Trängningsinkontinens hos kvinnor

Basfakta

Definition

• Plötsligt och kraftigt behov att tömma urinblåsan som ofta leder till urinläckage.¹
• Det kan ofta röra sig om större läckage.
• Överaktiv blåsa överlappar trängningsinkontinens och karakteriseras av ett kraftigt behov att tömma blåsan, med eller utan samtidigt urinläckage, vanligtvis med frekvent blåstömning (mer än åtta gånger per dygn) och nokturi.

Förekomst

• Prevalens av urinläckage:
  • Svårberäknat och varierar mellan olika undersökningar, i Sverige räknar man med att under hälften av de som besväras söker vård²
  • Vid menopaus beräknas det att cirka 40 % av kvinnorna i Sverige besväras av blåsdysfunktion³ 
  • Studier från andra länder visar 10–60 % beroende på allvarlighetsgrad
  • En australiensisk studie bland kvinnliga studenter som ej fött barn (genomsnittlig ålder 22,5 år) visade en förekomst av urinläckage hos 12,6 %⁴ 
• Andel trängningsinkontinens:
  • Ren trängningsinkontinens beräknas utgöra 10–15 % av patienterna med inkontinens
  • Blandning av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens återfinns hos 35–50 % av patienterna med inkontinens⁵

Etiologi och patogenes

• Orsaken är ofta oklar, men beror bland annat på bristande kontroll av blåsmuskeln (muskulus detrusor urinae).
• Det antas att det vid trängningar föreligger en dominans av parasympatikus över sympatikus.
• I de flesta fallen hittar man ingen annan orsak till trängningsinkontinens än så kallad överaktiv blåsa.
• Andra mer sällsynta förklaringar:
  • Kan uppträda vid akuta cystiter/cystouretriter
  • Kan vara ett delsymtom i en neurologisk sjukdom, till exempel MS eller ryggmärgsskada
  • Kan vara ett symtom på blåscancer.
  • Ovarialcancer kan debutera med trängningssymtom
• Blandinkontinens:
  • Det är vanligt att patienter har både trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens
  • Trängningsproblematik kan utlösas av ansträngningsinkontinens
• Hos män kan godartad prostataförstoring åtföljas av trängningsinkontinens.

Predisponerande faktorer

• Hög ålder.
• Neurologisk sjukdom.
• Enligt en norsk studie finns det en lätt ökad familjär risk för trängningsinkontinens (RR 1,8).⁶

ICD-10

• N39 Andra sjukdomar i urinorganen
  • N39.4 Annan specificerad urininkontinens

ICD-10 Primärvård

• N399P Annan sjukdom i urinorgan
• N394P Urininkontinens

Diagnos

Diagnoskriterier

• Socialstyrelsen rekommenderas att en basal utredning utförs, och att inkontinens inte ska räknas till normalt åldrande utan försök till att identifiera en bakomliggande faktor bör göras.⁷
• Enligt ICS, International Continence Society, defineras urininkontinens som "any leakage". Detta innebär att då patienten uppger läckage bör det räknas som inkontinens, oavsett påverkan på livskvalitet eller ej. 
• Trängningsinkontinens karakteriseras av anamnesen, plötsligt och svårt behov av miktion som leder till läckage.

Differentialdiagnoser

• Ansträngningsinkontinens.
• Överflödesinkontinens.

Anamnes

• Plötsligt och kraftigt behov att tömma blåsan som ofta leder till läckage.
• Patienten klarar i typiska fall inte av att avbryta miktionen, och en större mängd urin töms.
• Hos vissa yttrar tillståndet sig som ett frekvent och kraftigt behov att tömma blåsan, utan att läckage uppstår:
  • Detta kallas överaktiv blåsa (OAB), och är vanligare än trängningsinkontinens

Kliniska fynd

• Klinisk undersökning är i regel normal, men det kan finnas tecken på underliggande neurologisk sjukdom.
• Eventuellt kan enstaka tester av sensibilitet perianalt göras för att bedöma om det föreligger neurologiska bortfall.
• Känn efter möjlig ovarialtumör vid gynekologisk undersökning.
• Bäckenbottenmuskulaturen; bedöm patientens knipförmåga⁸
• Eventuellt dokumenterad inkontinens:
  • Be patienten hosta i liggande ställning, om negativt upprepa testet med patienten stående¹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• U-sticka:
  • För att utesluta UVI och hematuri
• Miktionslista:
  • Kartlägger tillståndets omfattning

Andra undersökningar

• Urodynamisk undersökning:
  • Är vanligtvis inte nödvändigt
  • Kan vara indicerat vid utredning av möjlig underliggande neurologisk sjukdom⁹
• Om urininkontinensen inte är klarlagd eller primärbehandlingen inte ger någon effekt, kan vidare diagnostik vara indicerat:
  • Urininkontinens kan klassificeras och beskrivas närmare genom att mäta tryck i de nedre urinvägarna och registrera elektrisk aktivitet i bäckenbottenmuskulaturen

När remittera?

• Om patienten har fått behandling i mer än ett halvår utan större framgång, bör patienten remitteras för bedömning av både diagnos och behandlingsåtgärder.
• Vid plötslig debut av trängningar med eller utan läckage ska patienten remitteras för cystoskopi med frågeställningen blåscancer. Urincytologi är av värde.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Kontroll över läckageproblemen.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen kan initieras av allmänläkare.
• Det finns ingen optimal behandling av trängningsinkontinens.¹¹
• Träning:
  • Trängningsinkontinens behandlas vanligtvis med blås- och bäckenbottenträning – bör vara förstahandsvalet⁹
• Läkemedel:
  • Muskarinreceptorantigonister (antikolinergika) används i första hand som stödbehandling och ger i kombination med träning bättre resultat¹²
  • Flertalet metaanalyser dra slutsatsen måttlig effekt och ingen skillnad mellan de olika antikolinergika¹²
  • Alternativ är lokalbehandling med östrogen efter menopaus, eller botulinumtoxin
  • Antikolinergika ger ökad risk för demensutveckling hos äldre personer och rekommenderas därför endast för tillfälligt bruk¹³
• Vid blandinkontinens bör man först behandla den läckagetyp som ger patienten mest besvär.

Egenbehandling

• Blåsträning:
  • Har i kontrollerade studier visat sig ha effekt,¹⁴ dock inte någon imponerande effekt¹⁵
  • Metoden:
    • Börja med intervall på en timme, öka intervallen med 15–30 minuter per vecka tills ett blåstömningsintervall på 2–3 timmar är uppnått¹⁶
    • Se patientinformation
• Bäckenbottenträning:
  • Kan testas vid trängningsinkontinens, men dokumentationen är mindre omfattande än vid ansträngningsinkontinens. Ju bättre man kan hålla mot en trängning, desto effektivare blir blåsträningen
  • Det finns ett fåtal studier, få patienter har deltagit i studierna och kvaliteten på studierna varierar
  • Elektromyografisk biofeedback:
    • En metod för att försöka återföra viljestyrd kontroll över kroppens funktioner 
    • Verkar inte ha någon tilläggseffekt till vanlig bäckenbottenträning¹⁷
• Vätskerestriktion:
  • Kan vara aktuellt hos kvinnor med ett stort vätskeintag¹⁸
• Digitalt hjälpmedel:
  • En mobilapp Tät^®, som utvecklats av allmänläkare vid Umeå universitet finns att ladda ner på flera olika språk
  • Appen används för bäckenbottenträning och för att förbättra levnadsvanor kopplade till urinläckage att göra
  • Tät^® är utvärderad i flera forskningsstudier som bland annat påvisat minskade symtom, förbättrad livskvalitet och minskad användning av inkontinensskydd¹⁹

Läkemedelsbehandling

Urologiska spasmolytika

• Muskarinreceptorantagonister (G04B D) (antikolinergika):
  • Blockerar effekten av acetylkolin på detrusormuskeln i blåsan.
  • De olika läkemedlens egenskaper är likartade men kan skilja sig något.
  • Följande muskarinreceptorantagonist-preparat finns att tillgå i Sverige:
    • Tolterodin:
      • Preparatet finns i snabbupplösande form som doseras två gånger dagligen och i depotform som doseras en gång dagligen^20-22
      • Rekommenderad startdos är 4 mg
    • Solifenacin:
      • 5 mg depottablett doserat en gång dagligen motsvarar 4 mg tolterodin
    • Darifenacin:
      • 7,5 mg depottablett motsvarar 4 mg tolterodin
    • Fesoterodin:
      • 4 eller 8 mg depottablett
    • Oxybutynin:
      • Finns som depotplåster som byts med tre till fyra dagars intervall. Finns också i tablettform. Denna ger dock mer antikolinerga biverkningar än de andra medlen
  • Effekt:
    • Minskar antalet episoder med trängningsinkontinens per dygn, men de absoluta effekterna är måttliga.¹²
    • Långtidsstudier har visat ihållande effekt i tolv månader,²³ men effekten är måttlig.²⁴
    • Behandlingen är symtomatisk, och effekten upphör när preparatet seponeras.
    • Antikolinergika har en liten men signifikant effekt mot urinläckage hos äldre sköra personer med trängningsinkontinens.²⁵ Man har sett en reducering om cirka ett halvt läckage per 24 timmar.²⁶ Biverkningspotentialen är stor så att indikationsområdet är litet. De flesta antikolinerga läkemedel klassas som olämpliga för äldre personer. ²⁷
    • Man har inte sett effekt för oxybutynin²⁶
  • Biverkningar:
    • Viktigast är muntorrhet och huvudvärk, som 40 % respektive 10 % av patienterna besväras av:
    • Eventuellt kan man tänka sig dosera kvällstid för att den mest uttalade muntorrheten ska komma under sömnen
    • Kan orsaka eller förvärra obstipation, urinretention, ackommodationspares
    • Kan minska kognitiva funktioner hos patienter med demenssjukdom, eventuellt är tolterodin mer gynnsamt än andra antikolinergika.²⁸
• Beta-3-receptoragonist:
  • Mirabegron är en potent selektiv beta-3-adrenoceptoragonist.
  • Effekt:
    • Mirabegron ger avslappning av glatt muskulatur i urinblåsan
    • Har visat jämförbara effekter på trängningsbesvär jämfört med antikolinerga preparat
  • Dosering:
    • Preparatet finns i två doser, 25 mg som är avsedd för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion och 50 mg som annars är normaldosen
    • En depottablett som doseras en gång dagligen med eller utan mat
  • Biverkningar:
    • De vanligaste biverkningar är takykardi och urinvägsinfektioner
• Desmopressin:
  • När bilden domineras av nattliga trängningar
  • Individuell dosering

Botulinumtoxin A

• Vid långvarig och behandlingsresistent urge kan det vara aktuellt med intravesikal behandling med botulinumtoxin:²⁹
  • Injiceras i detrusormuskeln via cystoskop
  • Är tydligt mer effektivt än placebo, men det saknas säkerhets- och långtidsdata²⁹
  • Ger ökad förekomst av urinretention och urinvägsinfektion, men inte muntorrhet eller huvudvärk³⁰
• Särskilt effektivt hos patienter med ryggmärgsskada.

Östrogen?

• Lokalbehandling med östrogen (östriol eller östradiol) har rekommenderats hos postmenopausala kvinnor. Företrädesvis lokala eller lågpotenta östrogener:
  • Estriol vaginaltablett: En vagitorium dagligen i två veckor, därefter underhåll med en vagitorium två dagar i veckan
• Oklarheter gällande effekt:
  • Studier tyder på att lokalbehandling kan hjälpa frekvent blåstömning, nattliga tömningar, urgency, inkontinensepisoder, blåskapacitet (trängningsinkontinens eller ansträngningsinkontinens)³¹
  • En stor amerikansk studie drar slutsatsen att systemisk behandling med östrogen/gestagen förvärrar inkontinensen och ökar risken för ansträngningsinkontinens hos kontinenta kvinnor,³² något som också bekräftas i en Cochrane-analys³³

Annan behandling

Beteendeträning

• Se även Egenbehandling ovan.
• Toaletträning inom verksamheter: 
  • Lär patienten vägen till toaletten, följ eventuellt med. Gör detta på fasta tider för att undvika läckage på full blåsa
• Blåsträning:
  • Är ett noga strukturerat träningsprogram med gradvis ökande tidsrymd mellan uringeringarna. Syftet är att normalisera blåskapaciteten och antalet toalettbesök³⁴
  • Förslag på blåsträningsprogram – se patientinformation
• Bäckenbottenträning:
  • Rekommenderas hos kvinnor som har blandat trängning- och ansträngningsinkontinens
  • Beteendeträning med eller utan biofeedback hos hemmaboende äldre kvinnor gav cirka 60 % reduktion av inkontinens:³⁵
    • Upplägget med muskelträningen utan biofeedback tycks vara det viktigaste
• Kombinerat med läkemedelsbehandling förbättras resultaten.³⁶

Elektrostimulering³⁷

• Genom en vaginal eller anal elektrod får patienten elektrisk stimulering efter ett visst mönster i syfte att aktivera sfinktermekanismen och inhibera detrusorn.
• Behandlingen initieras av uroterapeut, men kan sedan i vissa fall skötas av patienten själv.

Andra hjälpmedel

• En rad hjälpmedel är aktuella (blöjor, trosor, kläder).
• Urvalet av hjälpmedel är stort och varierande.
• Distriktssköterskor ger vägledning, provar ut och förskriver kontinensskydd kostnadsfritt.

Kirurgi

• Kirurgi är inte aktuellt vid trängningsinkontinens.
• Det har utvecklats en metod för allvarlig inkontinens där en elektrisk generator implanteras i underhuden nederst i ryggen eller i sätet och stimulerar S3-rötterna för att minska kontraktionerna i detrusormuskulaturen (sacral neuromodulering).^9,38

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Social isolering.
• Ökat slitage på kläder, sängkläder, möbler, täcken etc.
• Ömhet i underlivet.

Prognos

• Vid korrekt användning och utnyttjande av de tillgängliga behandlingsmetoderna kan det gå att bota eller förbättra tillståndet hos de flesta kvinnor.

Uppföljning

Plan

• Behandlingsalternativet måste utarbetas efter individuell bedömning.
• Vid bristande eller liten effekt av behandlingen bör remittering övervägas.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Egenbehandling, blåsträning, eventuellt med mopilappen Tät^®.
• Andra behandlingsalternativ.
• Hjälpmedel och att det är kostnadsfritt. Ibland debiteras det en förskrivningsavgift eller avgift för besöket.

Skriftlig patientinformation

• Trängningsinkontinens
• Ansträngningsinkontinens
• Miktionslista
• Träningsprogram vid urinträngningar