Urinvägsinfektion vid inneliggande kateter

Basfakta

Definition

• En permanent kateter (KAD) används i första hand hos patienter som har bestående problem med att kontrollera blåsfunktionen:¹
  • Långtidskateterisering, ≥30 dygn
  • Korttidskateterisering, <30 dygn
• Varje kateterisering kan introducera bakterier i urinblåsan, men infektionsrisken är mycket lägre vid ren intermittent kateterisering (RIK) än med KAD.²
• Patienter med KAD har alltid bakterier i urinen (bakteriuri) – enbart de med symtom på urinvägsinfektion (UVI) bör behandlas.

Förekomst

• Incidensen av bakteriuri ökar med cirka 3–8 % per kateterdygn och därmed har alla bakteriuri efter 2–3 veckor. 
• Användning av permanent kateter varierar stort, men betraktas inte som en bra behandling av urininkontinens hos äldre patienter.²
• Särskilt patienter på sjukhem eller liknande institutioner har ofta inneliggande kateter.³
• Man uppskattar incidensen av febril UVI till en episod per 100 kateterdygn.⁴

Etiologi och patogenes

Patogenes

• En inneliggande urinkateter är en viktig riskfaktor för infektion, då bakterier transporteras till urinblåsa i en biofilm som bildas på KAD.
• Ren intermittent kateterisering (RIK):
  • Kan vara att föredra framför permanent kateter hos vissa patienter med tömningsproblem som kan lära sig tekniken för RIK
  • Metoden har blivit standard hos patienter med ryggmärgsskador⁵
  • Men även dessa patienter koloniseras efter några månaders behandling²
• Efter längre tids användning av KAD (långtidskateterisering) skapas en blandning av olika bakterier och jästsvamp i urinblåsan:
  • Proteus-bakterier kan göra urinen alkalisk och därmed skapa kristaller som ökar risken för stenbildning, grumlig urin och försämrat urinavflöde
• Långtidskateterisering ökar risken för utveckling av andra infektioner såsom prostato-vesikulit och epididymit.¹

Kateter

• Ger alltid en lokal inflammation i slemhinnorna.
• De flesta katetrar är tillverkade i silikongummi. Permanenta katetrar har ett extra lumen till en ballong som ska förhindra att katetern glider ut.

Predisponerande faktorer

• Kateteriseringens varaktighet.
• Andra samtidiga sjukdomar.

ICD-10

• N30 Cystit (blåskatarr)
• N32 Andra sjukdomar i urinblåsan
• N34 Uretrit och uretrasyndrom
• N36 Andra sjukdomar i uretra
• N39 Andra sjukdomar i urinorganen
• N99 Sjukliga tillstånd i urin- och könsorgan efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
• U80 Bakteriell resistens mot penicillin och relaterade antibiotika
• U81 Bakteriell resistens mot vankomycin och relaterade antibiotika
• U88 Bakteriell resistens mot två eller flera antibiotika
• U89 Bakteriell resistens mot andra och ospecificerade antibiotika

ICD-10 Primärvård

• N30-P Cystit
• N32-P Annan sjukdom i urinblåsan
• N36-P Annan sjukdom i uretra
• N399P Annan sjukdom i urinorgan

Diagnos

Diagnoskriterier

• UVI hos patienter med KAD är sannolikt vid:
  • Feber och nytillkomna symtom från urinvägar
  • Feber och stopp i katetern
  • Feber i anslutning till byte av KAD
• Illaluktande urin och/eller grumlig urin är icke-specifika fynd för UVI:
  • Risken för överdiagnostik av UVI är stor på grund av att feber ofta har annat ursprung än urinvägar och att symtom som kan tala för UVI kan bero på mekanisk påverkan av katetern¹

Differentialdiagnoser

• Sepsis.
• Andra infektionssjukdomar.
• Mekanisk påverkan av katetern:
  • Sveda, trängningar och urinläckage är symtom som oftast uppstår på grund av mekanisk påverkan av KAD⁴

Anamnes

• Se diagnoskriterier ovan. 
• Förvirring/konfusion kan bero på bakomliggande UVI.
• Flanksmärta, ömhet över njurar och suprapubisk smärta kan tala för febril UVI/ pyelonefrit.

Kliniska fynd

• Dunkömhet över njurloger kan tala för pyelonefrit.
• Eventuella tecken på systemisk infektion:
  • Feber, påverkat mentalt status, hypotoni, takykardi
  • Septisk chock kan förekomma

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinsticka:
  • Är svårtolkat hos patienter med KAD eftersom bakteriuri alltid föreligger
  • Rekommenderas inte
• Urinodling för art- och resistensbestämning rekommenderas vid misstanke om symtomgivande UVI med indikation för antibiotikabehandling:
• Två olika metoder:
  1. Katetern tas bort och en ny kateter sätts in. Urin för odling dras från den nya katetern. Metoden anses ge ett mera representativt odlingsresultat än vid tappning ur den gamla katetern, särskilt vid långtidskateterisering
  2. Punktion av kateterslangen efter att slangen varit avstängd i minst en halvtimme. Punktionen görs nedanför förgreningsstället. Kan avspegla biofilm som haft KAD längre tid och rekommenderas därför endast vid korttidskateterisering
• Växt ≥10³ CFU/mL (≥10⁶ CFU/L) anses vara en signifikant växt
• Rutinmässiga urinodlingar hos patienter med permanent kateter rekommenderas inte. Bakteriefloran förändras över tid och upprepade odlingar har inget värde för valet av antibiotika vid framtida infektion⁶
• Svamp i urinen:
  • Är vanligtvis candida, och är ett vanligt fynd hos patienter med permanent kateter, särskilt hos dem som använder antibiotika, är äldre eller har diabetes⁷
• CRP och/eller SR vid misstanke om systemisk inflammation. Kreatinin vid misstanke om avflödeshinder/njurpåverkan.

Andra undersökningar

• Eventuellt blododling vid misstänkt sepsis.

När remittera?

• Allvarligt sjuk patient i eget boende som svarar dåligt på behandling, kan övervägas för inläggning på sjukhus.
• Patient med misstänkt septisk chock.
• Vid upprepade episoder med kateterassocierad UVI.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Förebygga urinvägsinfektion.
• Bota urinvägsinfektion.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Sjukdomsspektrum:
  • Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ska inte behandlas
  • Symtom enbart från de nedre urinvägarna (utan feber) behöver inte behandlas med antibiotika – kateterbyte löser ofta besvären
  • Misstänkt UVI med feber bör behandlas med antibiotika och kateterbyte bör utföras.
• Svamp i urinen:
  • Föranleder ofta ingen behandling
  • De flesta patienterna är asymtomatiska och spridning till blodet är ovanligt⁷

Läkemedelsbehandling

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

• Behandling med antibiotika rekommenderas inte.

Afebril UVI/symtom från de nedre urinvägarna utan feber

• Kan vara svåra att skilja från mekaniska besvär. Behandling består i första hand av kateterbyte och inspektion av genitalier för att se om man kan hitta en lokal orsak.
• Kan i undantagsfall behöva behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin:
  • Se akut cystit hos kvinnor och urinvägsinfektion hos män
  • Baseras på eventuella odlingsfynd och kunskap om epidemiologin (resistensproblematik, jämfört sjukhus kontra sjukhem)

Febril UVI

• Antibiotika:
  • Ciprofloxaxin (peroralt) i 7 dygn används i första hand 
  • Andra, beroende på odlingssvar (till exempel ceftibuten eller trimetoprim-sulfametoxaxol)
• Byte av KAD rekommenderas hos samtliga med febril UVI.

Nedsatt njurfunktion

• Nitrofurantoin är ineffektivt vid GFR <40 mL/min/1,73 m².
• Samma doser används som hos friska personer för att uppnå samma urinkoncentrationer.
• Vid kreatininclearance <30 mL/minut, bör doseringen av trimetoprim och ciprofloxacin reduceras.

Förebyggande åtgärder^1,4

• Antibiotika:
  • Hos patienter som har KAD under lång tid och som har haft febril UVI på grund av kateterbyte rekommenderas antibiotikaprofylax vid nästa byte
• Omprövning av indikation av KAD:
  • Behöver patienten ha KAD?
  • Kan patienten utföra ren intermittent kateterisering (RIK)?
  • Kan suprapubiskt blåsdränage eller uridom vara alternativ hos patienten?
• Teknik och hygien:
  • Håll dräneringssystemet slutet då varje öppning i systemet ökar risken för bakteriuri
  • Tvätta händerna noga innan och efter hantering av patientens kateter eller urinpåse
• Grumlig urin:
  • Blåssköljning med kranvatten rekommenderas 
  • Det saknas evidens för att regelbunden sköljning minskar risken för UVI
• Det finns otillräckligt vetenskaplig stöd för att rekommendera andra förebyggande åtgärder:
  • Impregnering av kateterytan med antimikrobiella ämnen (till exempel silver)⁴
  • Bruk av antiseptiska medel eller bakterieupplösande ämnen runt urinrörsöppningen har inte visat sig reducera förekomsten av bakteriuri och dess konsekvenser^8-9
  • Blåssköljningar med eller utan antiseptika⁴
  • Antibiotikaprofylax vid oproblematisk användning av KAD har inte rekommenderatsoch det finns inga sådana aktuella rekommendationer^4,6,10-12
  • Rutinbehandling med metenaminhippurat eller tranbär som profylax saknar vetenskapligt stöd⁴

När bör katetern bytas?

• Vid symtom på UVI rekommenderas kateterbyte.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid långtidskateterisering är bakteriuri regel och om den kompliceras med symtomatisk urinvägsinfektion kan den, särskilt hos äldre, leda till trötthet, oro och förvirring.

Komplikationer

• Komplikationer till långtidsbehandling med KAD är kronisk nefrit/pyelonefrit, njursten, blåssten, symtomatisk urinvägsinfektion med pyelonefrit, bakteremi, sepsis och dödsfall.^13-14

Prognos

• Prognosen är god för de flesta, men vissa utvecklar allvarliga komplikationer som urosepsis, som kan vara dödlig.

Uppföljning

• Ingen obligatorisk uppföljning om det sker en klinisk förbättring.
• Om febril UVI orsakas av Proteus eller annan ureasproducerande bakterie rekommenderas remiss till urolog för cystoskopi (infektionsstenar i urinblåsan?).

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Urinvägsinfektion vid kronisk kateteranvändning