycksfall (≥20 mmHg inom 3 minuter i upprest ställning)
3. Symtom på ortostatisk intolerans i ≥6 månader
4. Frånvaro av annan förklaring till ortostatisk takykardi

• Hyperadrenerg POTS, tilläggskriterier:
  • Ökning av systoliskt blodtryck med ≥10 mmHg och ökad S-noradrenalin ≥600 pg/mL i upprest ställning¹⁴

Differentialdiagnoser

• Hypertyreos.
• Diabetes.
• Hjärtrytmrubbningar.
• Feokromocytom.
• Addisons sjukdom.
• Ångest.
• Dehydrering.
• Läkemedel (vasodilatatorer, diuretika och ß-agonister).
• Ortostatisk hypotension.
• Synkope.
• IBS.
• Lungemboli.

Anamnes

• Fråga efter symtom, förlopp, påverkan på det dagliga livet, motionsvanor, kost, faktorer som påverkar symtomen och ärftlighet.⁴
• Symtom:
  • I upprest ställning upplever patienterna yrsel, svaghet i benen, dimsyn och allmän kraftlöshet.
  • Andra möjliga symtom:
    • Hjärtklappning, darrningar och ångest
    • Buksmärtor med illamående eller uppblåsthet
    • Cyanos på fingrar eller tår eller svullnad i benen efter några minuter i upprest ställning
  • Synkope/presynkope:¹⁶
    • Synkope förekommer, men oftare enbart presynkope^1,4
    • I en studie uppgav 1 av 3 patienter att de hade svimmat under ett anfall³
• Förlopp:
  • Symtomen debuterar snabbt hos en del, men utvecklar sig hos andra mer långsamt med gradvist ökande besvär över tid
• Påverkan i vardagslivet:
  • Vissa har lindriga symtom, medan andra får betydligt försämrad livskvalitet
• Bedöm om emotionella och beteendemässiga faktorer spelar in i symtombilden.⁴

Kliniska fynd

• Ortostatisk blodtrycksmätning:
  • I upprest ställning noteras pulsökning på ≥30 slag per minut inom 10 minuter:
    • Patienten bör ligga i 5 minuter innan man mäter puls och blodtryck, först i liggande och därefter i stående efter 1, 3, 5, och 10 minuter¹
  • En del blir bleka, eventuellt med perifer cyanos och eventuellt med perifera ödem
  • Blodtrycket håller sig normalt
• Neurologiskt status är normalt:
  • Vid avvikande neurologiskt status eller långsam eller utebliven pupillreflex bör man utesluta behandlingsbar autonom neuropati såsom diabetes och amyloidos⁴
• Underbensödem talar för neuropatisk POTS.
• Kalla och fuktiga händer talar för hyperadrenerg POTS.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Blodprover:
  • Hb, EVF, kreatinin, elektrolyter, FT4 och TSH för att utesluta anemi och hypertyreos som orsak till symtomen
• EKG i vila:
  • För att utesluta retledningsstörning eller accesorisk bana
  • Takykardin vid POTS ska utgå från sinusknutan, det vill säga sinustakykardi

Andra undersökningar

• Eventuellt mätning av katekolaminer i liggande och stående:⁴
  • Bör ingå i basalutredningen enligt vissa, men inte enligt andra eftersom det saknas evidens för att det förbättrar vården
• Eventuellt utredning av feokromocytom vid misstanke om detta.
• I vissa fall är ekokardiografi, arbetsprov och 24-timmars-EKG av värde.⁴

När remittera?

• Patienter med misstänkt POTS bör remitteras till kardiolog för att säkerställa diagnosen och utesluta möjliga differentialdiagnoser.
• Kardiologen kan i sin tur behöva konsultera annan specialistkompetens, exempelvis inom neurologi.⁴

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska besvär.

Behandlingen i korthet

• Eventuella utlösande faktorer som dehydrering, inaktivitet och adrenerga läkemedel bör undvikas.
• Egenbehandling med fysisk aktivitet och intag av vätska och salt.
• Kombressionsbyxor/strumpor kan hjälpa i vissa fall.
• Vissa läkemedel kan minska symtomen, men dokumentation saknas för behandling under lång tid. Av nedanstående läkemedel är betablockerare, ivabradin, midodrin och pyridostigmin inkluderade i riktlinjerna från European Society of Cardiology, och de har rekommendationsgrad IIb (kan övervägas).¹⁷

Läkemedelsbehandling

• Betablockerare:
  • Exempelvis propranolol kan bidra till att minska pulsfrekvens och symtombelastning:¹⁸
    • Kan vara ett lämpligt alternativ om patienten har uttalad takykardi i stående eller palpitationer⁴
  • Högre doser betablockerare verkar inte försämra tillståndet
  • Det saknas långtidsdata
• Ivabradin:⁴
  • Selektiv sinusknutblockerare
  • Jämförbar effekt med andra behandlingar men sänker inte blodtrycket och orsakar inte hypertoni i liggande, vilket kan förekomma vid andra behandlingar
• Midodrin:
  • Är en alfa1-receptoragonist som minskar pulsfrekvens och symtombelastning hos patienter med neuropatisk POTS, men inte vid hyperadrenerg POTS¹⁹
  • Kan vara ett lämpligt alternativ om patienten har mycket besvär med yrsel⁴
  • Midodrin är registrerat för användning vid svår ortostatisk hypotension och saknar POTS som indikation
• Fludrokortison:
  • Bidrar till intravasal volymexpansion
  • Har prövats i små doser och har visat viss effekt när det ges tillsammans med ökat intag av salt och vatten
  • Långtidsbehandling är inte undersökt. Det finns risk för hypertoni och vätskeretention
• Desmopressin (vasopressin):
  • Ledde i en studie till signifikant pulsminskning och symtomlindring²⁰
  • Desmopressin minskar urinproduktionen och ökar vätskevolymen i kroppen
  • Långtidseffekt på symtomen är inte undersökt och säkerhetsdata för långtidsanvändning hos patienter med egenproduktion av vasopressin är inte känd
• Acetylkolinesterasehämmare (pyridostigmin 30 mg):
  • Hade i en liten studie pulsminskande effekt i stående ställning från 119 till 104 slag per minut²¹
  • Större uppföljningsstudier saknas
• Melatonin:
  • Minskade i en studie pulsen i stående ställning jämfört med placebo, men förbättrade inte symtomen²²

Egenbehandling

• Upprätthållande av, eventuellt långsamt ökad, konditionsträning och/eller lätta styrkeövningar:
  • Relativt kortvarig fysisk träning leder till ökad känslighet i baroreceptorer och minskning av puls i stående ställning²³
  • Verkar ha bättre effekt än propranolol avseende hemodynamik vid uppresning och livskvalitet^24-25
• Se till att få i sig tillräckligt med vätska och undvika extrem värme:⁴
  • Volymsexpansion är viktigt hos patienter med ortostatisk intolerans
  • Personer utan hypertoni kan dricka 2–3 L vätska dagligen och inta 10 gram koksalt
• Att knyta nävarna, spänna ben-och sätesmuskler och/eller korsa benen kan vid symtom öka artärtrycket.⁴

Annan behandling

• Kompressionsstrumpbyxor eller kompressionsstrumpor med minst 30–40 mmHg tryck kan förbättra det venösa återflödet.
• Sätta ut läkemedel som kan ge takykardi.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Symtomen debuterar snabbt hos en del, men utvecklar sig hos andra mer långsamt med gradvist ökande besvär över tid.
• Graden av besvär varierar mellan individer från relativt lindriga till närmast invalidiserande besvär.
• Hos cirka 1 av 3 patienter går besvären över av sig självt efter månader eller år.

Prognos

• Prognosen är i regel mycket god.
• POTS är inte associerat med ökad dödlighet.
• En studie visade att 37 % av patienterna inte längre uppfyllde diagnoskriterierna efter 1 års uppföljning utan aktiv behandling.³

Uppföljning

Plan

• Patienterna kan följas upp av allmänläkare, eventuellt i samråd med kardiolog och/eller neurolog.

Vad bör kontrolleras?

• Följ upp symtomutvecklingen.
• Kontroll av sittande och stående puls och blodtryck.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Tillståndet kan vara mycket besvärande men är i sig inte farligt.

Skriftlig patientinformation

• Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS)