Ansträngningsinkontinens hos kvinnor

Basfakta

Definition

• Urinläckage i samband med hosta, nysningar eller andra aktiviteter som ökar trycket i buken.¹
• Tillståndet är vanligast hos kvinnor, men det förekommer även bland män.

Klassificering²

• Mild – droppläckage 1–2 gånger/månad.
• Måttlig – dagligt droppläckage.
• Svår – större läckage minst en gång i veckan.

Förekomst

Allmänt om inkontinens

• Prevalens av inkontinens:
  • Svårbedömt då definitionen är urinläckage, oavsett påverkan på livet eller frekvens. Därför varierar olika studiers siffror kraftigt
  • Ökar med åldern, men bör inte betraktas som en del av åldrandet då det brukar finnas underliggande orsaker. I Sverige beräknas cirka 10 % av kvinnor i 40-års åldern lida av urininkontinens och 25 % av 80-årigarna³
  • Amerikanska studier visar på siffror på runt 25 % urininkontinens hos 14–21 åringar,  44 % hos 40–60 åringar och 75 % hos kvinnor äldre än 70⁴
• Undersökningar visar att 20–30 % plågas av inkontinens tre månader efter barnafödsel.⁵
• Mindre än hälften av dem som har inkontinens söker läkarhjälp.⁶

Ansträngningsinkontinens

• Paritet och förlossningsmetod som riskfaktorer för ansträngningsinkontinens:⁷
  • Uppgifterna nedan kommer från kvinnor som har fött endera enbart med kejsarsnitt, enbart vaginalt eller som inte hade fött några barn (nullipara). Kvinnorna som inkluderades var av olika åldrar men under 65 år gamla:
    • Nullipara, prevalens av ansträngningsinkontinens: 4,7 %
    • Kvinnor som förlösts med kejsarsnitt, prevalens: 7,0 %
    • Kvinnor som förlösts vaginalt, prevalens: 14,7 %
• Andel ansträngningsinkontinens:
  • Av samtliga patienter med urinläckage beräknas 50 % ha ansträngningsinkontinens (på engelska kallat stressinkontinens)
  • 35–50 % har en blandning av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens

Etiologi och patogenes

• Orsaken till ansträngningsinkontinens är multifaktoriell.
• Ansträngningsinkontinens är urinläckage som uppstår när trycket i urinblåsan överstiger trycket i urinröret utan detrusorkontraktioner, till exempel vid fysisk aktivitet eller hosta.
• Denna typ av inkontinens beror på bristande slutningsmekanism i, och/eller ett bristande stöd av, urinröret.
• Beror ofta på en svaghet eller skada i fästet mellan vagina och bäckenväggen, och/eller skada av pudendusnerven som innerverar musklerna i bäckenbotten och urinröret.
• Den här formen av läckage är vanligast hos kvinnor som har fött barn och uppstår ofta kring menopausen:
  • En bidragande orsak till urinläckage är övervikt
  • Hos kvinnor under 65 år är graviditet och barnafödsel betydelsefulla faktorer
  • Hos postmenopausala kvinnor kan östrogenbrist och framfall vara bidragande orsaker:
    • Östrogenbrist och framfall kan båda ha samband med en försvagad muskulatur i bäckenbotten och en försvagad slutningsmekanism till följd av skador i blåshals och proximala uretra. Bindväven (fascia) som är en viktig del av stödfunktionen i bäckenbotten kan också vara försvagad eller skadad
• Hos män:
  • Ansträngningsinkontinens hos män beror ofta på en skada i slutningsmuskulaturen i samband med operationer av prostata
• Nattlig enures hos barn:
  • Kan betraktas som en försenad utveckling av mekanismer som reglerar urinproduktionen och urinblåsans funktion

Predisponerande faktorer

• Graviditet och förlossning.
• Övervikt, kronisk förstoppning, andra orsaker till kroniskt förhöjt intraabdominellt tryck.
• Hysterektomi.⁸
• Annan bäckenkirurgi.⁹
• Psykologiska faktorer.
• Enligt en norsk undersökning finns en viss ärftlig risk för ansträngningsinkontinens (RR 1,5).¹⁰

ICD-10

• N39 Andra sjukdomar i urinorganen
  • N39.3 Stressinkontinens

ICD-10 Primärvård

• N394P Urininkontinens
• N399P Annan sjukdom i urinorgan

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes gällande urinläckage i samband med ökat buktryck

Differentialdiagnoser

• Trängningsinkontinens
• Urinretention

Anamnes

• Läckage i samband med hosta, nysningar eller andra aktiviteter som ökar trycket i buken.
• Läckaget består oftast av små urinvolymer.
• Framförallt hos äldre kan det röra sig om en blandning av ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Kliniska fynd

• Den gynekologiska undersökningen kan visa normala förhållanden.
• Hos postmenopausala kvinnor finns ofta tecken på östrogenbrist i form av atrofi, eventuellt ses framfall.
• Bäckenbottenmuskulaturen:
  • Bedöm patientens knipförmåga¹¹
  • Kontrollera också perianal sensibilitet
• Eventuell dokumentation av inkontinens:
  • Be patienten att hosta i liggande ställning. Vid negativt resultat upprepas testet när patienten står upp¹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinsticka:
  • För att utesluta urinvägsinfektion, UVI
• Provokationstest/hosttest:
  • Kan genomföras vid avsaknad av typisk anamnes
  • Kvinnan hostar när hon med full blåsa ligger i gynekologstol varvid läckaget observeras – positivt hos 80–90 %
• Att föra miktionslista är användbart för diagnostik och kartläggning.

Andra undersökningar

• Urodynamisk undersökning på specialiserad mottagning är vanligtvis inte nödvändig.
• Om det råder oklarheter i utredningen eller om primärbehandlingen inte får avsedd effekt kan vidare diagnostik dock vara motiverad:
  • Urininkontinens kan klassificeras och beskrivas närmare genom mätning av trycket i de nedre urinvägarna och registrering av bäckenbottenmuskulaturens elektriska aktivitet

När remittera?

• Om patienten har fått behandling hos allmänläkare i tre till sex månader utan större framgång, bör hon remitteras för bedömning av både diagnos och behandlingsåtgärder.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationell indikation

• Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor (rapport 2011:06 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer).
• Kortfattat:
  • Ansträngningsinkontinens ska utgöra huvuddelen av urininkontinensbesväret
  • Problemen är av den nivån att det påverkar det dagliga livet
  • Inga fler planerade förlossningar bör vara planerade
  • Samsjuklighet är beaktad
  • Basal utredning och diagnostik är skedd
  • Livsstilsinterventioner som kan vara aktuella är beaktade
  • Andra behandlingsmöjligheter har givits, och eventuellt prövats och i dessa fall utvärderats
  • Kvinnor med blandinkontinens har blås- och bäckenbottentränat samt i lämpliga fall givits antikolinerga läkemedel
  • Information kring ingreppet är givet

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen är att förbättra läckaget, och helst uppnå kontinens.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen måste anpassas efter den enskilda patienten utifrån dennes motivation, förutsättningar och förväntningar. För att uppnå full kontinens krävs ofta operation.
• Med korrekt behandling kan urininkontinens botas eller tillståndet förbättras väsentligt för de flesta kvinnor. Det finns flera olika behandlingar som kan användas med framgång.¹²
• Ansträngningsinkontinens hos kvinnor kan behandlas med bäckenbotten träning eller kirurgiskt:
  • Bäckenbottenträning är förstahandsval⁴
  • Bäckenbottenträning och/eller vaginalinlägg kan utföras inom primärvården
  • Uretrapluggar eller kirurgi förutsätter utredning hos gynekolog/urolog

Behandlingsalternativ

• Konservativ behandling:
  • Allmänna råd
  • Bäckenbottenträning
  • Elektrostimulering
  • Vaginalkulor
  • Diverse hjälpmedel
  • Elektroakupunktur
• Läkemedelsbehandling:
  • Läkemedel används inte så ofta i behandling av ansträngningsinkontinens, men duloxetin kan vara ett alternativ (se nedan)
• Kirurgisk behandling:
  • Kan rekommenderas vid måttlig eller svår ansträngningsinkontinens om den konservativa behandlingen inte får önskad effekt

Konservativ behandling

• För många patienter är konservativ behandling tillräcklig, och sådan behandling bör prövas innan operation övervägs.¹³
• Behandling med allmänna råd, bäckenbottenträning och elektrostimulering kan genomföras i primärvården.^13-14
• Konservativ behandling är sällan en permanent lösning. Den enskilda patienten måste fortsätta arbetet själv, och många blir aldrig helt av med sitt läckage. Detta kan ge motivationsproblem.

Råd till patienten

• Det har inte bevisats att minskat vätskeintag minskar läckageproblemen, och därför rekommenderas normalt vätskeintag.
• Undvik förstoppning.
• Regelbundna toalettvanor med blåstömning vid behov rekommenderas. Patienten bör kissa före ansträngningar som ger läckage (träning, dans).
• Övervikt påverkar tillståndet negativt. Viktnedgång rekommenderas. En viktnedgång på 5–10 % hos överviktiga har visat sig kunna halvera graden av läckage.¹⁵
• Kronisk hosta ökar risken för och graden av ansträngningsläckage. Rökavvänjning och behandling av astma och bronkit är viktiga åtgärder.

Bäckenbottenträning

• Verkningsmekanism:
  • Målet med träningen är att förbättra bäckenbottenmusklernas funktion och externa uretrasfinktern¹⁶
• Metod:
  • Bäckenbottenträning är inte ett standardiserat begrepp. Det finns många olika varianter
  • Ju intensivare träningen är, desto bättre blir resultatet¹⁶
  • Om patienten har problem med att aktivera de rätta musklerna eller saknar motivation så kan biofeedback och/eller elektrostimulering ge goda resultat.¹⁶
• Effekt:
  • Bäckenbottenträning kan vara effektivt vid lätt till måttlig ansträngningsinkontinens.¹⁴ Den är till nytta som monoterapi vid behandling av urininkontinens hos kvinnor:¹⁴
    • Det saknas tillräckligt stöd för att avgöra om bäckenbottenträning är effektivt som tillägg till andra åtgärder vid behandling av urininkontinens hos kvinnor¹⁷
  • Bäckenbottenträning verkar ge något bättre resultat än elektrostimulering och vaginala vikter, och rekommenderas därför som förstahandsalternativ även om skillnaderna är marginella.¹⁶ 
  • Om övningarna utförs rätt är behandlingen effektiv,^18-19 enkel, fri från biverkningar och billig
  • Behandling av kvinnor som har upplevt läckage tre månader efter barnafödelse har också visat sig vara effektiv^5,20
  • Det går inte att förutse vilka patienter som kommer att uppnå tillräcklig förbättring med hjälp av bäckenbottenträning¹⁶, men omkring halvparten blir kontinenta
• Genomförande:
  • Kvinnan måste få noggranna instruktioner och helst undersökas genom vaginal palpation. Det räcker inte att skicka med en broschyr. Instruktioner från en fysioterapeut är en fördel²¹
  • Ett program som rekommenderas är 8–12 kraftiga kontraktioner x 3 varannan dag
  • Sammandragningarna bör vara i fem till tio sekunder och följas av en lika lång period av avslappning
• Duration:
  • Man måste räkna minst tre månaders träning innan resultatet kan utvärderas. Detta kan påverka motivationen
• Låg uthållighet:
  • Färre än hälften av patienterna genomför hela behandlingsprogrammet,²² och efter 15 år har tre av fyra slutat med bäckenbottenträningen²³

Mekaniska åtgärder

• Knipkulor:
  • En sorts vikter med olika tyngd som placeras i vaginan
  • De finns i både avlång och rund form, och dessa former ger likvärdigt resultat
  • Verkningsmekanismen antas vara att vikten trycker mot bäckenbotten och på så sätt ger proprioceptiska signaler som gör att patienten kniper för att hålla den på plats
  • Resultaten liknar sådana som bäckenbottenträning och elstimulering ger,²⁴ något som bestrids i andra studier²⁵
• Ringpessar:
  • Används särskilt vid samtidigt livmoderframfall eller cystocele hos kvinnor som inte kan eller vill opereras
  • Äldre kvinnor bör samtidigt behandlas med lokalt östrogen för att undvika sårbildning
• Tampong (menstruations- eller kontinensbåge):
  • Ger stöd åt blåsan, urinröret och ändtarmen och kan hjälpa vid lättare problem och i samband med fysisk aktivitet och idrott²⁶
• Uretraplugg:
  • Ett engångshjälpmedel som vissa använder vid utövande av idrott och andra planerade aktiviteter, men som inte har fått så positiva resultat bland patienterna³
  • Det saknas vetenskaplig dokumentation för denna behandlingsform
• Andra mekaniska lösningar än vaginala knipkulor (pessar, uretraplugg, intavaginal svamp, själv-uppblåsbar ballong, extern uretraockluderande enhet med flera) har ofullständig dokumentation gällande deras effekt^24,27

Elektrostimulering

• Verkningsmekanism:
  • Strömmen stimulerar tvärstrimmig muskulatur i bäckenbotten och urinröret både direkt och indirekt via nervus pudendus
  • Det är ofarligt och har inga biverkningar
• Metod:
  • Långtidsstimulering med apparat, beräkning för hemmabruk sex till åtta timmar om dygnet i tre till sex månader
  • Maximalstimulering; patienten använder apparaten i 20 minuter 1–2 gånger dagligen
  • Noggrann uppföljning rekommenderas för ett gott resultat
• Effekt:
  • Det finns god dokumentation för att elektrostimulering är effektiv jämfört med ingen aktiv intervention⁴
    • NNT är 3 jämfört med ingen intervention

Elektroakupunktur

• Har visat effekt i en studie:²⁸
  • Jämfört med sham elektroakupunktur visade elektroakupunktur i den lumbosakrala regionen en minskad urininkontinens efter 6 veckor
  • Ingen bedömning av långtidseffekten har gjorts

Diverse hjälpmedel

• Det finns en rad användbara hjälpmedel, till exempel bindor, trosor och madrasskydd.
• Urvalet av hjälpmedel är stort och varierat. Kvaliteten är mycket hög. Hjälpmedlen har stor absorberingsförmåga, torrt ytskikt och lite lukt.
• Man kan få användbara råd på apoteket, i specialbutiker för sjukvårdsartiklar och förbandsartiklar samt i primärvården.
• Inkontinenssskydd är kostnadsfritt hjälpmedel och kan förskrivas av distriktssköterska.

Läkemedelsbehandling

• Kan inte bota ansträngningsinkontinens. Lokalbehandling med östrogen kan vara värdefullt. Systemiska behandlingar rekommenderas generellt inte vid ren ansträngningsinkontinens.
• Östrogen:
  • Lokal vaginalbehandling tycks vara säkert och kan rekommenderas postmenopausala kvinnor med atrofiska slemhinnor, men effekten på ansträngningsinkontinens är begränsad/osäker – särskilt i ett långtidsperspektiv
  • Systemisk östrogenbehandling mot ansträngningsinkontinens rekommenderas inte, eftersom analyser tyder på att sådan behandling kan förvärra inkontinensen^29-30
  • Lokal östrogentillförsel kan ha en gynnsam verkan på förekomsten av urinvägsinfektioner hos postmenopausala kvinnor med ansträngningsinkontinens och atrofiska slemhinnor, men långtidsdata saknas:²⁹
    • Estriol vagitorier: En slidpiller dagligen i två veckor, därefter underhåll med ett slidpiller två dagar i veckan

• Duloxetin:
  • En kombinerad noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmare som stimulerar externauretrasfinkter och ökar blåskapaciteten, och som har visat sig ha effekt på ansträngningsinkontinens. Den kliniska erfarenheten är dock begränsad.^31-34
  • Studier av hög kvalité har visat att läkemedlet inte är bättre än placebo för att minska inkontinens, medan vissa studier med lägre kvalité har visat viss effekt⁴
    • Riktlinjer från USA (2014) rekommenderar att man inte använder systemisk behandling vid renodlad ansträngningsinkontinens⁴
  • En Cochrane review (2005) påvisar förbättring av livskvalité men ingen objektiv förbättring av inkontinens.³⁵
  • I Sverige är Duloxetin godkänt för indikationen ansträngningsinkontinens
• Fenylpropanolamin:
  • Alfastimulator
  • Kan ge resultat vid mild ansträngningsinkontinens, men rekommenderas inte då den ökar blodtrycken och effekten på lång sikt är osäker. 
  • Är inte en indikation i FASS

Kirurgi

• Operativ behandling ger bättre och mer varaktiga resultat än konservativ behandling, men med risk för komplikationer.
• Många metoder har angetts, men det är bara tre som är aktuella för tillfället, nämligen ett band under mitturetra (Tension-free vaginal tape, TVT, och liknande ingrepp), periuretral injektion och kolposuspension:
  • Risken för komplikationer är större vid kolposuspension än vid TVT och periuretral injektion

Tension-free vaginal tape (TVT-operation)

• Kallas även intravaginal slyngplastik och är i dag golden standard för operativ behandling av ansträngningsinkontinens och genomförs på cirka 4 000 kvinnor per år i Sverige.
• Metod:
  • Ett band av polypropylen förs upp bakom symfysen genom ett litet snitt i främre slidväggen och läggs utan tension under mitturetra. Ingreppet utförs vanligtvis dagkirurgiskt med lokalbedövning
  • Metoden fungerar bra och lämpar sig också för äldre och hos kvinnor med lågt uretratryck
  • Hos över hälften av patienterna med blandinkontinens förbättras samtidigt trängningskomponenten med denna metod³⁶
  • En sammanställning av aktuella studier har visat att upp till 80 procent av kvinnorna blir bra eller bättre under en upp till femårig uppföljningsperiod.³⁷
• Effekt:
  • TVT har högre botningsfrekvens än kolposuspension.³⁸ Ingreppet är enklare, har lägre morbiditet och kortare konvalescenstid³⁸ – men en undersökning har visat att TVT leder till fler fall av urinvägsinfektion, blåstömningsproblem och postoperativ trängningsinkontinens än kolposuspension³⁹
  • I de flesta undersökningarna rapporteras att antalet botade patienter är omkring 85–90 %, men vid stränga kriterier blir siffrorna lägre, till exempel 63 % för TVT och 51 % för kolposuspension.⁴⁰ Resultaten försämras vid högre ålder, högre BMI, lägre uretratryck och komorbiditet till exempel vid diabetes
  • Enligt det norska inkontinensregistret,⁴¹ botades 2004 cirka 90 % från läckage med hjälp av TVT-metoden, och 92 % var subjektivt nöjda/väldigt nöjda
  • Efter TVT rapporteras sju års uppföljning,⁴² och resultaten försämras inte väsentligt med tiden, i motsats till efter retropubisk kolposuspension

Periuretral injektionsbehandling

• Metod:
  • Metoden går ut på att injicera ett volymökande medel i uretraväggen
  • Kollagen, autolog fettvävnad och silikonpartiklar är exempel på medel som kan injiceras. och det dyker ständigt upp nya ämnen på marknaden
• Effekt:
  • Resultaten är sämre än för andra ingrepp, men behandlingen är tekniskt enkel, utförs med lokalbedövning och ger relativt få komplikationer. Hematom, trängningsinkontinens, kronisk smärta och uretrovaginal fistel har dock angetts
  • Relativt många patienter behöver flera injektioner för att uppnå tillräcklig förbättring, och resultatet har en betydande tendens att försämras under loppet av några få år³⁸
• Indikation:
  • I dag bör injektionsbehandling ses som en reservmetod som huvudsakligen ska erbjudas kvinnor för vilka TVT-metoden är kontraindikerad eller inte har medfört tillräcklig förbättring
  • Behandlingen är lämpligast när ingen hypermobilitet av blåshalsen föreligger (det vill säga när bäckenbotten fungerar väl)

Retropubisk kolposuspension/Burch kolposuspension

• Den är fortfarande ett alternativ för kvinnor med svår ansträngningsinkontinens. Först bör konservativa åtgärder prövas grundligt. Metoden är inte lika bra som TVT.³⁹⁴³
• Metod:
  • En rad varianter av retropubiska ingrepp anges. De går ut på att sätta 1–3 suturer i vaginalväggen på var sida om uretra och fästa dem vid ljumskbandet, baksidan av symfysen eller vid arcus tendineus fascia pelvis, så att vagina och uretra lyfts upp och stabiliseras
  • Målet med ingreppet är att anatomiskt lyfta och ge stöd åt blåshalsen
  • Det är ett relativt stort ingrepp med längre sjukskrivningstid än efter TVT
  • Det kan utföras laparoskopiskt, men resultaten blir i vissa studier sämre än efter öppen kirurgi⁴³
• Effekt:
  • Ett år efter ingreppet är 85–90 % kontinenta⁴⁴
  • Efter fem år är cirka 70 % kontinenta
  • Relativt många har en eller flera komplikationer, bland annat får 7 % smärta, 10–15 % trängningsinkontinens, 27 % utvecklar efter en tid symtomatisk prolaps och upptil 40 % får dyspareuni³⁸
  • I den kliniska vardagen uppskattas att mindre än 50 % botade och biverkningsfria

Förebyggande åtgärder

• Kvinnor bör få instruktioner om bäckenbottenträning, till exempel i samband med graviditet och födsel.
• Hos överviktiga kvinnor med urininkontinens kan motion och viktminskning förebygga eller lindra besvär⁴

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Problemet ökar ofta med åren, särskilt i kombination med trängningssymtom efter menopausen.

Komplikationer

• Urininkontinens påverkar det fysiska, psykiska och sociala välbefinnandet och sänker livskvaliteten.
• Social isolering.
• Ömhet i vulva och perineum.

Prognos

• Om de tillgängliga behandlingsmetoderna tillämpas rätt är det möjligt att bota många av kvinnorna och förbättra ytterligare många andras tillstånd.
• Långtidsdata är sparsamma. Enligt en norsk undersökning fanns det en hög förekomst av läckage 15 år efter intervention med bäckenbottenträning.²³

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Egenbehandling.
• Hjälpmedel.
• Andra behandlingsmöjligheter.

Skriftlig patientinformation

• Ansträngningsinkontinens
• Trängingsinkontinens
• Träningsprogram för bäckenbotten
• Miktionslista

Animationer

• Urinläckage

Patientföreningar

• Föreningen för kunskap om urininkontinens och blåsbesvär, sinoba

Uppföljning

Plan

• Behandlingsalternativet måste utarbetas efter individuell bedömning av patienten.
• Det är inte alla läkare som får erfarenhet av alla åtgärder, men allmänläkare måste koordinera behandlingen, vare sig den sker hemma, hos fysioterapeut eller specialistvården.