Interstitiell cystit

Basfakta

Definition

• Interstitiell cystit kallas även "painful bladder syndrome".
• Tillståndet karaktäriseras av smärta i urinblåsa och underliv i kombination med trängningar och frekvent blåstömning både dag och natt. Ofta ökad smärta vid fylld urinblåsa.¹
• Är i de flesta fall en uteslutningsdiagnos²

Förekomst

• Prevalensen varierar kraftigt och detta antas återspegla stora skillnader i diagnostiska kriterier och skillnader i krav på utredning.
• Förhållandet kvinnor till män är 5–10:1.
• Genomsnittsåldern för debut är 30–50 år.^3-4
• I Japan är prevalensen 5 per 100 000 kvinnor, i Europa cirka 20 per 100 000 kvinnor och i delar av USA 60–70 per 100 000 kvinnor.⁵

Etiologi och patogenes

• Sannolikt rör det sig om flera faktorer och möjligen flera tillstånd med liknande symtom.
• De föreslagna teorierna omfattar följande:
  • Infektion:
    • Inga specifika bakterier har dock isolerats och infektion anses vara ett uteslutningskriterium
    • Kronisk inflammation efter tidigare infektion är en teori
    • Hypersensitivitet för infektioner
  • Ökning av antalet mastceller med frisättning av histamin
  • Defekt i den epiteliala permeabiliteten:
    • Urin tränger in i blåsväggen och utlöser inflammation
  • Neurogen inflammation:
    • Neuropeptider kan utöva direkt effekt på vaskulär glatt muskulatur och skapa inflammatoriska förändringar
  • Autoimmunitet
  • Uppreglering av sensoriska fibrer med central sensitisering och allodyni
  • Urintoxiner

Patofysiologi

• Inga patognoma histologiska karaktäristika finns för tillståndet.
• Det finns beskrivet en "klassisk typ" som är associerad med makroskopiska förändringar i blåsan (Hunner´s ulcer):
  • Utgör <10 % av fallen
• Inga typiska makroskopiska förändringar i blåsan:
  • Utgör >90 % av fallen

Predisponerande faktorer

• Följande sjukdomar associeras med tillståndet:
  • Irritabel tarm (IBS, Irritable Bowel Syndrome)
  • Svåra allergier
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Migrän
  • Fibromyalgi
  • Vulvodyni

ICD-10

• N30.1 Kronisk interstitiell cystit

ICD-10 Primärvård

• N30-P Cystit

Diagnos

Diagnoskriterier

• I första hand en uteslutningsdiagnos.
• Smärta i blåsregionen i kombination med trängning och frekvent blåstömning utan påvisbar orsak:
  • Negativ urinodling
  • Negativ urincytologi
• Cystoskopi och eventuella biopsier tas enbart om undersökningarna bedöms kliniskt nödvändiga för att utesluta annan sjukdom.

Internationella forskningskriterier

• Inklusionskriterier:
  • Smärta i blåsregionen i kombination med trängning och frekvent blåstömning
  • Glomeruleringar eller Hunners sår efter cystoskopi och hydrodistention är klassisk interstitiell cystit, men finns endast hos 10 %⁶
• Uteslutningskriterier:
  • Frekvent blåstömning under vaken tid, <8 gånger per dag
  • Symtomen har funnits kortare tid än 6–9 månader
  • Strålcystit
  • Cyklofosfamid- eller annan kemisk cystit
  • Tuberkulös cystit
  • Frånvaro av nykturi
  • Symtom som lindras av antibiotika, antikolinergika eller antipasmodika
  • Vaginit
  • Ålder <18 år
  • Aktiv genital herpes
  • Uterin-, cervikal-, vaginal- eller uretral cancer
  • Uretradivertikel
  • Bakteriell cystit eller prostatit inom 3 månader
  • Benign eller malign blåstumör
  • Blåskapacitet >350 ml mätt i vaket tillstånd
  • Frånvaro av intensiv urinstråle när blåsan fylls till 100–150 ml under cystometri
  • Fasiska ofrivilliga blåskontraktioner vid cystometri med fyllningstempo 30–100 mL/min
  • Urinsten i blåsa eller urinrör påvisad med cystoskopi

Differentialdiagnoser

• Urinvägsinfektion:
  • Urinfynd med sticka eller odling
• Trängningar med eller utan inkontinens:
  • Trängningar utan smärta
• Neurogen blåsa.
• Vaginit:
  • Ömhet och smärtor från vagina är en alternativ orsak till underlivssmärta
• Endometrios:
  • Underlivssmärtor och normala fynd vid klinisk undersökning. Överlappande symtom med interstitiell cystit
• Uretrit:
  • Smärta vid blåstömning, som regel urinfynd och påvisbar orsak
• Cystit orsakad av strålning, kemikalier eller tuberkulos.
• Kronisk prostatit.
• IBS

Anamnes

• Liknande symtom som vid urinvägsinfektion men urinodlingar är negativa.⁷
• Tillståndet debuterar ofta subakut med symtomutveckling under några veckor till månader:
  • Smärta i blåsa och/eller bäcken
  • Frekventa blåstömningar och ofta starka urinträngningar:
    • >8 miktioner per dag
    • Ingen respons på antikolinergika eller antispasmodika
  • Nykturi
  • Lindring av smärtan vid vattenkastning
• Mindre vanliga symtom är:
  • Smärta vid samlag
  • Smärta som varierar i förhållande till menstruationscykeln
  • Blod i urinen
• Ofta har symtom funnits i 3–5 år innan patienten söker vård.
• Patienter med interstitiell cystit har ökad förekomst av vulvodyni, coccygodyni och uretrala smärtor.
• Det finns också en association till sexuell dysfunktion, tidigare psykiska och fysiska övergrepp och depression.
• Ibland rapporterar patienten ovanligt frekventa blåsproblem som barn:
• Samtidig sjukdom kan vara en systemsjukdom som:
  • Fibromyalgi
  • Systemisk lupus erytematosus
  • Sjögrens syndrom

Utredning

• Se uteslutningskriterier ovan.
• Fråga om:⁸
  • Suprapubisk smärta? Blåstömningsfrekvens? Trängningar? Nykturi?
  • Smärtor från bäcken, perineum, labia, vagina eller urinrör?
  • Försämring relaterad till menstruationscykeln och samlag
• Miktionslista kan var till god hjälp.

Kliniska fynd

• Vanligtvis normala fynd.
• Gynekologisk undersökning:
  • Uteslut herpes- eller annan underlivsinfektion eller malign sjukdom
  • Bedöm eventuell ömhet i främre vaginalvägg.
  • Bedöm eventuella bäckenbottenspasmer, rektala spasmer eller suprapubisk ömhet⁸

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinundersökning och odling:
  • Positiv odling indikerar urinvägsinfektion och utesluter interstitiell cystit
  • Mer än fem röda blodkroppar per synfält vid mikroskopi indikerar utredning för hematuri
  • Eventuellt utredning för klamydia och gonorré

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik är vanligtvis inte nödvändig.
• Cystoskopi:
  • Primärt för att utesluta alternativa diagnoser
  • Typiska submukosala blödningar (glomeruleringar) finns beskrivna, men i praktiken ställs diagnosen utan sådana förändringar
  • Hunners sår förekommer vid klassisk interstitiell cystit
  • Biopsi från blåsan kan vara aktuell för att utesluta carcinom, eosinofil cystit och tuberkulös cystit
  • Urincytologi för att utesluta carcinom
• Urodynamisk undersökning:
  • Påvisar sensoriska trängningar
  • Mer än 350 ml blåskapacitet utesluter diagnosen
  • Frånvaro av urinträngning under fyllningen av blåsan utesluter diagnosen.

När remittera?

• Vid behov av ytterligare utredning och behandling.

Behandling

Behandlingsmål

• Det finns inget botemedel och behandlingen inriktas på symtomlindring.

Behandlingen i korthet

• Det finns inte en behandling som passar alla och ingen behandlingsmetod är tillräckligt bra dokumenterad.⁹
• I första hand bör patienten få utförlig information om tillståndet och dess prognos samt uppföljning.

Egenbehandling

• Blåsträning kan vara bra för vissa för att minska miktionsfrekvensen.
• Avhållsamhet från koffein, alkohol och sura drycker ger symtomlindring för vissa patienter.
• Minskad stress och mer motion kan hjälpa.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inte tillräcklig dokumentation för att rekommendera några perorala behandlingsalternativ framför andra:^10-11
  • Svagare analgetika såsom paracetamol och ibuprofen kan prövas.
  • Amitriptylin har visats kunna lindra besvär:^12-13
    • Dosering 25 mg x 1, eventuellt med ökning till 75 mg dagligen
  • Hydroxyzin?
    • Hydroxyzin används, men det saknas dokumentation:¹⁴
    • 25–50 mg x 3–4
  • Kalciumblockerare?
    • Till exempel nifedipin
  • Pentosanpolysulfat?
    • Pentosanpolysulfat peroralt används i många länder även om resultaten av kliniska försök är motstridande och inga bevis på effekt finns¹⁴
    • En RCT visade att läkemedlet inte har bättre effekt än placebo¹⁵
  • Gabapentin?
    • Gabapentin har visat effekt i en studie, men ytterligare dokumentation behövs:¹⁶
      • Risk för beroende
• Intravesikal behandling:
  • En Cochranerapport (2007) konkluderade att det inte finns god dokumentation på någon av de undersökta metoderna/läkemedlen för intravesikal behandling³
  • Det har gjorts försök med bland annat intravesikalt pentosanpolysulfat, resiniferatoxin, dimetylsulfoxid och intravesikalt BCG¹⁷
  • En metaanalys (2016) påvisade viss lindrande effekt vid installation av hyaluronsyra¹⁸ 
  • Behandlingarna är krävande med långvarig underhållsbehandling
• Botulinumtoxin mot överaktiv blåsa som ett delsymtom vid interstitiell cystit?
  • En Cochranerapport (2013) konkluderade att hållbar dokumentation på effekten saknas¹⁹
  • En RCT (2016) visade symptomlindring i 3–9 månader hos cirka 70% av patienterna efter en injektion:²⁰
    
    • Upprepade injektioner behövs för mer långvarig effekt
• Immunsupprimerande behandling (ciklosporin):
  • Har provats vid klassisk interstitiell cystit med sår i urinblåsan
  • Kan minska miktionsfrekvensen och öka blåskapaciteten

Kirurgi

• Hydrodistention:
  • Cytoskopi med hydrodistention av blåsan under allmän anestesi i en till två minuter vid 80–100 cm vattentryck kan ha verkan
  • Cirka 20–30 % upplever förbättring
• Nervmodulering:
  • Nervstimulering av S3-roten eller pudendus-nerven kan ha effekt²¹
• Den sista utvägen om patienten har mycket svåra besvär och om alla konservativa metoder har misslyckats:
  • Transuretral resektion av Hunners sår
  • Supratrigonal cystektomi med enterovesikal anastomos
  • Total cystektomi och urinavledning

Annan behandling

• Det har genomförts studier med transkutan nervstimulering och akupunktur som båda visats ha liknande effekt som placebo.²²

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det typiska förloppet är svängande med perioder av få eller lindrigare symtom med några månaders duration.

Komplikationer

• Utveckling av kroniska besvär, kronisk smärta, frekvent blåstömning och minskad livskvalitet.

Prognos

• Tillståndet går spontant över hos omkring 50 % av patienterna.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Interstitiell cystit