Wernicke-Korsakoffs syndrom

Basfakta

Definition

• Wernickes encefalopati och Korsakoffs syndrom är två separata tillstånd som kan uppträda samtidigt i samband med långvarigt alkoholmissbruk.¹ Båda tillståndet beror på brist på vitamin B1 (tiamin) vid missbruk av alkohol.
• Wernickes encefalopati:
  • Kännetecknas av medvetandestörningar, oftalmoplegi och ataxi²
• Korsakoffs syndrom:
  • Amnestiskt konfabulerande syndrom
  • Är en irreversibel sjukdom som präglas av omfattande amnesi och konfabuleringar
• Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) är ett allvarligt neuropsykiatriskt tillstånd med betydande morbiditet och mortalitet.³

Förekomst

• Förekomsten är relaterad till omfattningen på alkoholismen hos befolkningen.
• Syndromet tros vara kraftigt underdiagnostiserat:
  • Olika obduktionsmaterial visar fynd av WKS vid upp till 2,2 % av alla obduktioner
  • Bara ett fåtal av dessa hade en kliniskt ställd Wernickes encefalopati diagnos före döden
• I en dansk studie av patienter inlagda för alkoholabstinensbehandling såg man att 52 av 497 patienter hade Wernickes encefalopati (11 %).²

Etiologi och patogenes

Wernickes encefalopati

• Beror på brist på tiamin, som regel på grund av långvarigt alkoholmissbruk:
  • Tiamin är en viktig kofaktor vid metabola processer i hjärnan, bland annat vid glukosomsättning och vid bildandet av myelinskidor och neurotransmittorer,⁴ och intracerebral brist på tiamin drabbar dessa processer
• Andra orsaker är kroniska bristtillstånd:
  • Malnutrition och anorexia nervosa
  • Långvariga kräkningar, bland annat hyperemesis gravidarum
  • Efter fetmakirurgi, speciellt hos patienter med kräkningar Finns hos 1 av 500 fetmaopererade⁵
  • Patienter i dialys eller hemodialys⁶
  • HIV-smittade
• De akuta symtomen uppstår som regel i samband med interkurrent sjukdom.
• Brist på vitamin B₁ger typiska petekiala blödningar och eventuellt nekros av områden i centrala nervsystemet:
  • Grå substans omkring tredje ventrikeln (talamus, hypotalamus, corpora mamillaria och fornix)
  • Grå substans centralt i mesencefalon
• Mekanismerna för hur tiaminbrist ger dessa skador är bara delvis kända.

Korsakoffs syndrom

• Som regel ett följdtillstånd av Wernickes encefalopati i samband med kroniskt alkoholmissbruk.
• Sällsynta orsaker är tumör nära tredje ventrikeln, lesioner mesialt i temporalloben och komplikation till encefalit.
• Korsakoffs syndrom beror på degenerativa förändringar i de områden som påverkas vid Wernickes encefalopati, speciellt hippocampusområdet.

Predisponerande faktorer

• Bristande kosthållning med otillräckligt intag av vitamin B1 (tiamin).
• Tillståndet ses först och främst efter långvarigt alkoholmissbruk.

ICD-10

• E51.2 Wernickes encefalopati
• F10.6 Korsakoffs psykos, alkoholutlöst
• F04 Korsakoffs psykos, ospecificerad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs som regel mot bakgrund av typiska kliniska symtom hos en person med predisposition för tiaminbrist.
• Wernickes encefalopati ska alltid misstänkas vid akuta eller neurologiska sjukdomar hos alkoholöverkonsumenter.
• Nystagmus hos alkoholmissbrukare i nyktert tillstånd beror som regel på Wernickes encefalopati.

Differentialdiagnoser

• Andra konfusionstillstånd.
• Demenstillstånd.
• Metabolt koma, bland annat hypoglykemi.
• Sjukomar i cerebellum, bland annat alkoholutlöst cerebellär degeneration.
• Delirium tremens.
• Central pontin myelinolys.
• Andra sjukdomar med akut bilateral oftalmoplegi (akut myasthenia gravis, botulism, kraniell polyradikulit).
• Tumör nära tredje ventrikeln.

Anamnes

Wernickes encefalopati

• Symtomen utvecklas snabbt, ofta i samband med interkurrent sjukdom.
• Kardinalsymtom:
  • Oftalmoplegi med dubbelseende
  • Gångataxi
  • Nedsatt medvetande och konfusion
• Åtföljande symtom kan vara agitation, hallucinationer och konfabulering.

Korsakoffs syndrom

• Stora amnestiska störningar:
  • Reducerad inlärningsförmåga
  • Reducerat korttidsminne
  • Konfabulationer
• Som regel nästan bevarat minne från händelser från tiden innan syndromet uppstod.
• Tilläggssymtom kan vara apati, avsaknad av sjukdomsinsikt och känslomässig flackhet.

Kliniska fynd

• Vid Wernickes encefalopati kan man hitta:
  • Nystagmus och bilateral förlamning av nervus abducens. Eventull fullständig förlamning av ögonmusklerna
  • Bilateralt bortfall av horisontell vestibulo-okulär reflex är mycket vanligt och testas med vestibulärt impulstest (Head Impulse Test, HIT) eller vestibulärt impuls­test med videoinspelning (vHIT)^7-8
  • Ataxi, mest uttalad i underextremiteterna
  • Sänkt medvetandegrad
  • Ofta samtidig alkoholutlöst polyneuropati
• Vid Korsakoffs syndrom kan man hitta:
  • Symtom på amnesi från tidpunkten då sjukdomen uppstod
  • Uttalad tendens till konfabulering
  • Förlust av korttidsminnet och inlärningsförmågan, med relativt bevarade övriga kognitiva funktioner⁹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Neurologisk undersökning, speciellt ögonmuskler.

Andra undersökningar

• Aktuella blodprov:
  • Hb, trombocyter, leukocyter, CRP, elektrolyter, ALP, ALAT, GT, INR, CDT, glukos, syra-basbalans
• Tiaminbrist:
  • Kan påvisas vid reducerad transketolas aktivitet i erytrocyter, men undersökningen görs inte rutinmässigt
• MR:
  • Kan påvisa de petekiala blödningarna vid akut Wernickes encefalopati, medan CT inte påvisar sådana förändringar¹⁰
• Vid okänd etiologi bör CT, eventuellt MR, alltid göras för att utesluta tumör.

När remittera?

• Akut sjukhusinläggning krävs vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Vid Wernickes encefalopati är målet att reversera skadorna och förhindra utveckling av Korsakoffs syndrom.

Allmänt om behandlingen

• Wernickes encefalopati är initialt ett reversibelt tillstånd, men i allvarliga fall finns beskrivet en mortalitet på upp till 20 % och utveckling av Korsakoffs syndrom hos upp till 85 % av de överlevande patienterna.³
• Vid misstanke om Wernickes encefalopati består behandlingen av omedelbar injektion med höga doser tiamin:
  • Alkoholbetingad malabsorption av tiamin gör peroral behandling ineffektiv under de första veckorna
• Tiamin ska alltid ges före glukos!
  • Hos patienter med medvetandereduktion av okänd orsak eftersom tiamin är en viktig konenzym i glykosyleringen
  • Glukostillförsel utan tiamin kan utlösa Wernickes psykos hos patienter under tillnyktring eller avgiftning
• Eventuellt behandla interkurrent sjukdom.
• Ingen specifik behandling finns mot Korsakoffs syndrom.

Egenbehandling

• Alkoholister som inte klarar av att minska intaget bör förebygga bristtillstånd med regelbundet tiamintillskott.

Läkemedelsbehandling

Tiamin¹¹

• 200–300 mg per dygn som prevention under de första dygnen, till exempel under alkoholavgiftning, och därefter lägre dos intramuskulärt.
• Vid manifest Wernicke inleds med 400–500 mg tiamin per dygn i några dagar och därefter lägre doser så länge symtom kvarstår.
• Första doserna kan sättas intravenöst, som regel tillsammans med B-vitaminkomplex, varefter man kan övergå till intramuskulär administrering.
• Underhållsdosering efter avslutad behandling är 1–2 tabletter dagligen (40–80 mg)
• Den formella dokumentationen av nyttan av tiamin är svag och området svårstuderat, och vi känner inte till optimal dos och doseringsfrekvens, men mycket talar för att höga doser tiamin behövs.^12-13

Annan behandling

• Korrigering vid lågt magnesium och kalium.
• Alkoholavvänjning är viktig för att förbättra prognosen.

Förebyggande åtgärder

• Alla med risk för tiaminbrist bör få regelbunden ersättning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Wernickes encefalopati är i stort sett reversibel i tidiga stadier:¹⁴
  • Utan behandling utvecklas Korsakoffs syndrom och kan leda död
• Korsakoffs syndrom är i utgångspunkt irreversibel:
  • En del upplever förbättring av det retrograda minnet

Komplikationer

• Ihållande cerebellär ataxi ses ofta efter Wernickes encefalopati.
• Obehandlat uppstår allvarliga cerebrala skador och eventuellt död.

Prognos

• Förhållandevis god prognos vid tidig diagnos och behandling av Wernickes encefalopati.
• Vid långtgående encefalopati eller Korsakoffs syndrom ses som regel irreversibla cerebrala skador.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Alla kroniska alkoholister bör informeras om vikten av regelbundet tiamintillskott särskilt under avgiftning och tillnyktring.

Skriftlig patientinformation

• Information om Wernicke-Korsakoffs syndrom