Stroke och TIA

Basfakta

Definition

• Stroke är ett samlingsnamn för akuta neurologiska symtom (plötsligt insättande fokalt eller globalt bortfall av kroppsfunktioner), som orsakas av rubbningar i hjärnans blodcirkulation (WHO).^1-2
• Om förlusten av kroppsfunktionerna varar i mindre än 24 timmar används beteckningen transitorisk ischemisk attack, TIA.
• Se eget dokument om rehabilitering av stroke och dess olika komplikationer.

Klassifikationer och indelningar

• Stroke kan klassificeras och delas in på olika sätt, men vanligtvis baseras huvudindelningen på patologi.
• Intracerebral blödning (cirka 15 %):
  • Subaraknoidalblödning (cirka 5 % av alla fall av stroke)
  • Intracerebral blödning (cirka 10 % av alla fall av stroke)
• Ischemisk stroke (cirka 85 %):
  • Orsaksklassificering:³
    • Kardiell emboli (20–25 % av alla fall av stroke):
      • Potentiell embolikälla föreligger i hjärtat⁴
    • "Storkärlssjukdom" (35–50 % av alla fall av stroke):
      • Lokaliserat till stora och mellanstora artärer, ofta emboli från plack i aorta eller extrakraniella kärl, utgör troligen 40–50 % av hjärninfarkterna⁵
    • "Småkärlssjukdom (lakunära infarkter)" (20–30 % av alla fall av stroke):
      • Ocklusion av små penetrerande kärl subkortikalt, beror sannolikt ofta på lokal degeneration av kärlväggen, ger små infarkter, utgör 25–30 % av alla hjärninfarkter^5-6
    • Sällsynta orsaker (2–5 % av alla fall av stroke)
      • Till exempel blodtrycksfall, vaskulit, artärdissektion, cerebral venös trombos⁶
  • Indelning efter lokalisation:
    • Hjärninfarkter i främre cirkulationen (arteria carotis), 85 %
    • Hjärninfarkter i bakre cirkulationen (arteria vertebralis), 15 %
• Karotisdissektion räknas som en av de vanligaste orsakerna till stroke hos patienter under 50 år.

Förekomst

• Incidens:
  • Varje år insjuknar ungefär 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA⁷
  • Något fler män än kvinnor insjuknar i stroke och TIA:
    • 270 män jämfört med 292 kvinnor per 100 000 (2015)
  • Cirka 3/4 förstagångsstroke och 1/4 recidivstroke⁸
  • Antalet personer som insjuknar i stroke har minskat mellan 2006 och 2015. Särskilt recidiv ischemisk stroke har minskat⁹
  • Detaljerad information:
    • År 2017 registrerades 25 800 fall av stroke; 6 500 personer dog till följd av stroke¹⁰
    • Mellan 2002 och 2017 har antalet fall av stroke minskat med 40 %
    • Medelåldern var 75 år (73,0 år bland män och 77,9 år bland kvinnor) för stroke och 74 år för TIA under 2016¹¹
    • Ischemisk stroke förekommer även hos barn, med en angiven årlig incidens i området 0,6–7,9/100 000 barn (USA). Diagnosen ställs ofta sent på grund av att möjligheten inte beaktas¹²
• Ålder:
  • Medelåldern vid insjuknande är cirka 75 år, en femtedel är under 65 år
• Kön:
  • 1,4 gånger vanligare hos män⁷
• Dödlighet:
  • Är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige, men globalt den näst vanligaste²
  • Cirka en kvart av alla personer med stroke dör inom fyra veckor:⁷
    • Vid akut ischemisk stroke cirka 10 procent inom första månaden, vid intracerebrala blödningar cirka 30 procent
  • Cirka 6 200 personer dog av stroke under 2018⁷
  • Antalet fall av stroke har minskat med drygt 40 % sedan 2000⁷

Etiologi och patogenes

• Vid stroke uppstår syrebrist i någon del av hjärnan, vilket leder till att hjärncellerna i detta område dör. Både blodpropp och blödning ger hjärnskador som följd.
• Ischemisk stroke:
  • Orsakas av kärlocklusion, antingen från tromboser som uppstår lokalt eller embolier från hjärta eller pulsådror
  • Lakunära infarkter som beror på ocklusion i små subkortikala artärer (lokal trombos eller emboli) utgör omkring 20-30 % 
  • Övriga hjärninfarkter tros ha orsakats av embolier:¹³
    • Karotisartärerna, aortan och hjärtat räknas idag som den vanligaste utgångspunkten för embolier
    • Ett vanligt tillstånd som ger ökad risk för kardiell emboli är förmaksflimmer eller -fladder
• Intracerebral blödning:
  • Utgör 15 % av strokefallen, antingen intracerebralt (cirka 10 %) eller som subaraknoidalblödning (cirka 5 %)
  • Subaraknoidalblödning:
    • Har en annan symtombild, hög initial dödlighet och annan initial behandling¹⁴
  • Intracerebral blödning:
    • Högt blodtryck är den enskilt viktigaste riskfaktorn
    • Ökad risk vid hypertoni, cerebral amyloid angiopati, aneurysm eller arteriovenös missbildning
    • Läkemedel som påverkar trombos/koagulation (antikoagulationsbehandling, trombolys behandling), alkoholkonsumtion, narkotikamissbruk och vaskuliter är andra faktorer som associeras med ökad risk
• Transitorisk ischemisk attack (TIA):
  • Beror på en liten blodpropp som snabbt löses upp. Ingen permanent hjärnskada uppstår.
  • En transitorisk ischemisk attack (TIA) ger en kraftigt ökad risk för stroke inom de närmaste dygnen till veckorna och är därmed en viktig varningssignal för stroke
  • TIA-patienter bör undersökas och behandlas akut: snabb och lämplig behandling förebygger stroke
  • Med hjälp av MR-teknik är det idag känt att många av de här händelserna faktiskt orsakas av en liten hjärninfarkt ¹⁵

Predisponerande faktorer

• Ålder är den viktigaste riskfaktorn, se: Förekomst.
• Upp till en fjärdedel av alla som insjuknar i stroke eller TIA har ett tidigare ej diagnostiserat förmaksflimmer.¹⁶
• INTERSTROKE-studien påvisar tio faktorer som är associerade med 90 % av risken för att utveckla stroke:¹⁷
  • Högt blodtryck i anamnesen (OR 2,64)
  • Rökare som inte har slutat (OR 2,09)
  • Kvot mellan midjemått och höftmått (OR 1,65):
    • Gäller en kvot större än 0,96 och mindre än 0,91 för män – eller
    • Kvot större än 0,93 och mindre än 0,86 för kvinnor
  • Osund kosthållning (OR 1,35)
  • Regelbunden fysisk aktivitet (OR 0,69)
  • Diabetes mellitus (OR 1,36)
  • Alkoholintag (OR 1,5):
    • Gäller mer än 30 standardglas per månad eller att dricka till berusning
  • Psykosocial stress (OR 1,30)
  • Depression (OR 1,35)
  • Kardiella orsaker (OR 2,38)
  • Apolipoprotein B/Apolipoprotein A1 – i praktiken innebär det LDL/HDL (OR 1,89):
    • Gäller för den högsta jämfört med den lägsta tredjedelen
• Alkohol:
  • En kombinerad analys av flera studier (2018) som inkluderade knappt 600 000 individer visade ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ökad risk för stroke med HR 1,14 för varje ökning med 100 g alkohol per vecka (100 g alkohol motsvarar drygt 8 standardglas)¹⁸
• Saltintag:
  • Ett högt dagligt saltintag i kosten ökar risken för stroke¹⁹
• Depression:
  • En metaanalys bekräftar sambandet mellan depression och stroke (HR 1,45)²⁰
• Läkemedel:
  • En studie rapporterar at det finns det en ökad risk för intracerebral blödning hos kvinnor som använder fenylpropanolamin²¹
  • NSAID:²²
    • En studie visar ökad risk för död i ischemisk stroke inom 30 dagar efter användning av COX-2-hämmare
    • Det fanns inte ökad risk för död i ischemisk stroke eller hjärnblödning vid intag av icke-selektiva NSAID
    • Substitutionsbehandling med östrogener ökar risken för (ischemisk) stroke (OR 1,29)²³
  • Risken för en första ischemisk stroke är cirka 3,5 gånger högre hos personer som nyligen har använt metoklopramid²⁴
• Nytillkommen epilepsi:
  • Epileptiskt anfall hos äldre personer utan känd epilepsi kan vara en förvarning om stroke (RR cirka 3) (markör av ockult cerebrovaskulär sjukdom)²⁵
• Infektion:
  • En brittisk studie visade att risken för både stroke och hjärtinfarkt ökade tydligt under de första tre dagarna efter en akut luftvägsinfektion²⁶
  • Incidenskvot för myokardinfarkt var 5,0 (95 % KI 4,4–5,5) och för stroke 3,2 (95 % KI 2,8–3,6)
  • Risken försvagades gradvis under de efterföljande fyra veckorna
  • En association mellan invasiv tandbehandling och ökad risk för stroke de första fyra veckorna har visats²⁷
• Arbete:
  • I en stor metaanalys av studier från Europa, USA och Australien fann man en betydande överrisk för stroke (1,3 gånger) bland män och kvinnor som arbetade minst 55 timmar/vecka, jämfört med dem som hade mer normal arbetstid²⁸
  • Det finns påvisade samband med exponering för bly, koldisulfid och fenoxisyror med TCDD i arbetsmiljön, liksom för arbete med elektrolytisk aluminiumframställning²⁹
• Sickelcellanemi.

Primärprevention

Allmänt

• Risker för stroke och TIA överlappar till stor del med annan hjärt-kärlsjukdom:
  • Riskskattning av hjärt-kärlsjukdom med till exempel SCORE kan upptäcka individer patienter med hög och mycket hög risk
  • Primärpreventiva insatser inriktade på rökavvänjning, behandling av högt blodtryck, fetma, dyslipidemi bör vara basen i det strokeförebyggande arbetet. Luftföroreningar och ökad psykosocial stress lyfts fram som icke-typiska riskfaktorer³⁰

Specifika primärpreventionsåtgärder

• Se: viktiga riskfaktorer för stroke.
• Behandling av hypertoni.
• Förebyggande av och behandling av rökning.
• Förebyggande av och behandling av typ 2-diabetes och behandling av typ 1-diabetes.
• Tidig upptäckt av och strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmer.
• Behandling av dyslipidemi  som primärprevention i individer med hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.
• Asymtomatisk karotisstenos:
  • Vidare utredning rekommenderas endast inom ramen för forskning och utveckling
  • Karotiskirurgi och -stent rekommenderas endast inom ramen för forskning och utveckling
  • Signifikant plaque gör att patienten har en mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom
• Behandling av ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet, övervikt, alkohol med mera:
  • Effekten av kostillskott är osäker/liten:
    • I en stor metaanalys (2018) hittade man viss evidens att folsyra och B-vitaminkomplex kan ha förebyggande effekt på total kardiovaskulär dödlighet (folsyra) och stroke (folsyra och B-vitaminkomplex), däremot såg man ingen effekt av multivaminer, C-vitamin, D-vitamin, betakaroten, kalcium eller selen)³¹
    • Ökat intag av omega 3-fettsyror, eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA), har i en systematisk review (2018) inte visat någon gynnsam effekt på hjärt-kärlsjukdom. Möjligen har alfa-linolensyra en liten effekt på hjärt-kärlhändelser, kärlkransrelaterad mortalitet och arrytmier (låg kvalitet av studier)³²
• Vid tyst hjärninfarkt rekommenderas kardiovaskulär läkemedelsprevention av olika riskfaktorer enligt ovan:
  • Tysta hjärninfarkter ger inte de klassiska symtomen som av kliniska infarkter, men orsakas även de av blockering eller blödning i små blodkärl i hjärnan. En tyst hjärninfarkt kan ses som ett bifynd på datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT) men är definitionsmässigt inte en stroke
• Andra potentiella riskfaktorer:
  • Perorala preventivmedel:
    • P-piller med låg dos av estrogener är associerade med en något ökad risk på stroke, men den absoluta riskökningen är liten
  • Sömnapnésyndrom:³³
    • Sömnapnésyndrom associeras med en ökad risk för ischemisk stroke (ungefär 2 gånger ökad risk)
    • Det finns ingen dokumentation om effekten av behandling av sömnapnésyndrom
  • Migrän:
    • Migrän med aura har visats medföra en något ökad risk för ischemisk stroke, särskilt hos yngre kvinnor
    • Risken för ischemisk stroke ökar med en faktor 9 vid migrän med aura med samtidig användning av p-piller och rökning
  • Arbetsmiljö:³⁴
    • Följande grupper utvecklar stroke i något större utsträckning än andra:
      • Låg kontroll över sitt arbete (begränsat starkt samband)
      • Skiftarbete (begränsat starkt samband)
      • Buller (begränsat starkt samband)
      • Strålning (begränsat starkt samband)
    • När det gäller krav i arbetet, spänt arbete, aktivt/passivt arbete, lågt stöd i arbetet, osäkerhet i anställningen, nattarbete, fysiskt ansträngande arbete, sittande arbete, strålning, radon finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om samband finns
  • Efter förlossning:
    • Risken för intracerebral blödning och ischemisk stroke var 2,4 gånger högre jämfört med kontroller

ICD-10

• I61 Hjärnblödning
  • I61.0 Djup intracerebral blödning i storhjärnshemisfär
  • I61.1 Ytlig intracerebral blödning i storhjärnshemisfär
  • I61.2 Intracerebral blödning i storhjärnshemisfär, ospecificerad
  • I61.3 Intracerebral blödning i hjärnstammen
  • I61.4 Intracerebellär blödning
  • I61.5 Intraventrikulär blödning
  • I61.6 Intracerebral blödning med multipel lokalisation
  • I61.8 Annan specificerad intracerebral blödning
  • I61.9 Intracerebral blödning, ospecificerad
• I63 Cerebral infarkt
  • I63.0 Cerebral infarkt orsakad av trombos i precerebrala artärer
  • I63.1 Cerebral infarkt orsakad av emboli i precerebrala artärer
  • I63.2 Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i precerebrala artärer
  • I63.3 Cerebral infarkt orsakad av trombos i cerebrala artärer
  • I63.4 Cerebral infarkt orsakad av emboli i cerebrala artärer
  • I63.5 Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i cerebrala artärer
  • I63.6 Cerebral infarkt orsakad av cerebral venös trombos, icke varig
  • I63.8 Annan specificerad cerebral infarkt
  • I63.9 Cerebral infarkt, ospecificerad
• I64 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt
• G45 Övergående cerebral ischemi (otillräcklig blodtillförsel till hjärnan) och besläktade syndrom
  • G45.9 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• I61-P Hjärnblödning
• I63- Cerebral infarkt
• I64- Akut cerebrovaskulär sjukdom UNS
• G45-P Övergående cerebral ischemi och besläktade syndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• TIA:
  • Plötsligt insättande fokala neurologiska utfall på grund av rubbningar i hjärnans blodcirkulation med symtom som försvinner inom 24 timmar
• Stroke:
  • Plötsligt insättande fokala neurologiska utfall på grund av rubbningar i hjärnans blodcirkulation med symtom som varar längre än 24 timmar

Differentialdiagnoser

• 5–10 % av de patienter som läggs in med strokediagnos har andra tillstånd. Dessa kan vara:
  • Vanliga:
    • Migrän
    • Postiktal förlamning efter epilepsianfall
    • Hypoglykemi
  • Andra:
    • Synkope
    • Hyperglykemi
    • Alkoholförgiftning
    • Läkemedelsbiverkan
    • Hjärntumör
    • Subduralhematom efter skalltrauma
    • Meningit eller encefalit (feber, huvudvärk)
    • Multipel skleros
    • Hypertensiv encefalopati
    • Förvirringstillstånd
    • Funktionella pareser
    • Perifer facialispares
    • Vestibularisneurit (se nedan)

Akut diagnostik

Anamnes

• Anamnesen vid misstänkt stroke på grund av ovanstående uppgifter är ofta kort på grund av behov av direkt behandling.
• En viktig uppgift är att, om möjligt, hitta tidspunkten när symtomen började, eftersom det avgör om akutbehandling är indicerad. 
• Övrig anamnes:
  • Diagnostik:
    • Tidpunkt och omständigheter kring symtomdebut, typ och svårighetsgrad av symtom och symtomutveckling
    • (Skall-)trauma
    • Kramper eller medvetandepåverkan
    • Tidigare stroke/TIA, känd migrän, diabetes eller epilepsi (differentialdiagnoser)?
  • Övriga:
    • Riskfaktorer som rökning, alkohol, motion, kost, övervikt, diabetes, hypertoni och hjärtsjukdom
    • Läkemedelsbehandling inklusive antikoagulationsbehandling och antidiabetika
    • Tidigare funktionsförmåga, sociala förhållanden

Kliniska fynd

Orienterande neurologisk undersökning

• Vid misstänkt eller uppenbar stroke bör remittering till akutsjukhus inte fördröjas av vidare diagnostik på vårdcentral. 
• Övrigt:
  • Medvetandegrad enligt RLS85
  • Kranialnerver, ansiktsasymmetri, neglekt
  • Kraft och känsel i armar och ben
  • Koordination (gång, häl-knätest och finger-nästest)
  • Språk – afasi, dysartri, dysfasi

Yrsel och stroke

• Yrsel kan vara ett framträdande symtom vid ischemi i hjärnstam och/eller cerebellum; att skilja detta från perifera vestibulopatier såsom vestibularisneurit kan vara utmanande:
  • Stroke med yrsel utan andra samtidiga neurologiska symtom utgör enbart en liten del av alla besök på grund av yrsel till akutmottagning (0,7 %)⁴⁰
  • Risken att utveckla stroke efter ett vårdtillfälle för isolerad yrsel har vid uppföljning av sjukhusvårdade patienter visats vara låg (färre än 1/500), risken är större de första 30 dagarna³⁵
• Att använda typ av yrsel (rotatorisk, nautisk, synkope) har inte visat sig kunna skilja mellan olika orsaker till yrseln.⁴¹
• Fynd som talar för stroke (och inte för perifera vestibulopatier):⁴¹
  • Kontinuerlig yrsel (inte episodisk)
  • Längre duration (timmar)
  • Spontan debut (inte utlöst av till exempel lägesändring eller uppresning)
  • Oproportionerlig mycket illamående, kräkning, instabilitet eller ataxi i relation till yrsel/vertigo
• HINTS (Head-Impulse-Nystagmus-Test of Skew) är ett andvänbart test för att skilja mellan vertigo med central genes och vertigo med perifer genes:
  • Impulstest (Negativt test talar för stroke)
  • Nystagmus:
    • Perifer genes: Kombinerad horisontell och torsionell. Hämmas när blicken fixeras på ett objekt. Byter inte riktning när patienten tittar åt sidorna. Är rent vertikal, horisontell eller torsionell
    • Central genes(stroke): Hämmas inte när blicken fixeras på ett objekt. Kan ändra riktning när patienten tittar åt sidorna
  • Test of skew (täcktest):
    • Vertikalt devierande ögonaxlar testas med att täcka över ett öga åt gången. Deviation indikerar central genes 
  • Observera att testet har dåliga egenskaper om det utförs av icke-specialutbildad personal:
    • I en studie såg man en sensitivitet på 97 % och specificitet på 95 % när testet utfördes av neurologer med speciell utbildning, medan sensitiviteten och specificiteten var 83 % respektive 44 % hos neurologer och akutläkare⁴²

Övrig

• Puls, blodtrycksmätning, hjärtstatus.
• Temperatur.

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Vid klinisk misstanke om stroke bör akut inläggning inte försenas av provtagningar.
• Kontroll av glukos och kroppstemperatur kan övervägas vid misstanke.

Andra undersökningar

På akutsjukhus

• Vilo-EKG för att upptäcka kardiella orsaker till stroke:
  • Arytmi
  • Nyligen inträffad hjärtinfarkt som källa till emboli
• Provtagning: Blodstatus, SR, CRP, glukos, elektrolyter, kreatinin, leverprover, Troponin T, koagulationsstatus och serumlipider^43-44
• Radiologisk undersökning:
  • Intracerebral blödning har ingen annan presentation än ischemisk stroke
  • Radiologisk undersökning kan skilja på dessa tillstånd:
    • DT (även hos personer med symtom på subaraknoidalblödning där mindre än 6 timmar har gått efter symtomdebut) 
    • DT-angiografi bör genomföras hos personer med misstänkt akut ischemisk stroke där trombektomi kan vara aktuellt
    • DT-perfusion bör göras för diagnostik att bedöma om indikation för trombektomi kan finnas, som tillägg till DT-angiografi, vid ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl (6–24 timmar efter
      insjuknandet)²
    • MR inklusive diffusion rekommenderas vid misstänkt ischemisk stroke eller TIA med differentialdiagnostiska svårigheter
• Lumbalpunktion hos personer med symtom på subaraknoidalblödning där datortomografi utförd mer än 6 timmar efter symtomdebut inte visat tecken på blödning

När remittera?

Stroke och TIA

• Alla patienter med misstänkt (nyligen genomgången) TIA eller stroke ska söka akut på sjukhus utan dröjsmål.
• Snabb utredning vid TIA är viktigt eftersom risken för stroke är störst under de första tre till sju dagarna:
  • Hos upp till 50 % av patienter med TIA kan infarcerat område identifieras med MR. Efterföljande stroke inom 48 timmar förekommer hos 5 % av dessa patienter⁴⁸
  • Snabb behandling av TIA ledde till cirka 80 % minskning av förekomsten av en ny stroke inom de första tre månaderna⁴⁹
  • Snabb behandling ledde även till en reduktion av antal dygn på sjukhuset, minskade akutkostnader och färre fall av invaliditet efter sex månader⁵⁰
  • Möjligen kan subakut remittering övervägas vid misstanke om TIA där det har gått flera veckor.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Begränsa hjärnskadan och funktionsnedsättningen.
• Skydda mot ny stroke.
• Reducera den totala kardiovaskulära mortaliteten.
• Träna upp förlorade funktioner på nytt: Rehabilitering efter stroke

Behandlingen i korthet

• Inläggning och vård på strokeenhet.
• Ischemisk stroke:
  • Trombolys och/eller trombektomi
• Intracerebral blödning:
  • Intensiv blodtryckssänkning
  • Eventuellt kirurgiskt ingrepp
  • Eventuellt behandling med medel som återställer koagulationen
• Sekundärprevention.
• Rehabilitering.

Egenbehandling

• I akutfasen finns ingen åtgärd som individen själv kan vidta för att behandla sjukdomen.
• Som sekundärprevention rekommenderas samma levnadsvanor som vid primärprevention.
• Se även: Rehabilitering efter stroke

TIA

• Akut inläggning på strokeenhet för vidare bedömning/diagnostik och insättning av sekundärprofylax såsom vid ischemisk stroke rekommenderas. 

Ischemisk stroke – akutbehandling

Allmänt

• Snabb inläggning, noggrann diagnostik och god övervakning på en strokeenhet är en förutsättning för en målinriktad akutbehandling.
• Strokeenhet:
  • Akutbehandling på specialavdelningar – strokeenheter – är den enskilt viktigaste åtgärden för att påverka förloppet vid akut stroke:^51-52
    • Det har en positiv effekt på dödlighet och ADL-funktion
  • Vård på vanlig vårdavdelning, med eller utan mobilt stroketeam, rekommenderas inte
• Telemedicin:
  • Kommunikation mellan olika vårdenheter som tar hand om strokepatienter rekommenderas för att kunna ge adekvat handläggning till personer med misstänkt stroke
• Hos multisjuka patienter med stort omvårdnadsbehov, inom hemsjukvård eller särskilt boende, överväger inte alltid nyttan med vård på akutsjukhus:
  • Man rekommenderar att behandlande läkare gör en bedömning om hur man ska agera vid en stroke (redan den har inträffat)
• Tidig mobilisering och tidig start av schemalagd träning är en av de enskilt viktigaste åtgärderna för att uppnå goda behandlingsresultat vid stroke:⁵³
  • Detta förbättrar funktionsnivån och reducerar komplikationerna
  • Se eget dokument om strokerehabilitering

Akut reperfusionsbehandling

Trombolys

• Löser upp en blodpropp (koagel) med hjälp av läkemedel.
• Intravenös trombolys med rt-PA (alteplas) är en effektiv behandling som bör erbjudas utvalda patienter med akut hjärninfarkt inom 4,5 timmar efter sjukdomsdebut:²
  • Behandlingen har en dokumenterad effekt på upp till 4,5 timmar, och nyttan är större ju tidigare behandlingen sätts in^54-55
  • Nyttan av trombolysbehandling inom 4,5 timmar från insjuknandet i ischemisk stroke gäller oavsett patientens ålder och sjukdomens svårighetsgrad och med hänsyn taget även till viss riskökning för hjärnblödning^2,55-56
  • Vid okänd insjuknandetid (wake-up stroke) rekommenderas inte intravenös trombolys (förutom inom ramen för forskning och utveckling)
  • Intracerebral blödning ska ha uteslutits genom DT eller MRT
• Läs mer: Beslutssöd trombolys och trombektomi – reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke (SKL)

Trombektomi

• Trombektomi innebär att en mikrokateter förs upp till det tilltäppta kärlet i hjärnan via ljumsken. När katetern förs tillbaka genom kärlocklusionen trängs trombmaterialet (blodproppen) undan och fångas in av stentet alternativt sugs upp av aspirationskatetern.
• Trombektomi utförs på ett begränsat antal sjukhus i Sverige, så kallade trombektomicentrum.
• Mekanisk trombektomi rekommenderas till personer med akut ischemisk stroke med ocklusion av hjärnans främre stora kärl och hjärnans bakre stora kärl (basilarisocklusion):
  • Utförs inom 6 till 24 timmar (hjärnans främre stora kärl, med bedömningen att det finns räddningsbar hjärnvävnad)⁵⁷
• Trombektomi kan göras med eller utan samtidig trombolysbehandling.
• Läs mer: Beslutssöd trombolys och trombektomi – reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke (SKL)

Hemikraniektomi och neurokirurgi

• Patienter med svårt ischemiskt stroke kan utveckla hjärnödem med risk för livshotande förhöjt intrakraniellt tryck. Detta ses vanligast inom mediaterritoriet (malign mediainfarkt) eller i lillhjärnan. Behandling med hemikraniektomi är livräddande i dessa fall. Patienter med mycket svår hjärninfarkt som kan vara aktuella för operation bör remitteras till regionklinik för fortsatt övervakning och utredning. Operation kan bli aktuell om medvetandegraden sjunker. Operationen görs vanligen den andra dagen efter insjuknandet

 

Övrig behandling 

Trombocythämmande behandling i akutfasen (<48 timmar)

• Patienter med ischemisk stroke (CT har uteslutet blödning) bör behandlas med acetylsalicylsyra (ASA), 160-300 mg utan enterodragering.⁵⁸
  • Behandlingen bör startas så tidigt som möjligt, och innan 48 timmar
  • ASA (utan enterodragering) kan ges peroralt, rektalt eller via nasogastriksond
  • Under pågående behandling med ASA bör en extra laddningdos i tillägg (till exempel ASA 250-300 mg utan enterodragering) ges
  • Patienter med akut hjärninfarkt och förmaksflimmer bör behandlas med ASA initialt och senare gå över till antikoagulationsbehandling
• ASA-behandling rekommenderas inte under de första 24 timmarna efter trombolytisk behandling.
• Andra trombocythämmare rekommenderas inte, varken ensamt eller i kombination med ASA:
  • Vid ASA-intolerans bör klopidogrel övervägas

Antikoagulantia i akutfasen

• Antikoagulantiabehandling med warfarin rekommenderas hos patienter med cerebral venös trombos (i akutskedet).

Intracerebral blödning – akutbehandling

Subaraknoidalblödning

• Se egen artikel.

Intracerebral blödning

• Behandling:
  • Behandlingen syftar till att reducera det förhöjda intrakraniella trycket, eventuellt genom kirurgisk evakuering av hematomet, samt utvärdering av läkemedelsåtgärder för att stoppa blödningen
  • Blodtryck:
    • Vid intracerebral blödning har blodtryckssänkning till mellan 140–180 mmHg i akutskedet (inom 6 timmar) positiv effekt på funktionsberoende och död
  • Behandling med warfarin eller NOAK:
    • Vid intracerebral blödning under behandling med warfarin rekommenderas koagulationsfaktorkoncentrat kombinerat med K-vitamin
    • Vid intracerebral blödning under behandling med dabigatran rekommenderas idarucizumab
    • Vid intracerebral blödning under behandling med faktor Xa-hämmare (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) bör reversering av antikoagulantiaeffekt med andexanet endast ges inom ramen för forskning och utveckling
  • Kirurgi:
    • Vid expansiv lillhjärnsblödning rekommenderas kraniektomi, durotomi, infarktutrymning eller ventrikeldränage i akutskedet
    • Vid supratentoriell intracerebral blödning kan neurokirurgi erbjudas i akutskedet

Handläggning av systemfaktorer och omvårdnad

• Vätsketillförsel:
  • Infart/PVK (minst 1)
  • Ringer-acetat intravenöst för att förhindra uttorkning och ostabilt blodtryck
• Syrgas:
  • Rekommenderas enbart vid patienter som har saturation <93 %. Extra syrgas om syremättnaden är 95 % eller mer rekommenderas inte⁵⁹
  • Målvärde är 90–94 % och 88–92 % vid risk för andningssvikt (svår KOL)
  • Kunskapsläget är oklart när det gäller nyttan av att tillföra hyperbar syrgas vid akut ischemisk stroke⁶⁰
• Temperaturreglering:
  • Patienter med feber under de första 24–48 timmarna efter debut av stroke bör få behandling med paracetamol till 37,5 grader
  • Feber associeras med ökad dödlighet, febersänkning associeras med en förbättrad prognos⁶¹
  • Nedkylningen av patienten (hypotermi) rekommenderas inte, förutom inom ramen för forskning och utveckling
• Förhindra aspiration:
  • Hos alla personer med stroke bör sväljförmågan bedömas
  • Vid sväljproblem ska peroral näringstillförsel i regel undvikas
  • Nutriering med sond eller PEG rekommenderas hos alla patienter med tydliga sväljproblem
• Blodtrycksbehandling:
  • Akut blodtryckssänkande behandling vid ischemisk stroke rekommenderas inte förutom inför trombolys om blodtrycket är >185/110 mmHg
  • Det saknas kunskap om huruvida det är lämpligt att fortsätta pågående blodtrycksbehandling under akutfasen efter inträffad ischemisk stroke⁶²
• Munhälsa:
  • Bedömning rekommenderas hos alla strokepatienter, för att minska risken för bland annat frätskador, karies, bitsår
• Insulin:
  • Intravenös behandling med insulin kan övervägas vid blodsockernivåer över 10–12 mmol/l
  • Intravenös behandling med insulin bör undvikas om inte glukosnivån är >20 mmol/l
• Arytmi eller cirkulationsrubbningar:
  • Korrigera och utred eventuella arytmier eller andra kardiella cirkulationsrubbningar

Profylax mot venös tromboembolism

• God medicinsk behandling och tidig mobilisering är viktigt för att förebygga tromboemboliska komplikationer.
• Heparin i lågdos rekommenderas till patienter med akut ischemisk stroke och oförmåga att gå (i akutskedet). 
• Hos alla typer av stroke vid oförmåga att gå (i akutskedet):
  • Kompressionstrumpa, graderad, rekommenderas inte 
  • Pneumatisk kompressionsstrumpa kan erbjudas
• Även via intracerebral blödning kan lågdos lågmolekylärt heparin erbjudas, eftersom man anser att nyttan överväger riskerna.

Neuropatisk smärta

• En del av strokepatienterna kan drabbas av neuropatisk smärta.
• Aktuella läkemedel kan vara antidepressiva och antiepileptika:
  • Till exempel amitriptylin (TCA), duloxetin/venlafaxin (SNRI), gabapentin och pregabalin
  • En systematisk analys (2015) ger dock föga stöd för att farmakologiska eller andra behandlingsalternativ ger effektiv smärtlindring mot centralt utlösta smärtor efter stroke⁶³

Rehabilitering

• Se eget dokument och följande patientinformation:
  • Behandlingsupplägg vid stroke
  • Acetylsalicylsyra vid hjärt-kärlsjukdom
  • Rehabilitering efter stroke
  • Förberedelser för utskrivning av strokepatient

Sekundärprevention

• Åtgärder riktade till levnadsvanor:
  • Motion, kost, vikt, rökning, tobak och alkohol:
    • Kost med mycket frukt och grönsaker rekommenderas⁴⁶
  • Se även under behandling av Hypertoni och Dyslipidemi
• Trombocythämmande läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra (ASA) eller klopidogrel rekommenderas som sekundärprofylax vid ischemisk stroke eller TIA:
    • ASA och dipyridamol kan erbjudas, men bedöms ha liknande effekt som monoterapi med ASA enligt Socialstyrelsen (2018):²
      • Vissa studier fann att ASA + dipyridamol har en 25 % lägre risk för ny allvarlig stroke⁶⁴
      • Det har dock varit praxis att erbjuda ASA + dipyridamol och rekommendationen finns kvar i till exempel Region Stockholm hos personer som tolererar denna kombinationsbehandling⁴⁶
    • ASA + klopidogrel (kombinationsbehandling):
      • Bör erbjudas som alternativ till ASA eller klopidogrel som korttidsbehandling efter ischemisk stroke eller TIA (prioritet 3)² 
      • Dokumentation:
        • En metaanalys av 2014 patienter med hög risk för stroke visar att kombinationsbehandling med klopidogrel + ASA minskar både den totala och den ischemiska risken för stroke med någon ökning i förekomsten av hjärnblödning och minskad risk för återkommande stroke hos patienter med tidigare stroke / TIA - jämfört med effekten av ASA⁶⁵
        • Andra avråder från kombinationen ASA + klopidogrel efter TIA eller hjärninfarkt på grund av ökad risk för blödning^66-67
    • ASA + klopidogrel + dipyridamol?
      • En randomiserad studie (2018) fann ingen fördel med trippelbehandling (ASA + klopidogrel + dipyridamol) jämfört med standardbehandling (klopidogrel eller ASA + dipyridamol). I gruppen med trippelbehandling uppträdde däremot fler och mer allvarliga blödningar⁶⁸
  • ASA efter intercerebral blödning:
    • Hos patienter som har en indikation för ASA på grund av annan hjärt-kärlsjukdom verkar inte fortsatt behandling med ASA leda till kliniskt relevant högre risk för ny intracerebral blödning. Fördelen med ASA överväger sannolikt (lägre förekomst av ischemisk stroke, lägre kardiovaskulär dödlighet)⁶⁹
  • Vid refluxbesvär kan behandling med protonpumpshämmare övervägas:
    • Observera att klopidogrel har en möjlig kliniskt betydelsefull interaktion med omeprazol/esomeprazol
    • Pantoprazol rekommenderas som alternativ vid användning av klopidogrel
• Blodtryckssänkande läkemedel:
  • Hos samtliga patienter med stroke rekommenderas blodtryckssänkande behandling till normalvärden efter den akuta fasen
  • Se även: Hypertoni
• Statiner:
  • Rekommenderas till alla med ischemisk stroke eller TIA
  • En randomiserad studie från 2007 hittade att statiner inte bör sättas ut i akutskedet
  • Se även: Dyslipidemi
• Vid symtomgivande karotisstenos bör karotiskirurgi inom 14 dagar erbjudas; karotisstent kan erbjudas.
• Orala antikoagulantia (NOAK, warfarin):
  • Ges vid förmaksflimmer och klaffsjukdomar
  • Vid ischemisk stroke utan identifierbar orsak var dabigatran inte bättre än ASA för att förebygga nya fall av stroke. NOAK hade högre risk för mindre blödningar⁷⁰
  • Insättning och återinsättning av dessa läkemedel efter en intracerebral blödning bör endast göras inom ramen för forskning och utveckling
• Vid kryptogen stroke med öppetstående foramen ovale (PFO) rekommenderas endovaskulär slutning av denna inom 6 månader.
• Vaccin mot influensa och pneumokocker.
• SSRI?
  • Har ingen tydlig positiv effekt och har visat sig kunna leda till ökad frakturrisk⁷¹

Försäkringsmedicinsk bedömning

• ICF-koder:
  • ICF-koder stroke
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Den akuta dödligheten vid akut ischemisk stroke (inom första månaden) är cirka 10 procent, medan dödligheten vid intracerebrala blödningar är cirka 30 procent.
• Hos personer som överlever den akuta fasen brukar symtomen på sikt förbättras:
  • Efter tre månader är 80 procent av patienterna oberoende när det gäller basala aktiviteter i det dagliga livet
  • Av dessa bor cirka 60 procent hemma utan hemtjänst och 20 procent bor hemma med hemtjänst
  • Resterande 20 procent av dem som överlever den akuta fasen vistas i särskilda boendeformer
• Initial förbättring:
  • Kan bero på tillbakagång av ödem, normalisering av cirkulationen, utveckling av andra impulsvägar, utveckling av nya synapser och överföring av funktioner till andra delar av det centrala nervsystemet som inte är skadade. Mekanismerna är dock fortfarande inte helt klarlagda
• Initial försämring:
  • Hos 20–30 % av strokepatienterna kan vidare progression av symtomen mot mer omfattande hjärnskada ses inom loppet av de första två till tre dagarna efter symtomdebuten.
• Hur länge kan förbättringen fortsätta?
  • Hos personer med lätta och måttliga neurologiska utfall ser man först och främst en förbättring under de första veckorna och månaderna efter stroken, medan personer med allvarliga utfall kan uppvisa mätbara framgångar upp till sex månader efter stroken^72-73
  • Utfall som finns kvar efter tre till sex månader blir i regel bestående om patienten har fått lämplig behandling och rehabilitering initialt.
  • Patienten bör därför efter tre till sex månader försöka ställa in sig på de funktionsbortfall han/hon har fått och komma fram till vilka möjligheter och begränsningar detta innebär. Fortsatt förbättring kan dock ses hos många patienter under flera år efter stroke
• Kognitiva symtom efter stroke:
  • Kognitiva funktionsnedsättningar kan ha en något mer utdragen förbättringsprocess än andra neurologiska utfall
  • Hos en del patienter med demens efter stroke är detta tillstånd reversibelt⁷⁴
• Andra utfall och funktionsstörningar följer i stor grad samma typ av förlopp, men förbättringens hastighet och grad varierar något.
• Var försiktig med att generalisera, det finns stora individuella skillnader.^75-76

Komplikationer

• Se: Stroke, rehabilitering och Stroke, kognitiva symtom
• Ny stroke.
• Hjärtinfarkt, hjärtarytmier, hjärtsvikt.
• Tidiga komplikationer, dysfagi, aspiration och pneumoni.⁷⁷
• Senare komplikationer, såsom trycksår, djup ventrombos och fall.
• Urinvägsinfektion.
• Inkontinens för urin och faeces:
  • Inkontinens efter stroke är i regel en markör för svår stroke
  • Orsakerna är mångfacetterade och tvärvetenskaplig utredning och rehabilitering är grundläggande för all behandling
  • Det finns vissabehandlingsmöjligheter
• Lungemboli.
• Fall och höftfrakturer:
  • Vitamin D-tillskott till kvinnor som har haft stroke är den enda fallförebyggande åtgärden som har dokumenterad effekt⁷⁸
• Smärtsam hemiplegisk skuldra, kontrakturer.
• Gastrointestinal blödning.
• Smärta.
• Trötthet/fatigue.
• Depression, ångest och andra emotionella symtom:
  • Emotionella symtom förekommer hos cirka hälften av patienterna efter stroke
  • De vanligaste symtomen är ångest, depression, emotionell instabilitet, krisreaktion och bristfällig initiativförmåga
  • Vid behov av läkemedelsbehandling bör selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) provas först
  • Ett försök med SSRI som gavs profylaktiskt det första året efter stroke visade förekomst av depression hos 34 % med placebo och 23 % med SSRI, vilket innebär att nio personer måste behandlas under ett år för att förebygga ett fall av depression (NNT 9)⁷⁹
  • En studie (2003) visade reducerad mortalitet både bland deprimerade och icke-deprimerade patienter under de första sex månaderna efter stroke vid behandling med antidepressiva läkemedel (TCA eller SSRI)⁸⁰
  • En annan studie (2006) uppvisade effekt på emotionell inkontinens och aggression⁸¹
  • I en studie (2010) där SSRI administrerades inom tre månader efter stroke visade man att det kunde påverka den kognitiva funktionen positivt:⁸²
    • Man fann särskilt en positiv effekt på verbala och visuella minnesfunktioner
    • Den positiva effekten fanns oavsett om patienten var deprimerad eller inte
    • En liten randomiserad studie från 2011 med fluoxetin visade att behandling förbättrade prognosen för motorisk funktion vid tre månader⁸³ 
• Delirium inom loppet av den första veckan efter stroken förekom hos 12 % på en strokeenhet i USA:⁸⁴
  • Riskfaktorer var tidigare nedsatt kognitiv förmåga, infektion och omfattande strokeanfall
  • Utveckling av delirium associerades med en sämre prognos
• Nedsatt kognitiv förmåga:
  • Nedsatt kognitiv förmåga efter stroke är vanligt och förblir ofta odiagnostiserat
  • Man har sett en förekomst av demens på 34% ett år efter en stor stroke, 8% efter en mindre stroke och 5% efter TIA. Risken för demens efter en stor stroke var därmed 47 gånger högre än i den generella befolkningen med samma ålder och kön⁸⁵
  • Den verkställande förmågan och psykomotoriskt och motoriskt tempo påverkas särskilt, och de kan kartläggas till exempel genom verbalt ordflöde, kodning och test där patienten trummar med fingrarna. Testet Mini Mental Status är endast till för att mäta den globala kognitiva funktionen
  • En studie finner att en ytterligare försämring av kognitiv funktion är större under åren efter stroke än i jämförbara patienter som inte har haft en stroke⁸⁶
  • Behandlingen bör baseras på god sekundärprofylax och åtgärder som inte innefattar läkemedel
• Epilepsi:⁸⁷
  • Den kumulativa risken för epilepsi efter stroke är cirka 5–12 % efter upp till 10 år
  • Det är dubbelt så stor risk för epilepsi efter blödning som efter infarkt

Prognos

Allmänt

• Vid TIA går symtomen per definition tillbaka helt inom 24 timmar.
• Patienter med hjärnblödning har högre dödlighet och större behov av en längre tids vistelse på sjukhus/vårdboende än patienter med hjärninfarkt.
• Medvetslöshet efter en cerebral infarkt innebär en sämre prognos.
• Förhöjt värde av troponin-T⁸⁸ eller troponin-I vid inläggning medför ökad dödlighet efter en stroke⁸⁸ och ökad tendens till behov av hjälp och större behov av sjukhem.
• Patientens funktionella status sex månader efter stroken har stor betydelse för långtidsöverlevnaden.⁸⁹
• Tidstrend:
  • Överlevnaden efter stroke har förbättrats under de senaste 20–30 åren⁹⁰

Prognos vid TIA

• Överlevnad – 70 % är fortfarande i livet fem år efter ett första TIA-anfall.
• Risk för stroke:
  • 5–8 % risk för att få en stroke inom den första månaden efter anfallet. Risken är allra störst under de första en till två dagarna efter en förstagångs-TIA
  • 5 % risk för att få en stroke under resten av det första året
  • Därefter 5 % risk för stroke per år
  • 30–35 % av TIA-patienterna får en stroke inom fem år
  • 15 % av dem som får stroke har tidigare haft ett TIA-anfall
• Resultaten från olika studier är spretiga:
  • Studier som visar sämre prognos:^91-93
    • Cirka 5 % får en stroke inom två dagar
    • Cirka 12 % får en stroke inom fyra veckor
    • Mer än hälften av de nya händelserna inträffar inom fyra dagar efter TIA-episoden
  • Studie som visar bättre prognos:⁹⁴
    • Risken för efterföljande stroke var 3 % inom 30 dagar och cirka 7 % inom 1 år

Prognos vid ischemisk stroke

• Överlevnad:
  • 80 % av strokepatienterna överlever de första 3 månaderna efter stroken³⁹
  • 70–75 % överlever det första året
  • Efter fem år är cirka 70 % avlidna eller beroende av hjälp i vardagen⁹⁵
  • 95 % av dem som överlever en stroke i akutfasen har hjärninfarkt
• Funktion:
  • De flesta strokepatienter får betydligt förbättrad funktionsnivå under de första månaderna efter stroken
  • 90 % av förbättringen sker under de första tre månaderna
  • Den största förbättringen inträffar inom de första sex månaderna, men många patienter kan få förbättrad funktion under flera år efter insjuknandet
• Status ett halvår efter stroke:
  • Var fjärde patient har inga funktionsbortfall
  • 80 % har så pass god förflyttningsförmåga att de kan gå
  • 2/3 kan ta hand om sig själva när det gäller basala vardagsaktiviteter
  • 15–20 % behöver så mycket hjälp att de oftast måste vårdas på sjukhem

Prognos vid hjärnblödning

• Patienter med hjärnblödning har två till tre gånger högre dödlighet i akutfasen än patienter med hjärninfarkt:
  • Nästan hälften avlider under den första månaden, och endast 20 % klarar sig utan hjälp av andra efter sex månader
• Efter fem år prognosen något sämre än vid hjärninfarkt, cirka 80 % (överlevnad och funktionsnivå).⁹⁵

Prognos i förhållande till medvetandegrad

• Komatös vid ankomst till sjukhuset – 75 % dödlighet i akutfasen.
• Vaken vid ankomst till sjukhuset – <5 % dödlighet i akutfasen.

Behov av åtgärder

• Av de patienter som överlever akutfasen kan omkring:
  • 80–85 % skrivas ut och åka hem antingen direkt eller via en kort tid på en rehabiliteringsklinik
  • 15–20 % har behov av så pass mycket hjälp att de i regel måste bo på sjukhem

Uppföljning

Plan

Allmänt

• Strukturerad uppföljning inom öppen vård rekommenderas för att se över sekundärpreventiva åtgärder, tidigt identifiera nya eller förändrade symtom och att kunna erbjuda rätt åtgärd eller hänvisa vidare till rätt instans i vårdkedjan utifrån patientens aktuella situation och behov.
• Psykiska besvär i form av ångest, oro och depression finns hos närmare hälften av strokepatienterna, och en femtedel är fortfarande deprimerade ett år efter stroken.
• Social isolering är vanligt och blir ofta starkare vid samtidig afasi.
• De anhörigas uppfattning av hur allvarlig stroken är har stor betydelse för patientens bedömning av den egna situationen, isolering och initiativlöshet.
• Omsorg och information till anhöriga ser ut att ha stor betydelse för rehabiliteringen av strokepatienter:
  • Praktisk handledning och träning för närstående vid stroke bör erbjudas
• Tillgång till läkare och annan vårdpersonal har stor betydelse för att patienten inte ska utveckla onda cirklar.
• På vissa platser har det upprättats särskilda resurscenter för träning och uppföljning i grupp.
• Det kan vara bra att skapa en ansvarsgrupp för patienten där de viktigaste yrkesgrupperna finns representerade.

Vad bör kontrolleras?

• Uppföljning av icke-medicinska och medicinska sekundärförebyggande åtgärder:
  • Funktion – behov av hjälpresurser?
  • Stämningsläge – depression?
    • Behandling av depression med antidepressiva läkemedel har i mindre studier visat god effekt. Behandlingen måste inledas mot bakgrund av lämplig depressionsdiagnostik
  • Andra komplikationer?
  • Isolering – åtgärd för att bryta isoleringen?

Klinisk kontroll

• Riskfaktorer – rökning, BMI, alkohol, lipider, glukos (HbA1c), U-albumin/kreatinin.
• Blodtryck.
• Diabetes.
• Hjärtarytmi?

Körkort/vapeninnehav

• Efter en stroke måste läkaren alltid bedöma om det är lämpligt att patienten fortsätter att köra bil.
• Om nödvändigt ska läkaren meddela både muntligt och skriftligt att patienten inte längre får köra bil.
• Var särskilt uppmärksam på synproblem (synfältsbortfall) efter stroke.
• Rutin för utredning, tester och hantering av anmälningsskyldigheten av körkort och vapeninnehav efter stroke/TIA, upprättade av Nationella programrådet för stroke.
• Bedöm även om patienten har vapeninnehav och dess lämplighet.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Det är viktigt att ge patienten och de anhöriga utrymme för att prata om sina känslor angående strokeinsjuknandet.
• Beräkning av kardiovaskulär totalrisk.

Skriftlig patientinformation

Om sjukdomen och dess behandling

• TIA
• Information om stroke
• Störningar och rums- och kroppsuppfattningen efter stroke
• Behandling vid stroke, översikt
• Acetylsalicylsyra vid hjärt-kärlsjukdom
• Rehabilitering efter stroke
• Förberedelser för utskrivning av strokepatient

Om andra åtgärder

• Prevention av stroke, åtgärder mot riskfaktorer
• Kostråd till patienter med högt kolesterol
• Bra mat
• Fettfattig mat
• Kostfiber
• Alkohol och hjärt-kärlsjukdom

Animation

• Stroke

Patientförening

• Stroke-Riksförbundet

Fördjupning

• Icke-språkliga kognitiva symtom efter stroke