Stensjukdom i urinvägarna

Bakgrund

• Stensjukdom i urinvägarna, eller njursten, definieras som konkrement i de övre urinvägarna.
• Komplicerad stensjukdom:
  • Misstanke om stenbildning som har specifik metabol, infektiös, anatomisk eller funktionell orsak, eller ny stenbildning som har avsevärd inverkan på patientens livskvalitet

Epidemiologi

• Incidens:
  • I Sverige är incidensen 0,78 per 1 000 invånare per år
• Prevalens:
  • 1–15 % får stensjukdom i urinvägarna en eller flera gånger under livet
• Ålder och kön:
  • Medianåldern för insjuknande i Sverige är 53 år
  • Män har dubbelt så hög förekomst som kvinnor, och gravida kvinnor har 2–3 gånger så hög förekomst som icke-gravida
• Recidiv:
  • 50 % får recidiv inom fem år och 70 % inom 20 år
• Överrepresentation av sjukdomen i varma områden och hos personer med stillasittande arbete.

Etiologi och patogenes

• Njurstenar bildas när lösta ämnen i urinen överskrider sin maximala löslighet.
• Tillstånd som leder till exkretion av en onormalt hög mängd lösta ämnen eller en minskning i urinvolym, predisponerar för stenbildning.
• Urinens pH påverkar lösligheten av en rad ämnen.
• Man skiljer mellan kalciumhaltiga (röntgentäta, utgör 80 %) och icke-kalciumhaltiga stenar.
• Kalciumstenar, orsaker:
  • Hyperkalciuri, kan bero på:
    • Ökat upptag av kalcium i tarmen, hyperparatyreoidism, immobilisering (ökad benresorption), högt natriumintag (läckage av kalcium från njurarna), högt intag protein eller syra i kosten ger proteininducerad benförlust och läckage av kalcium från njurarna)
  • Hypocitraturi, kan bero på:
    • Renal tubulär acidos (distal), hypokalemi, högt intag av protein
  • Hyperoxaluri, kan bero på:
    • Högt oxalatintag, fettmalabsorption, ökad bildning av endogent oxalat
  • Hyperurikosuri (hög urathalt i urinen), kan bero på:
    • Högt purinintag, myeloproliferativ sjukdom, enzymdefekter, urikosuriska läkemedel (som höjer urathalten i urinen, exempelvis probenecid)
• Urinsyrastenar, orsaker:
  • Lågt urin-pH eller hyperurikosuri
  • Utgör cirka 15 % av alla njurstenar hos vuxna
• Cystinstenar, orsaker:
  • Cystinuri, som beror på medfödda enzymdefekter
  • Utgör cirka 1 % av alla njurstenar hos vuxna
• Infektionsstenar, orsaker:
• Stenarna består av magnesiumammoniumfosfat eller karbonatapatit
• Man kan påvisa högt urin-pH, pyuri och odlingsfynd av ureasproducerande bakterier som till exempel Proteus mirabilis och Klebsiella

ICD-10

• N20- Sten i njure eller uretär
• N21- Sten i de nedre urinvägarna

Anamnes

• Typiska anfall ger plötsligt insättande starka och kolikliknande flanksmärtor som strålar mot ljumsken, uttalat rörelsebehov, följt av illamående och kräkningar.
• Inte alla patienter har svåra smärtor. Några har obehag i form av molande i njurregionen utan utstrålning, renala smärtor.
• Kliniskt tysta stenar kan förekomma och upptäcks av en händelse på röntgen eller ultraljud.

Kliniska fynd

• Dunkömhet över njurlogen och mikroskopisk hematuri vid anfall.
• Feber kan var tecken på komplicerande infektion.
• Sepsis:
  • Feber, takykardi och lågt blodtryck kan vara tecken på sepsis

Utredning av stensjukdom i urinvägarna

Provtagning

• Vid undersökning av urin bör man titta efter:
  • Hematuri, infektion, urin-pH, proteinuri (urinsticka)
  • Bakteriologisk odling – särskilt om det föreligger feber
• Vid förstagångssten bör det som minimum tas P/S-kreatinin, P/S-Ca, P/S-albumin och P/S-urat.
• Vid utredning av recidivsten och misstanke om stensjukdom rekommenderas:
  • P/S-ALP, P/S-kalium, P/S-Ca, P/S-fosfat, P/S-urat, P/S-klorid, P/S-magnesium och P/S-kreatinin

Bildundersökningar

• Spiral-DT utan kontrast (sten-DT, DT-njursten):
  • Är standardundersökningen vid misstanke om stenar i de övre urinvägarna – negativ undersökning utesluter med hög sannolikhet sten
  • Undersökningen görs utan kontrast och kan därför utföras även akut på natten
  • Cirka 80 % av njurstenarna är röntgentäta, men i princip alla stenar kan ses på DT:
    • Indinavir-stenar ses inte på DT – indinavir är ett läkemedel mot HIV-infektion
  • Visar eventuell uretärobstruktion i akutskedet och ger en god bild av antal stenar och storlek, vilket kan vara till hjälp för planering av behandlingen
  • Även differentialdiagnoser akut buk kan bedömas med DT:
    • För aortadissektion krävs dock kontrast, men undersökningen kan vid misstanke om detta kompletteras med kontrast
• Ultraljud:
  • DT bör undvikas vid graviditet och till barn på grund av stråldos. I dessa fall är ultraljud ett alternativ
• Röntgen översiktsbild i kombination med ultraljud:
  • Kan användas vid uppföljning av patienter efter behandling eller i avvaktan på spontan stenavgång av små stenar

Differentialdiagnoser

• Gallsten
• IBS (Irritable Bowel Syndrome)
• Ileus
• Extrauterin graviditet
• OBS! Drogberoende

Behandling av stensjukdom i urinvägarna

• Klinik och fynd som ger misstanke om pyelonefros/urosepsis (obstruktion av urinvägarna kombinerat med infektion) är ett potentiellt livshotande tillstånd. Sådana patienter ska remitteras akut till sjukhus.
• Patienter med obstruerande sten i uretär utan tecken till infektion, med välkontrollerad smärta och där patienten har en adekvat njurfunktionsreserv:
  • Avvaktande när stenen är naturligt formad och <6 mm, eftersom det är stor chans för att den kommer att avgå spontant:
    • Detta sker vanligtvis inom 2–3 veckor
  • Patienter med detta tillstånd, utan infektion, kan därför observeras under 2–4 veckor i väntan på spontan avgång, även vid avsevärd obstruktion
  • Efter observation 4 veckor tas en översiktsbild med röntgen kombinerat med ultraljud av njurarna, eventuellt DT utan kontrast
  • Om stenen fortfarande är kvar, hänvisas patienten till urolog

Egenbehandling

• Rikligt med dryck förutom under smärtanfall:
  • Minst 2,5 liter per dygn, så att man uppnår en hög diures med sköljeffekt och samtidigt en uttunningseffekt som kan förhindra utfällning av salter. Man ska dricka så att urinen aldrig är mörk
  • Om akuta smärtor behandlas med NSAID-preparat, ska man bara dricka små mängder under anfallet. Smärtlindringen kommer då att bli bättre
• Kost:
  • Hos patient med stor stenbörda eller täta behandlingskrävande recidiv kan högt vätskeintag och minskat av animalt protein och salt rekommenderas:
    • En kostregim med rikligt vätskeintag, normalt kalciumintag, lågt protein (särskilt animaliskt protein) och lite salt har visat sig kunna minska antalet nya njurstensanfall bland män med recidiverande kalciumoxalatstenar och hyperkalciuri
• Övervikt:
  • Viktnedgång kan minska risken för nya njurstensanfall, men kan i några fall öka risken temporärt
• Lokal transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är ett läkemedelsfritt behandlingsalternativ vid njurstenssmärtor.

Läkemedelsbehandling

Akut njurstensanfall

• NSAID-preparat:
  • Vid behov av smärtlindring är intramuskulär injektion av NSAID förstahandsval, exempelvis diklofenak
  • Ger effektiv lindring av akuta koliksmärtor vid uretärsten hos patienter med normal njurfunktion, med bättre varaktighet och mindre biverkningar än paracetamol och opioider
  • Jämfört med opioider gav NSAID-preparat bättre smärtlindring och minskade behovet av smärtstillande
  • Diklofenak 50–75 mg djupt intramuskulärt, eventuellt upprepat efter en ½ timme
  • Se till att patienten har stolpiller hemma vid eventuella nya anfall
  • Patienter ska bara dricka små mängder vätska under smärtanfall
• Opiater:
  • Vid överkänslighet mot NSAID eller vid nedsatt hjärt-, njur, eller leverfunktion kan opiater övervägas för att minska risken för försämrad njurfunktion.
  • Eventuellt injektion av opioidanalgetika, morfin är förstahandsval för opioider:
    • Morfininjektion 1–2,5 mg intravenöst varannan till var femte minut till smärtfrihet
    • Alternativt: morfin 5–15 mg intramuskulärt
  • Ketobemidon andrahandsval:
    • Injektion 5 mg/ml eller supp 10 mg:
      • 1–2,5 mg intravenöst varannan till var femte minut till smärtfrihet uppnås, eller 10 mg supp var tredje till var femte timme
• Paracetamol:
  • Intravenös injektion med 1 g paracetamol har visat sig ge lika god smärtlindring som morfin
• Intravenös vätskebehandling?
  • Om patienten inte klarar att dricka tillräckligt
  • Vid behov av intravenös läkemedelsbehandling
• Antibiotika?
  • Vid stenar och klinisk urinvägsinfektion ges empiriskt antibiotika efter att man har tagit prov på urin och eventuellt blod för bakteriologisk odling

Läkemedelsprofylax

• Aktuellt om andra förebyggande åtgärder inte har effekt, och/eller patienten har bildat mer än 2–3 stenar under loppet av en femårsperiod.
• Se Guide från Scandinavian NephroUrolithiasis Group under Källor nedan för val av behandling vid olika typer av stenar.

Kirurgi

• Indikation för kirurgisk behandling föreligger om stenar utgör en fara för njurfunktionen eller när symtomen är oacceptabla för patienten.
• Sten är en fara för njurfunktionen om den förorsakar signifikant obstruktion av urinvägarna, särskilt vid samtidig infektion.
• Extrakorporal stenkrossning med stötvåg (ESVL) är den mest använda metoden:
  • Huvudindikationen är symtomgivande njursten med en samlad stenmassa <2,5 cm
  • Bäst är resultaten för stenar i den övre tredjedelen av uretären, i njurbäckenet eller övre calyx
• Stenar i nedre delen av uretären blir i första hand avlägsnade med uretärorenoskop.
• Större stenar (korallstenar) avlägsnas med "titthålskirurgi", perkutan nefrolitotomi (PCNL).

Komplikationer

• Hydronefros
• Pyelonefrit
• Njursvikt

Prognos

• Upp till 80 % av patienter med njursten får återfall inom 10 år.
• Med adekvat profylax kan upptill 70–90 % av patienterna hållas stenfria.
• För många kommer tendensen att bilda stenar att avta med åldern, särskilt efter 60 års ålder.
• Recidiverande stensjukdom i urinvägarna är numera sällan orsak till njursvikt.

Källor

• Morgan MS, Pearle MS. Medical management of renal stones. BMJ. 2016 Mar 14;352:i52.
• Hemminki K, Hemminki O, Försti AFa et al. Familial risks in urolithiasis in the population of Sweden. BJU Int. 2018 Mar;121(3):479-485. 
• Türk C, Petřík A, Sarica K et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016 Mar;69(3):475-82.
• Guide från Scandinavian NephroUrolithiasis Group 2017 http://www.urolithiasisguide.com/SE/page-14/page-15/medicin.html