Medicinsk översikt | Obesitas

Obesitas - utredning och behandling i primärvården

Vid lättare övervikt eller fetma grad I hos i övrigt friska personer kan det räcka med de ofta väl genomarbetade program som erbjuds av kommersiella aktörer inom friskvård, viktväktare eller internetbaserade viktreduktionsprogram. Vid grav fetma med somatiska och/eller psykosociala komplikationer bör ett mer fullständigt utrednings- och behandlingsprogram erbjudas i vården.


Signy Reynisdottir, Överläkare obesitas, Norrtulls sjukhus
Publicerad den: 2010-09-16
Författare: Signy Reynisdottir, Överläkare obesitas, Norrtulls sjukhus

Annons

Definition

Diagnosen fetma ställs på basen av BMI: kroppsvikt i relation till längd (kg/m2). Klassifikationen baseras på risken för framtida sjukdom och död. Övervikt definieras som en riskfaktor, fetma som sjukdom.

Tabell klassifikation av fetma:

Klassifikation BMI
Undervikt <18,5
Normalvikt 18,5-24,9
Övervikt 25-29,9
Fetma grad I 30-34,9
Fetma grad II 35-39,9
Fetma grad III >40
Annons
Annons

 

Kroppssammansättning och fettfördelning har också stor betydelse för riskvärdering, främst avseende metabola komplikationer. Midjemåttet är en oberoende riskfaktor:

  • Kvinnor
     >80 cm  ökad risk
     >88 cm kraftigt ökad risk
  • Män
     >94 cm ökad risk
     >102 cm kraftigt ökad risk

Vid BMI >35 har midjemåttet ringa betydelse för riskvärdering.

Bakgrund och epidemiologi    

Medelvikten i den svenska befolkningen har stadigt ökat de senaste decennierna. Andelen som är överviktiga är i dag cirka 50 procent för män och 35 procent för kvinnor. Andelen som har fetma är drygt 10 procent för båda könen, att jämföra med cirka 5 procent 1980. Prevalensen skiljer sig markant mellan regioner och även stadsdelar. Där har främst socioekonomiska faktorer stor betydelse. Det finns data som talar för att ökningstakten bland de yngsta barnen kan ha avstannat, detta tolkas som en möjlig positiv effekt av ökad medvetenhet och systematiskt preventivt arbete (1). Vid grav fetma beräknas förväntad medellivslängd vara reducerad med i snitt 10–20 år.

Annons
Annons

Etiologi och patogenes

Viktökning är alltid resultatet av positiv energibalans. På befolkningsnivå har minskad fysisk aktivitet i vardagen sannolikt betydelse, men för att utveckla grav fetma krävs ett överintag av energi (”kalorier”).

I enstaka fall är fetman resultat av mutationer som orsakar rubbningar av aptitregleringen (leptin, leptinreceptor, MC4R, Pader Willi). I dessa fall kan fetman vara en del av ett syndrom som även omfattar rubbningar i immunsystem, pubertetsutveckling mm. Debut av svår fetma tidigt i livet föranleder som regel utredning på barnklinik. I enstaka fall har endokrina rubbningar betydelse, främst odiagnosticerad grav hypotyreos eller cushingsyndrom. I övriga fall är genesen multifaktoriell: ett samspel mellan genetiskt betingad sårbarhet och miljö.

Diagnos och undersökning

Diagnosen fetma ställs på basen av BMI enligt klassifikationen ovan. Vårdgivarens ögonmått och patientens självrapporterade längd och vikt kan medföra såväl under- som överskattning av patientens BMI, det är därför viktigt att ha både mätsticka och våg som klarar minst 200 kilo på mottagningen, helst mer.

Vid BMI

En noggrann överviktsanamnes är av värde för att kartlägga utlösande orsaker och predisponerande faktorer inför val av behandlingsstrategi samt för att upptäcka eventuella följdsjukdomar:

  • Hereditet för fetma, obs både socialt och biologiskt arv

  • Vikthöjande läkemedel

  • Graviditet

  • Skiftarbete

  • Sömnrubbning/dagtrötthet (sömnapné?)

  • Missbruk tidigare/nuvarande

  • Fysiska funktionshinder

  • Ätstörningar tidigare/nuvarande

  • Andra psykiatriska diagnoser med ökad prevalens av övervikt: Depression, ångest, psykossjukdom, neuropsykiatriska diagnoser.

Fysikaliskt status bör omfatta:

  • Allmäntillstånd: Stämningsläge? Dyspné? Kardiellt kompenserad? Cushingoida drag?

  • Mun och Svalg: Karies? Frätskador på tänder?

  • Hud: Intertrigo? Skavsår? Acanthosis Nigricans? Hirsutism? Akne? Ödem?

  • Tyreoidea: Struma?

Lab:
Screening för metabola riskfaktorer: Glukos, lipider, leverstatus
Hälsokontroll: Blodstatus, eventuella järndepåer, elektrolyter, tyreoidea
Eventuell hormonprofil hos kvinnor: PCOS? SHBG, T
Vid misstanke om Cushingsyndrom: dU-Kortisol eller snabbdexametasontest

Differentialdiagnoser

Diagnosen fetma är lätt att ställa, men utlösande orsaker kan vara mycket skilda och viktiga att utreda med en differentialdiagnostisk utgångspunkt för att så långt som möjligt kunna skräddarsy behandlingen. Endokrina rubbningar är en ovanlig orsak. Tyreoideastatus bör kontrolleras rutinmässigt. Vid symtom som ger misstanke om Cushingsyndrom bör lab kompletteras enligt ovan. Vid bukfetma med snabb debut kan andra orsaker till ökat bukomfång behöva utredas. Inför behandling bör annan behandlingskrävande samsjuklighet i såväl psykiatriska som somatiska komplikationer undersökas och behandlas.

Behandling

Minskat totalt energiintag är den effektivaste åtgärden för viktreduktion. Ökad energiförbrukning genom fysisk aktivitet kan förstärka effekten, men ger framförallt andra hälsovinster. Sjukvården har ett stort ansvar att motivera till och ge stöd till viktreduktion. I enklare fall, till exempel vid övervikt eller fetma grad I hos i övrigt friska personer, kan det räcka med de ofta väl genomarbetade program som erbjuds av kommersiella aktörer inom friskvård, viktväktare eller internetbaserade viktreduktionsprogram. Vid grav fetma med somatiska och/eller psykosociala komplikationer bör ett mer fullständigt utrednings- och behandlingsprogram erbjudas i vården. Viktiga komponenter i behandlingen är:

1. Förmedla kunskap om lämpliga koststrategier, helst med stöd av dietist eller motsvarande.

2. Uppmuntran till lämplig form av fysisk aktivitet, anpassad efter patientens förmåga. Till exempel med stöd av sjukgymnast eller FaR (fysisk aktivitet på recept).

3. Stöd till beteendeförändring, helst med strukturerad behandlingsmanual i grupp eller enskilt: självmonitorering av kost, fysisk aktivitet och viktutveckling. Anpassning av generella kost- och motionsråd till individens unika behov. En sak i taget!

4. Stöd till bearbetning av emotionella hinder för viktreduktion. Antingen som integrerad del av viktreduktionsarbetet med stöd av personal med terapeutisk utbildning, men överväg psykiatrisk kontakt eller psykoterapi i svåra fall.

5. Långsiktighet. Fetma är en kronisk sjukdom med hög risk för återfall. Planera för långtidsuppföljning.

Som stöd för livsstilsförändring kan tillägg av läkemedel övervägas. Orlistat är för närvarande det enda preparatet på marknaden.  Utvärdera efter tre månaders behandling: om vikten inte minskat minst fem procent avslutas behandlingen.

Användningen av pulverdiet kan också vara ett stöd under begränsad period. Det används antingen som ersättning för enstaka måltider eller som kostersättning under någon eller några veckor. Det kan ha ett värde för att bryta med invanda mönster och som motiverande åtgärd för att åstadkomma signifikant viktreduktion på enkelt sätt. Mer än två veckors behandling av friska eller användning av pulverdiet vid andra sjukdomstillstånd rekommenderas ej utan kontakt med kunnig personal i sjukvård.

En rimlig takt för viktreduktion är ett halvt kilo i veckan. Det motsvarar en negativ energibalans motsvarande cirka 600 kcal/dygn. Det finns formler för beräkning av energibehov, men dessa är av begränsat värde i kliniskt arbete då den individuella variationen är stor. Regelbunden vägning ger bekräftelse på om energiintaget har begränsats tillräckligt för att ge viktminskning. Vid viktökning eller utebliven viktminskning är energiintaget fortfarande för stort.

Biverkningar vid snabb viktreduktion kan vara gallsten, hyperuricemi och gikt, torr hud, håravfall och eventuell leverpåverkan.

Viktminskning på 5–10 procent ger tydliga hälsovinster avseende metabola riskfaktorer, men större viktreduktion kan krävas för att påverka andra följdsjukdomar. Ha rimliga förväntningar på effekten av viktreduktion! Allt kan inte botas genom viktminskning!

Magsäckskirurgi bör övervägas vid grav fetma när konservativ behandling inte ger önskat resultat.

Prognos

Fetmans följdsjukdomar medför ökade kostnader för sjukvård och kan medföra inkomstbortfall samt fysiskt och psykiskt lidande för den enskilde. Vid grav fetma beräknas förväntad medellivslängd vara reducerad med i snitt 10–20 år.

Vid grav fetma uppnår cirka 20 procent av patienter i de flesta studier en bestående om än måttlig viktreduktion som bibehålls under minst två år. Resultat vid kirurgisk behandling är bättre. Vid övervikt och fetma grad 1 är förutsättningarna bättre.

Komplikationer till fetma

Övervikt och fetma behöver i sig inte orsaka något lidande för individen. Däremot ökar risken för ett flertal sjukdomar där livsstilsförändring med eller utan viktreduktion utgör en viktig del av behandlingen. Risken för hjärt-kärlsjukdom är ökad och likaså för de flesta riskfaktorerna (hypertoni, typ 2 diabetes, dyslipidemi). Andra troligen främst metabolt betingade sjukdomar med ökad prevalens vid fetma är hormonrubbningar hos kvinnor (PCOS), samt cancer.

Den ökade vikten ökar också risken för mekaniskt betingade följdsjukdomar som muskuloskeletala smärttillstånd, ödem, inkontinens, reflux, hypopné och sömnapné.
Depression, ångest och social fobi kan komplicera bilden, men kan vara primära och inte en konsekvens av övervikt/fetma.

Förebyggande råd

Prevention av övervikt och fetma bygger på samma princip som behandlingen, det vill säga att hålla energibalansen genom god kosthållning och fysisk aktivitet. Vid vissa tillstånd kan det vara motiverat med ökad vaksamhet och eventuellt extra stöd till personer med risk för viktökning:

  • Graviditet: Viktkontroller och basal kostinformation ingår i rutinverksamheten vid MVC. Blivande mödrar med fetma behöver särskild uppföljning då risken för komplikationer är ökad, men det är i större utsträckning kvinnor som tidigare haft normal vikt som ökar kraftigast under graviditet.

  • Kraftig reduktion i fysisk aktivitet kan medföra snabb viktökning hos personer som tidigare haft mycket hög fysisk aktivitet i arbete eller idrott. Tätare viktkontroller med beredskap att justera matintaget kan förhindra viktökning.

  • Vikthöjande läkemedel: Exempelvis inflammatoriska sjukdomar som behandlas med höga doser kortison eller psykisk sjukdom där framför allt vissa antipsykotiska läkemedel har kraftigt aptitstimulerande och därmed vikthöjande effekt. Grundsjukdomen kan också vara en orsak till reducerad fysisk aktivitet.

Vidare information

Övervikt och fetma i Läkemedelsboken

Förebyggande åtgärder mot fetma, SBU-rapport

Fetma - problem och åtgärder, SBU-rapport

Obesitas i FYSS

Nationella riktlinjer för obesitaskirurgi

Guidelines, UK National Institute for Health and Clinical Excellence

Guidelines, Canadian Medical Association 

ICD-10.

E66

Referenser

Övervikt bland barn - system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår, Statens folkhälsoinstitut, A 2009:09

Fetma/fedme – en nordisk lärobok. Studentlitteratur Red. Andersen, Rissanen, Rössner.

Behavior therapy for obesity: where are we now? Sarwer DB, von Sydow Green A, Vetter ML, Wadden TA. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Oct;16(5):347-52.

The Evolution of Very-Low-Calorie Diets:An Update and Meta-analysis Adam Gilden Tsai and Thomas A. Wadden  OBESITY Vol. 14 No. 8 August 2006

Swedish clinical guidelines-Prevention and management of metabolic risk in patients with severe psychiatric disorders. Gothefors D et al. Nord J Psychiatry. 2010 Jul 22.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons