Spasticitet

Basfakta

Definition

• Undergrupp av onormal muskelspänning, muskeltonus.
• En patologiskt ökad muskeltonus av skelettmuskulatur som drabbar vissa muskelgrupper i olika hög grad.
• Kan ha både spinal och cerebral orsak.

Etiologi och patogenes

• Skada av hämmande descenderande banor till ryggmärgen så att impulstrafiken i reflexbågarna ökar, vilket medför att senreflexerna blir livligare:
  • Uppvisas vid en rad olika sjukdomar i centrala nervsystemet och skador som drabbar de motoriska nervbanorna
• Vid perifera nervskador förekommer inte spasticitet.

Predisponerande faktorer

• Vanligast är skador i capsula interna (stroke), hjärnstammen (multipel skleros) och i ryggmärgen (ryggmärgsskador):
  • Kronisk spasticitet förvärras av tillstötande medicinska tillstånd till exempel urinvägsinfektion, blåssten, obstipation, analfissurer, hemorrojder, liggsår

ICD-10

• R25 Abnorma ofrivilliga rörelser
• R25.2 Krampanfall och spasmer
• R25.3 Fascikulationer
  • R25.8 Andra och ospecificerade abnorma ofrivilliga rörelser

ICD-10 Primärvård

• R258P Andra abnorma ofrivilliga rörelser
• R252 Kramp och spasm

Diagnos

Differentialdiagnoser

• Spasticitet skiljer sig från rigiditet, och dystoni, där en ökad muskelspänning har andra orsaker.

Anamnes

• Ökad spänning i skelettmuskulatur med livliga senreflexer.
• Kan också förekomma i tung- och käkmusklerna samt i bäckenbotten:
  • Detta har betydelse för tugg- och sväljfunktionen och för blåstömningen
• Svår spasticitet leder lätt till ledkontrakturer i de spastiska extremiteterna.
• Vid kronisk spasticitet kan andra medicinska tillstånd (till exempel urinvägsinfektioner, blåssten, obstipation, analfissurer, hemorrojder och liggsår) öka den inåtgående (afferenta) impulstrafiken i de spinala reflexbågarna och förstärka spasticiteten ytterligare.

Kliniska fynd

• Ökningen i muskeltonus påverkar olika muskelgrupper i olika grad.
• I överextremiteterna är tonus ökad i högre grad i flexormuskulatur (böjmuskler) än i extensormuskulatur (sträckmuskler).
• I underextremiteterna är förhållandet det motsatta, tonus är mest ökat i extensormuskulatur.
• Spasticitet påvisas genom passiva rörelser. Spasticitet utgör ett motstånd i de påverkade musklerna (ökad muskeltonus) men det är inte detsamma genom hela rörelsen. Rörelsemotståndet är mest markant i starten av den passiva rörelsen och avtar efter hand (fällknivsfenomen).
• Ökningen i muskeltonus ökar vid hastiga, snabba passiva rörelser.

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Är inte alltid önskvärd eftersom spasticitet ger bättre muskelarbete och förhindrar sårbildning i en paralytisk extremitet.
• Baklofen och diazepam används mest, men de har ingen selektiv effekt på spasticitetsmekanismerna.

Läkemedelsbehandling

• Baklofen (GABA-derivat):
  • Kan reducera spasticiteten vid spinala lesioner, men är inte alltid lika effektivt
  • Har bäst effekt vid icke progressiva ryggmärgsskador, minst vid mer diffust utbredda och progressiva tillstånd som multipel skleros:
    • Startdos 5 mg x 3
    • Ökning med 5 mg x 3 var tredje dag upp till optimal dos som varierar från 30–75 mg/dygn
  • Intratekal behandling:
    • Hos selekterade patienter där spasticiteten blir kronisk och svårt invalidiserande, går det att operera in en programmerbar infusionspump där små doser av baklofen kontinuerligt tillförs intratekalt¹
    • Undviker därmed biverkningarna knutna till peroral behandling, därtill är effekten klart bättre med lägre doser
• Diazepam:
  • Har en muskelrelaxerande effekt
  • Kan användas undantagsvis och kortvarigt, men är negativt eftersom det ger sedering, tillvänjningsrisk och toleransutveckling
• Botulinumtoxin:
  • Botulinumtoxin kan användas vid uttalad och invalidiserande spasticitet i såväl stora som små muskelgrupper²
  • Är en specialistuppgift där andra behandlingsformer, till exempel tenotomi och myotomi, också bör övervägas

Annan behandling

Behandling utan läkemedel

• Kontrakturprofylax i form av långsam, upprepad töjning av musklerna. Kylpackningar över de spastiska musklerna kan förlänga effekten.
• Vid multipel skleros kan avkylning, till exempel i form av en kylväst, eller kall dusch, ha en övergående positiv effekt.

Förebyggande åtgärder

• Både vid cerebrovaskulära insulter och cerebral pares kan felställningar förebyggas.
• Uttalade kontrakturer ger dålig behandlingseffekt, men om smärtsamma spasmer förekommer vid kontrakturer kan dessa vara behandlingsbara.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Spasticitet behöver inte komma till uttryck förrän dagar eller veckor efter en akut lesion.

Komplikationer

• Svår spasticitet leder lätt till ledkontrakturer i de spastiska extremiteterna.