Övervikt och fetma

Basfakta

Definition

• Kroppsmasseindex definieras genom BMI (BMI = vikt/längd2) enligt WHO:¹
  • BMI ≤18,5 definieras som undervikt¹
  • BMI 18,5–24,9 definieras som normalvikt
  • BMI ≥25,0 definieras som övervikt
  • BMI ≥30,0 definieras som fetma grad I
  • BMI ≥35,0 definieras som fetma grad II
  • BMI ≥40,0 definieras som fetma grad III
  • Enligt WHO är ökande grad av fetma förknippat med ökande sjukdomsrisk.
  • En svaghet vid användning av BMI är att stor muskelmassa ger ökade BMI. En annan svaghet är att BMI är bra sjukdomsmarkör vid populationsstudier, det vill säga på folkgrupper, men inte på individer. Sjukdomspanoramat vid samma BMI kan variera kraftigt hos olika individer
• Midjemått, midja/kroppslängd-kvot eller midja/höft-kvot är alternativa mätmetoder, se Diagnoskriterier nedan
• Hos barn används så kallad iso-BMI – se BMI-kalkylator och dokumentet Övervikt hos barn.

Konsekvenser av övervikt och fetma

• Övervikt och fetma är förknippade med en rad medicinska tillstånd som hypertoni, minskad glukostolerans och diabetes, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné.²
• Fetma är förknippad med ökad risk att dö av kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursjukdom, sömnapné, leversjukdom och överviktsrelaterade cancersjukdomar (kolon, bröst, esofagus, uterus, ovarie, njure och pankreas):³
  • Övervikt leder bland annat till minskad utsöndring av det fettproducerande hormonet adiponektin samt andra hormonella förändringar. Detta kan bidra till nedsatt insulinkänslighet och ökad risk för diabetes⁴
  • Övervikt leder också till ökad kardiovaskulär sjuklighet och ökad dödlighet även hos individer utan metabolt syndrom⁵
• Fetma ökar också risken för muskel- och skelettbesvär, icke alkoholbetingad fettlever, giktartrit och infertilitet.
• Övervikt är också förknippad med ökad förekomst av graviditetskomplikationer som graviditetsdiabetes, preeklampsi och medfödda missbildningar samt förlossningskomplikationer:⁶
  • Det saknas evidens för att kunna rekommendera någon särskild kostintervention i syftet att kontrollera viktökning och förebygga graviditetskomplikationer hos överviktiga kvinnor⁷
• Sambandet mellan BMI och ökad sjuklighet avtar med ökande ålder, och mest uttalat hos kvinnor.

Förekomst

Allmänt

• Statistik från Folkhälsomyndigheten i Sverige påvisade att självrapporterad fetma har ökat i Sverige, andelen med fetma har tredubblats sedan 1980-talet.
• Vid geografisk kartläggning via länsindelning hade storstadsregioner som Stockholms län lägre andel fetma och övervikt.
• Kartläggning av utbildningsnivå visade lägre andel fetma och övervikt ju högre utbildningsgraden är.
• Cirka 5000 överviktsoperationer görs årligen i Sverige.^8-9

Vuxna

• I Sverige visar officiella registerdata att fetma hos barnafödande kvinnor ökat från cirka 5 % 1990 till 12 % 2007.¹⁰
• År 2021 uppgav 16 % fetma bland vuxna enligt en svensk rapport.
• Självrapporterad data insamlad under 2018 i Sverige:¹¹
  • Andel med övervikt och fetma:
    • 51 % i åldern 16–84 år:
      • 47 % i åldern 16–29 år
      • 31 % i åldern 30–44 år
      • 61 % i åldern 45–84 år
    • 58 % bland män
    • 45 % bland kvinnor
  • Andel med fetma:
    • 8 % i åldern 16–29 år
    • 14 % i åldern 30–44 år
    • 20 % i åldern 45–64 år
    • 18 % i åldern 65–84 år

Barn

• Övervikt och fetma ökade bland svenska barn under slutet av 1900-talet. Utvecklingen tycks nu ha bromsat och möjligen även vänt.¹²
• Det finns inga nationellt representativa data över förekomsten av barnfetma i Sverige. Den enda rikstäckande studien av skolbarn i åldern sju till nio år har enbart svar från mindre än hälften av tillfrågade skolor. Man fann där en prevalens av övervikt med 17 % varav 3 % feta.¹³

Internationellt

• Epidemiologiska siffror från USA:
  • Talen för fetma hos vuxna (BMI >30) år 2014:¹⁴
    • 35 % bland män
    • 40 % bland kvinnor
  • Talen för allvarlig fetma (BMI >40):
    • 5,5 % bland män och 9,9 % hos kvinnor
• Man räknar med att 1,1 miljarder människor i hela världen är överviktiga eller feta.¹⁵

Etiologi och patogenes

• Övervikt beror i grund och botten på en obalans mellan energiintag och energiförbrukning. Sanningen för den enskilde patienten är dock mer komplex än så.
• Låg fysisk aktivitet jämfört med intaget av energi:
  • Generellt sett är vi fysiskt mindre aktiva i samhället som följd av mer stillasittande på jobbet och i hemmet. Detta kan vara en viktig bidragande faktor till fetmaökningen¹⁶
  • En undersökning visar att till och med barn i treårsåldern är måttligt till mycket aktiva bara i en och en halv timme per dag. Under 80 % av tiden var barnen i stillhet¹⁷
• Vi äter mer mat under större andel av dygnet och mer energirik mat än tidigare, vilket också är av stor betydelse för fetmautvecklingen.
• Matvanor kan ha betydelse:
  • En studie visar ett sannolikt samband mellan övervikt (BMI >25 kg/m²) och att äta fort, och att äta tills man är väldigt mätt. Tillsammans tredubblar faktorerna risken för övervikt¹⁸
• Övervikt kan ha samband med uppväxtförhållanden, livsvillkor, psykiska förhållanden och psykiska belastningar.
• Det är troligt att genetiska förhållanden påverkar den enskilda individens risk att utveckla övervikt, men det är levnads- och kostvanorna som avgör om man faktiskt blir överviktig. Man kan alltså ha starka arvsanlag för fetma men ändå förbli normalviktig och vice versa:
  • Skillnaden i BMI mellan individer med högst respektive lägst genetisk benägenhet att lägga på sig vikt har ökat sedan 1960-talet, vilket talar för att miljöfaktorer har fått en viktigare roll. Exempelvis var skillnaden 1,20 kg/m² under 1960-talet, jämfört med 2,09 under första decenniet på 2000-talet bland 35-åriga norska män¹⁹
• Vanliga psykiska besvär som ångest och depression tycks öka risken för utveckling av övervikt.²⁰

Patofysiologi vid inaktivitet och fetma²¹

• Vid fysisk inaktivitet startar en ond cirkel med:
  • Nedsatt kapillärtäthet i skelettmuskulaturen
  • Nedsatt energiomsättning och mer mättade fettsyror i plasmamembranen i skelettmuskulaturen
  • Dessa förhållanden bidrar bland annat till insulinresistens:
    • Vid insulinresistens kan muskelcellerna inte ta upp den normala mängden glukos och fettsyror, som därmed bara kan lagras i fettcellerna.
    • Förhöjd insulinnivå har en anabol effekt som förstärker fetmautvecklingen.

Energihomeostasen

• Nyare forskning visar att flera olika peptider spelar en central roll i kroppens energiomsättning.²²²³
• Alfa-melanocytstimulerande hormon nedsätter matintaget och ökar energiförbrukningen via interaktion med hypotalamus. Motsatt finns peptider som stimulerar matlusten.
• Mutationer i generna för melanokortinreceptorer (MC1R och MC4R) finns hos 1–7 % av extremt överviktiga.
• Cirkulerande leptin och insulin påverkar dessa centrala mekanismer som styr matintaget och energiförbrukningen. Dessutom medverkar hormoner som produceras i tarmen.
• Den nya kunskapen om samspelet mellan hormoner och peptider gör att det nu forskas på hur detta eventuellt kan utnyttjas terapeutiskt.

Predisponerande faktorer

• Livsstilen är den viktigaste enskilda faktorn.
• Genetiska faktorer, påverkan på hypotalamiska eller andra centralnervösa strukturer, endokrina faktorer, metabola rubbningar och psykiska och sociala faktorer har betydelse för utveckling av fetma:²¹
  • Ärftligheten förefaller vara kopplad till många olika gener
  • Grupper med låg utbildningsnivå och låg inkomst har en större andel överviktiga
• Överviktiga barn blir ofta överviktiga vuxna:²¹
  • Cirka 75 % av barn som vid tio–elvaårsåldern har ett kroppsmasseindex >23 blir feta i vuxen ålder
  • Barn som ägnar mer än en timme per dag åt dataspel löper mer än tre gånger ökad risk för att vara bland de 10 % tyngsta barnen
• Läkemedel:

Läkemedel som ofta påverkar vikten
Neuroleptika	Alla grupper
Antidepressiva	Tricykliska antidepressiva, litium, MAO-hämmare men även en del SSRI preparat.
Antiepileptika	Valproat, karbamazepin
Antidiabetika	Sulfonylurea, alla insulinsorter, glitazoner
Glukokortikoider	I farmakologiska doser
Betablockerare	Icke-selektiva (propranolol)
Könshormoner	Östrogen (högdos), megestrol, tamoxifen

ICD-10

• E65 Lokaliserad fetma
• E66 Fetma
  • E66.0 Fetma orsakad av kaloriöverskott
  • E66.1 Läkemedelsutlöst fetma
  • E66.2 Extrem fetma med alveolär hypoventilation
  • E66.8 Annan specificerad fetma
  • E66.9 Fetma, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• E66-P Fetma

Diagnos

Diagnoskriterier

BMI

• Kroppsmasseindex (BMI) används som ett objektivt mått för att bedöma totalt kroppsfett.
• BMI är en bra indikation på populationsnivå för ökad risk för fetmarelaterade besvär och sjukdomar. BMI enbart på individnivå kan däremot ge en felaktig bild, och fångar också upp vissa personer med normal riskprofil (falskt positiva). Ett förhöjt BMI hos individer kan betyda olika hälsorisker trots samma BMI-nivå:
  • BMI definieras som vikt/längden x längden (kg/m²):
    • BMI ≤18,5 definieras som undervikt¹
    • BMI 18,5–24,9 definieras som normalvikt
    • BMI ≥25,0 definieras som övervikt
    • BMI ≥30,0 definieras som fetma grad I
    • BMI ≥35,0 definieras som fetma grad II
    • BMI ≥40,0 definieras som fetma grad III

Midjemått

• Midjemåttet mäts på det smalaste stället mellan nedersta revbenet och höften, strax ovanför naveln, efter att man andats ut.²⁴
• Midjemått ≥102 cm definieras som ökat hos män.
• Midjemått ≥88 cm definieras som ökat hos kvinnor:
  • Midjemått kan ge tilläggsinformation till exempel hos personer med högt BMI på grund av stor muskelmassa
  • Kan också användas till att följa viktreduktionsprogram när metabolt farligt bukfett minskar utan att BMI går ner
• En studie visar att män med midjemått >120 cm hade 120 % ökad mortalitet jämfört med män med midjemått på under 90 cm.²⁵
• För kvinnor var mortaliteten 136 % ökad vid midjemått >100 cm jämfört med midjemått på under 75 cm.

Midja/höft-kvot

• Midjans omkrets mäts med ett måttband i nivå med naveln
  Höftomkretsen mäts på den bredaste punkten. Förhållandet bör vara under 0,9 för män och 0,8 för kvinnor.
• Midja/höft-kvot har inte visat sig ge någon tilläggsinformation jämfört med enbart midjemått.

Midja/kroppslängd-kvot

• Kvoten mellan midjemått och kroppslängd är jämfört med BMI och midjemått bättre på att förutsäga risken för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. ^24,26
• Mät midjemått och längd och beräkna förhållandet, exempelvis 80/170=0,47
• Kvot på 0,4–0,49 indikerar ingen ökad hälsorisk, kvot på 0,5–0,59 indikerar förhöjd hälsorisk och kvot på ≥0,6 indikerar ytterligare förhöjd hälsorisk.
• Man kan använda ett snöre för att mäta kroppslängden. Vik snöret på mitten och lägg det som ett bälte runt magen. Om ändarna inte möts har patienten ökat midjemått i förhällande till kroppslängd och därmed en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Riskbedömning

• Hälsofördelarna vid viktminskning är störst hos personer med den största risken för överviktsrelaterade sjukdomar:
  • Hypertension, diabetes mellitus, metabolt syndrom, hjärt-kärlsjukdom, sömnapné, polycystiskt ovariesyndrom, artros
• Personer med BMI ≥30 samt ökat midjemått eller överviktsrelaterad sjukdom eller hög risk för överviktsrelaterad sjukdom bör bedömas med avseende på uppföljning.
• Personer med BMI ≥35 (fetma grad II) bör erbjudas uppföljning efter individuell bedömning.
• De flesta personer med BMI ≥40, eller BMI ≥35 kombinerat med allvarliga överviktsrelaterade sjukdomar bör erbjudas uppföljning och eventuell behandling, oavsett överviktsrelaterade tilläggssjukdomar.

Differentialdiagnoser

• Hypotyreos
• Cushings syndrom

Anamnes

• Viktanamnes:
  • När började övervikten och hur har den utvecklats
  • Tidigare eller aktuell ätstörning (hos upp till 30 % av alla kvinnor som söker behandling för fetma)
  • Vikt efter graviditeter
  • Tidigare försök till viktminskning
• Bedöm patientens fysiska aktivitetsnivå.
• Kartlägg matvanor.
• Sömnanamnes:
  • Sömnsvårigheter
  • Snarkning eller sömnapné
• Ta reda på om det föreligger ärftlig predisposition för hjärt-kärlsjukdom och/eller typ 2 diabetes.
• Anamnes för rökning.

Kliniska fynd

• Längd och vikt för att beräkna BMI – kg/m²
• Mät midjemåttet.
• Blodtryck.
• Lyssna på hjärtat, identifiera perifera pulsar.
• Notera eventuella kliniska tecken på Cushing eller hypotyreos.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Som led i bedömning av risk för hjärt-kärlsjukdom:
  • Blodfetter
  • HbA1c
• TSH.
• ALAT, ASAT, Gamma-GT, ALP. Även Hb, järn, järnmättnad, TIBC och B-vitaminprover.
• Genprover för monogen fetma bör övervägas hos barn.

När remittera?

• Individuell bedömning:
  • Samarbete med kommersiella viktminskningsföretag kan vara till hjälp
  • Inom primärvården: remittera till dietist och om möjligt behandla i viktminskningsprogram på mottagningen hos sköterska och läkare
  • Fysioterapeut, eventuellt träningscenter
  • Medicinsk behandling optimeras och sätts in efter behov
  • Kirurgisk behandling är aktuell vid BMI >35, och kan i vissa fall vara aktuellt vid lägre BMI och särskilda följdtillstånd
• Patienter med BMI ≥45 eller BMI ≥35 med överviktsrelaterade följdsjukdomar kan remitteras till behandling via de regionala överviktsmottagningarna beroende på lokala behandlingsrutiner:
  • Tilläggskriterium: Om patienten ska remitteras till specialistbehandling för fetma, medicinsk eller kirurgisk, skall flera viktminskningsförsök med dokumenterad viktminskning vara utförda inklusive viktminskningsförsök inom primärvårdens regi
• Exempel på fetmarelaterade följdsjukdomar:
  • Diabetes typ 2
  • Hypertoni, dyslipidemi
  • Sömnapné/Pickwicks syndrom
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Metabolt syndrom
  • Fysiska svårigheter som i väsentlig grad påverkar livssituationen, belastningssjukdomar, psykiska besvär och sjukdomar

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingen i korthet

• Realistiska behandlingsmål utarbetas i samarbete mellan patient och behandlare.
• Viktreduktion på 5–10 % bedöms som tillräcklig för att uppnå hälsovinst.
• Lika viktigt är att begränsa viktökningen efter genomförd viktreduktion.
• Vid allvarlig fetma och fetma med viktrelaterade komplikationer kan större viktnedgångar än 5–10 % vara nödvändigt.

Nationella rekommendationer

Huvudprinciper

• Fetma bör handläggas som en kronisk sjukdom:²⁸
  • Långsiktiga planer bör läggas upp och kontroll och uppföljning bör arrangeras med regelbundna besök över lång tid
  • Det rekommenderas att fokusera både på livsstilsförändringar (fysisk aktivitet och kosthållning) och motivationspsykologiskt stöd
• Allmänläkarens roll:
  • De flesta överviktiga vill att allmänläkaren tar upp problemet med fetma, och de vill få behandling²⁹
  • De flesta hade önskningar och förväntningar om råd om diet, motion och att ställa upp realistiska mål för viktnedgången²⁹
  • Intensiv beteenderådgivning, via möte eller telefon, kan ge kliniskt betydelsefull viktnedgång – effekter av sådan behandling inom primärvården är dock bristfälligt studerat³⁰
  • En metaanalys (2022) konkluderar att livsstilsinterventioner somges i primärvård är effektiv behandling³¹
• Tidsperspektiv:
  • En initial viktminskning på cirka 10 % av utgångsvikten över tre till sex månader (ungefär 0,5–1 kg per vecka) är ett rimligt mål, veckovisa kontroller den första månaden, därefter månatliga
  • Efter tre till sex månader tas ställning till om ytterligare viktminskning är indicerad och om patienten är motiverad
  • Vid otillfredsställande viktminskning och om patienten är intresserad, överväg remiss till dietist. Eventuellt kan farmakologisk behandling övervägas
• Bibehålla uppnådd viktminskning:²⁷
  • I bibehållandefasen rekommenderas kontroller med en till två månaders mellanrum, senare med tre till sex månaders mellanrum, eventuellt kan patienten få gruppbehandling, antingen i vårdcentralens regi eller via kommersiella aktörer.
  • Det är avgörande att bibehålla en stabil kost, övervaka vikten och motionera regelbundet

Centrala moment i behandlingen

• Motivation:
  • Kartlägg egenuppfattningen av vikten och motivationen till ändring
  • Mellan 1999 och 2007 minskade andelen som korrekt definierade sig som överviktiga från 81 till 75 % i en undersökning från Storbritannien³²
  • Motiverande samtal för att förändra mat- eller motionsvanor:³³
    • Motiverande samtal (MI) är en specifik samtalsmetod och ett förhållningssätt som bygger på fyra principer:
      • Visa empati
      • Uttrycka ambivalens
      • Stärka patientens egen förmåga att genomföra förändringar
      • Minska patientens eget motstånd till förändring
    • MI-metoden kan ges som korta enskilda samtal, vanligtvis 1–4 sessioner, men kan även kombineras med andra insatser. MI kan också kombineras med individuell ”feedback”
    • Dock saknas klar evidens för att kunna fastslå att sådan metodik leder till en beteendeförändring avseende kostvanor eller fysisk aktivitet³³
• Livsstilsförändring:
  • Ökad fysisk aktivitet
  • Koständring: mindre energi i kosten
• Beteendeförändring:
  • Självkontroller, främst regelbunden vägning
  • Impulskontroll
  • Kognitiv omstrukturering, ändra tankemönster
  • Stresshantering
  • Socialt stöd

Livsstil – ökad fysisk aktivitet

• Enbart ökad fysisk aktivitet utan minskat kaloriintag ger endast en mycket liten viktminskning.^2,34
• Goda forskningsdata visar:³⁴
  • Fysisk träning hos överviktiga och feta vuxna har positiva effekter både på kroppsvikten och på riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
  • Fysisk träning kombinerat med diet minskade kroppsvikten lite, dock klart mer än enbart diet
  • Utan diet minskade högintensitetsträning kroppsvikten i högre grad än lågintensitetsträning
• Fysisk aktivitet, minst 30 minuter med moderat intensitet dagligen, för att öka förbränningen är av betydelse för att uppnå viktreduktion:³⁵
  • En rask promenad kan vara tillräcklig, helst med så hög intensitet att man vill duscha efteråt
  • Viktminskningen blir större vid mer motionstid
  • Motionen bör på sikt ökas till 45–60 minuter dagligen och idealiskt 7 dagar per vecka
  • Många upplever ett bättre mentalt mående som tillägg
• Kompenserar för muskelförlust:
  • Fysisk aktivitet är nödvändig för att upprätthålla muskelmassan under viktminskning³⁶
• Det finns flertalet dokument om fysisk aktivitet, se gärna exempelvis Fysisk aktivitet, allmänna rekommendationer, Fysisk aktivitet, typ och omfattning eller Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Socialstyrelsens rekommendationer.
• Möjlighet att skriva ut FaR, Fysisk aktivitet på recept, finns. Både styrketräning och konditionsträning rekommenderas.

Koständring

• Ge individuellt anpassade kostråd med utgångspunkt från sådan mat som patienten äter.
• Negativ energibalans:
  • Energibalansen måste bli negativ, det vill säga att förbrukningen av energi måste överstiga energiintaget
  • En viktminskning på cirka 0,5–1kg per vecka kan vara ett mål:
    • En kost som ger 500–800 kcal mindre energi/dag än patientens behov, beroende på utgångsvikt, kan leda till 0,5 kg viktminskning/vecka²
    • För kvinnor gäller att maten bör innehålla ungefär 1 000–1 500 kcal/dag, för män 1 400–2 000 kcal/dag. Kaloriintaget anpassas till utgångsvikt och energiförbrukning
• Kostråd:
  • Det rekommenderas att det totala näringsintaget fördelas på tre huvudmåltider (frukost, lunch och middag) och ett till två mellanmål
  • Även vid viktminskning bör man äta sunt!
    • Öka fiberinnehållet. Ät frukt och grönsaker. Så lite socker och vitt mjöl som möjligt. Mindre fett från mjölkprodukter. Prioritera omättat fett framför mättat fett
  • Kaloriminskningen tycks vara viktigare än förhållandet mellan de basala näringsämnena:
    • Dieter med 20 % kolhydrater och 65 % fett ger samma viktminskningseffekt som 40 % kolhydrater och 35 % fett på kort sikt³⁷
  • Det är viktigt att fördela dagens energiintag över många men lite mindre måltider
  • Man bör undvika att äta på kvällen
  • Man bör sluta äta innan man är väldigt mätt
  • Det är en god idé att inleda måltiden med ett glas vatten eller grönsaker så att man uppnår en viss mättnadskänsla
• Daglig fasteperiod?
  • Det är fortfarande oklart om kalorirestriktion med normal måltidsrytm har samma effekt som kalorirestriktion med tidsbegränsat ätande, exempelvis mellan klockan 08–16. Olika studier har gett olika resultat^38-40
• Långvarig fasta:
  • Är ogynnsam eftersom den först och främst leder till förlust av fettfri kroppsvävnad – proteiner (muskelvävnad) och tömmer kolhydratlagren
• Dieter:
  • Lågkolhydrat- och lågfettdieter har i en meta-analys visat sig ha likvärdig effekt⁴¹
    • Cirka 8 kg viktminskning efter 6 månader och cirka 7 kg efter 12 månader
    • Man hittar ingen skillnad av betydelse mellan olika dieter
  • Möjligen ger lågkolhydratdieten (bland annat Atkins-dieten) bättre resultat kortsiktigt, men oavsett diettyp är det få studiedeltagare som klarar att genomföra och hålla fast vid dieten⁴²
  • Vid en studie med två års uppföljning av lågkolhydratdiet eller lågfettdiet, båda i kombination med livsstilsintervention, sågs 11 kg viktminskning efter ett år och 7 kg efter två år:⁴³
    • Viktminskning, viktfördelning och bentäthet var samma i båda grupperna
    • Lågkolhydratgruppen uppvisade en bättre effekt på lipidprofilen än lågfettdietgruppen, HDL var 23 % högre efter två år
  • En del komersiella företag använder sig av VLCD, Very Low Calorie Diet, där bland måltiderna ofta ersätts av pulver och andra kontrollerade intag. Vissa företag vill att kunden, patienten, vänder sig till sin husläkare först för godkännande 
• För att bibehålla vikten efter viktminskning tycks det som om en diet med något högre proteininnehåll, och lågt glykemiskt index – eller allra helst båda faktorerna – är effektiv.⁴⁴ Individuella skillnader finns dock alltid, och grundregeln är att minska energiintaget men ändå få i sig alla näringsämnena kroppen behöver, fördelat i små portioner under dagen, oavsett metod.
• Kosttillskott:
  • Det är inte dokumenterat att vanliga kosttillskott bidrar till viktminskning hos överviktiga individer⁴⁵
  • För patienter med lågt kaloriintag (<1 500 kcal/dygn) kan multivitamintillskott och D-vitamintillskott övervägas
• Se även:
  • Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – Socialstyrelsens (2018) nationella riktlinjer
  • Enkla råd för bra matvanor (7 steg) – En snabbguide om hur hälso- och sjukvårdens personal kan stödja patienter att få mer hälsosamma matvanor, från Socialstyrelsen (2014)

 Självkontroller

• Innebär en systematisk registrering av kost, aktivitet och vikt. Avsikten är att uppmärksamma patienten på egna handlingar och faktorer som påverkar resultatet. Nyttan av kontroller stöds av studier.⁴⁶
• Matdagbok:
  • För att registrera det dagliga energiintaget, vilka matvaror man äter, mängd mat samt tider för matintaget
  • Registreringen ger ibland upplysningar om förhållanden och situationer som är associerade med överätning
  • Matregistrering kan utföras kontinuerligt eller i korta perioder, så länge det upplevs vara till hjälp
• Fysisk aktivitetslogg:
  • Registrera när motionspasset utförs, hur ofta, hur länge, vilken fysisk aktivitet genomförs och i vilken intensitet.
• Viktlogg:
  • För regelbunden registrering av vikt och eventuellt midjemått

Impulskontroll

• Detta innebär att identifiera och påverka faktorer eller "signaler" i omgivningen som är centrala för patientens ät- och aktivitetsvanor. Vad vi påverkas av är individuellt men förslag till att få bättre impulskontroll kan vara:
  • Ät endast när du sitter vid köksbordet, planera måltiderna
  • Ät inte när du ser på tv
  • Undvik att ha snacks och liknande tillgängligt
  • Underlätta för motion – lägg fram träningskläder i förväg och planera aktiviteten gärna i detalj, börja försiktigt och öka aktivitetsintensiteten och frekvensen efter hand

Mentala aspekter för ökad motivation

• En ökad medvetenhet om och förändringar av "inre dialoger" som saboterar ansträngningarna till viktkontroll kan vara viktiga för att öka patientens motivation:
  • "Jag är så tjock så det här är ingen idé". "Jag har misslyckats så många gånger förr så jag kan lika gärna ge upp" – och så vidare
• Patienterna ska bli aktivt uppmärksamma på de tankar de har om sig själva och sina viktproblem:
  • Ofta har patienten en dålig självkänsla och en negativ uppfattning om den egna kroppen
  • Ofta har patienten en orealistisk bild av möjligheterna till viktminskning och vilken effekt denna kan medföra:
    • Förväntningarna kan vara orealistiska både i positiv eller negativ mening

Stresshantering

• Stress är en viktig predisponerande faktor för återfall.
• Försök att diskutera stressens betydelse för överviktsproblematiken och hjälp patienten vidare med att identifiera olika stressorer i vardagen samt fundera på hur stressituationerna kan hanteras:
  • Exempelvis andningstekniker, meditation, progressiv muskelavslappning

Socialt stöd

• Ökande grad av socialt stöd ökar möjligheterna att lyckas med viktminskning:⁴⁷
  • Involvera familjen i viktminskningsprogrammet
  • Delta i program för viktminskning i klubbar, lag och liknande
  • Delta i andra sociala aktiviteter, inte nödvändigtvis inriktade på viktminskning
  • Stöd från en resursperson i familjen, närmiljön, på jobbet kan vara till hjälp

Läkemedelsbehandling

• I tabellen nedan finns mer information om vilka personer som kan få läkemedlen utskrivna, om läkemedlen subventioneras av läkemedelsförmånen och när man bör avsluta behandlingen:
  • För vuxna ger liraglutid troligen störst viktminskning av de godkända läkemedlen, följt av naltrexon/bupropion och orlistat, efter ett års behandling⁴⁸

Läkemedel	Orlistat	Liraglutid	Naltrexon/bupropion
Indikationer	BMI ≥30 kg/m2 BMI ≥28 kg/m2 med riskfaktorer* och måttligt kalorireducerad diet	BMI ≥30 kg/m² BMI ≥27 kg/m² och prediabetes, typ 2-diabetes, högt blodtryck, höga blodfetter eller sömnapnésyndrom
Subvention	BMI ≥35 kg/m2 BMI ≥28 kg/m2 och typ 2-diabetes	Nej
Avbryta behandlingen	Om <5 % viktminskning efter 12 veckor**		Om <5 % viktminskning efter 16 veckor**
*) Riskfaktorer för att bli sjuk på grund av vikten **) Räknat från den initiala vikten

• Orlistat är godkänt för viktminskning i Sverige:
  • Hämmar ombildning av fett till triglycerider och hämmar därmed upptaget av fett från tarmen med cirka 30 %
  • Studier tyder på att orlistat kan ha en viss tilläggseffekt till livsstilsåtgärder. En metaanalys visar att orlistat minskar vikten med 2,9 kg mer än placebo efter behandling i ett år eller längre⁴⁹
  • Förutom en viss viktminskning tyder studier på att blodlipiderna minskas något⁵⁰
  • Fettintaget måste begränsas för att biverkningar ska undvikas. Vid långvarig behandling rekommenderas tillskott av A-, D- och E-vitamin
  • Preparatet har biverkningar och interaktionsrisk, samt marginell effekt
  • Tillsammans med beteendemässiga interventioner kan preparatet bidra till att hålla vikten efter nedgång:⁵¹
  • • 120 mg x 3 har visat sig ha bättre effekt än 30 mg eller 60 mg x 3
    • Användandet är förknippat med gastrointestinala biverkningar
• Naltrexon + bupropion:
  • Är registrerat för viktminskning hos vuxna som tillägg till kostreglering och motion 
  • Fyra randomiserade studiers samlade resultat visar ett genomsnittligt vikttapp på 6,8 % eller 7,3 kg efter ett år. Vikttappet var större då behandlingen kombinerades med en intensiv livsstilsintervention^5253-55
  • En av studierna visade att i behandlingsgruppen (naltrexon 32 mg + bupropion 360 mg dagligen) uppnådde 48 % mer än 5 % viktminskning, i placebogruppen var andelen 16 %
• Liraglutid:
  • Indikationen är framförallt behandling för diabetes typ 2, men det finns även preparat som används för viktminskning som tillägg till kostreglering och motion
  • GLP-1-analog (glukagonliknande peptid-1) 
  • Har även aptitdämpande effekt och kan bidra till normalisering av lipider
  • Har visats leda till viktreduktion hos överviktiga patienter med eller utan typ 2-diabetes⁵⁶
  • Har jämförts med placebo och orlistat i en 20 veckor lång studie:⁵⁷
    • Jämfört med placebo medförde behandlingen 2,1–4,4 kg större viktminskning efter 20 veckor (dosering 1,2–3 mg subkutant en gång dagligen)
    • Liraglutid gav 1 kg större viktminskning jämfört med orlistat (5,1 respektive 4,1 kg efter 20 veckor)
  • Är visat ge viktminskning hos patienter både med och utan diabetes typ 2
• Semaglutid: 
  • GLP-1-analog som är registrad i Sverige med indikation för otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes
  • En dubbelblind RCT med 1961 vuxna med BMI ≥30 som delades in i två grupper, varav den ena fick semaglutid och den andra placebo administrerat subkutant en gång per vecka:⁵⁸
    • Efter 68 veckor hade de som fått semaglutid minskat i vikt i genomsnitt 15 kg och de som fått placebo 3 kg
    • I semaglutidgruppen var dessutom kardiovaskulära riskfaktorer och självrapporterad fysisk funktion mer förbättrade jämfört med kontrollgruppen
    • Illamående och diarré var de mest rapporterade biverkningarna
  • GLP-1-analog påvisades i en nätverksmetaanalys vara det näst mest effektiva läkemedlet med OR 6,3 för att uppnå >5 % viktminskning jämfört med livsstilsråd⁵⁹
  • Viktmisnkning har även setts hos ungdomar i åldern 12–17 med >5 % viktminskning hos 73 % mot 18- % i placebogruppen⁶⁰
• Lorkaserin:
  • Finns inte registrerat i Sverige
  • Centralverkande medel med aptitdämpande effekt (serotoninreceptor 2c agonist)
  • Medförde i en stor randomiserad studie ett vikttapp på 2–3 kg mer än placebogruppen efter ett år⁵⁷
  • Det medförde också en reduktion av HbA1c på 0,3 % (3mmol/mol) hos diabetiker med utgångsvärde för HbA1c på 53 mmol/mol
• Sibutramin, indraget:
  • Drogs in från marknaden 2010 på grund av rapport om ökad förekomst av hjärt-kärlbiverkningar hos äldre människor med känd hjärt-kärlsjukdom
• Rimonabant, indraget:
• Indraget i Europa 2008 och har aldrig godkänts i USA på grund av psykiska och kardiella biverkningar och sämre effekt än förväntat⁶¹

Kirurgi

• Kirurgisk behandling är den enda behandlingen med dokumenterad långvarig viktminskning hos extremt överviktiga:
  • Det finns stark evidens för att överviktskirurgi resulterar i större viktnedgång än andra behandlingar:^62-63
    • Kirurgi kan ge långvarig viktminskning på mellan 20–50 % av kroppsvikten
  • Behandlingen har visats sig reversera diabetes, hypertoni och hyperlipidemi hos en större andel än vid medicinsk behandling:⁶⁴
    • I en retrospektiv studie var också mortaliteten minskad⁶⁵
  • Många studier visar att bariatrisk kirurgi leder till en högre andel remission och färre nya diabetesfall^64,66-68
  • Gastrisk bypass och gastrisk sleeve (gastrektomi) verkar ha lika bra viktreducerande effekter⁶⁹
• Indikationer:
  • Bedömning av operationsindikation är en kirurgspecialistuppgift
  • Kirurgisk behandling kan övervägas vid:
    • Fetma grad II och mer (BMI ≥35,0)
    • Diabetes typ 2 och BMI <35 i enstaka fall⁷⁰
  • Man har också visat effekt bland patienter med BMI 30–35, och det kan tänkas att indikationsområdet utvidgas i framtiden⁷¹
• Kontraindikationer specifikt för överviktskirurgi:
  • Svår psykisk sjukdom som inte är välbehandlad
  • Ätstörningsproblematik som ej är utredd (via vårdcentral)
  • Pågående alkohol eller drogmissbruk
  • Saknad vilja för ändring av ätbeteende, då detta måste ske efter kirurgi
  • Refluxsjukdom vid gastrisk sleeve

Kirurgiska metoder

 Val av metod

• Vilken metod som väljs beror på en avvägning av säkerheten i förhållande till effekten.
• Både gastrisk bypass och bandning kan utföras laparoskopiskt.

Effekt på viktnedgång och sjuklighet av kirurgisk behandling

• Behandlingseffekten av bypass och sleeve är goda.
• Diabetes reverseras hos 33–57 % av patienterna.^67,69,80
• Hypertoni reverseras hos cirka 30 %^67,80, och behovet för antihypertensiv behandling minskar.^69,81-82
• En svensk icke-randomiserad studie visade att bariatrisk kirurgi gav en beständig viktnedgång på 14–25 % vid 10 års uppföljning, samt minskade total mortalitet.⁸³
• I en studie bland ungdomar i åldrarna 14–18 år (genomsnittligt BMI 41) medförde gastric bandning att 84 % hade uppnått minst 50 % minskning av extravikt efter 2 år. med livsstilsintervention uppnådde bara 12 % denna effekt.⁸⁴
• I en metaanalys av 164 studier (många med låg kvalité) angående bariatrisk kirurgi i perioden 2003–2012 fann man:⁸⁵
  • Operationsmortaliteten inom 30 dagar från operationsdatumet var 0,08 %
  • BMI-minskningen efter 5 år var i storleksordningen 12–17 kg/m²
  • Komplikationsfrekvensen var 17 % och reoperationsfrekvensen 7 %
  • Död på grund av alla orsaker minskar med 30–50 % bland patienter som har följts 7 till 15 år⁸⁶
• En metaanalys (2021) visade 6,1 år längre förväntad levnadstid bland patienter med fetma som genomgått metabol bariatrisk kirurgi jämfört med sedvanlig behandling:⁸⁷
  • 5,1 år längre förväntad levnadstid bland patienter utan diabetes
  • 9,3 år längre förväntad levnadstid bland patienter med diabetes
  • Behandlingseffekter skiljde sig inte åt mellan gastrisk bypass, gastrisk bandning och gastrisk sleeve 

Komplikationer

• De vanligaste biverkningarna efter en viktminskningsoperation är djup ventrombos eller lungemboli, andningssvikt, gastrointestinalt läckage på grund av nedbrytning av stift eller suturmaterial, stomaobstruktion eller -stenos och blödning.
• I en icke-randomiserad jämförande studie förekom fler allvarliga komplikationer i samband med bypass än vid bandning, och en annan studie påvisar fler komplikationer vid duodenal switch jämfört med bypass.⁷⁵
• En prospektiv undersökning av 4 776 fetmaoperationer (varav 3 412 gastrisk bypass, 1 198 gastrisk bandning och 166 övriga) i USA under perioden 2005–2007 visade en generellt låg förekomst av komplikationer:
  • Mortaliteten var 0,3 %, mindre än för många rutinoperationer
  • En eller flera betydelsefulla komplikationer hos 4,3 %
  • Komplikationsfrekvensen ökade med ökande BMI, ålder och med komorbiditet
• Reoperationer:
  • Sker hos 15–20 % av patienterna opererade med bypass eller sleeve:⁶⁸
    • Interna bråck/ileus är den vanligaste orsaken efter bypass-operation
    • Gastroesofagal reflux är den vanligaste orsaken efter sleeve-operation
• Det är viktigt att informera patienterna om att det krävs långvarig uppföljning, stöttning av patienten och professionell hjälp:
  • Det är vanligt med malnutrition och ändrad biotillgänglighet av läkemedel efter bariatrisk kirurgi, se även Uppföljning nedan
• Postprandial hypoglykemi och dumpning.^88-89
• Buksmärtor är vanligt efter överviktskirurgi:⁹⁰
• • Läs mer om orsaker och handläggning i "Buksmärtor vanliga efter fetmakirurgi", Janusinfo
• Negativa effekter på mental hälsa efter överviktskirurgi?
  • En prospektiv studie (Swedish Obese Subjects Study) drar slutsatsen att risken för skadlig alkoholkonsumtion ökar med vertikal gastroplastik och bypass-operation:
    • Nästan 9000 deltagare följdes under 3 år efter fetmakirurgi. Risken för självskadebeteende, de flesta i form av läkemedelsöverdoseringar, ökade efter operationen från 2,3 till 3,6 per 1000 personer/år
    • Störst risk vid en ålder >35, låga inkomster och geografiskt glest befolkade områden
  • Enligt data från Swedish Obese Subjects (SOS)-studien med uppföljning 26 år för patienter genomgått fetmakirurgi i form av gastric banding, vertikal bandad gastroplastik eller gastric bypassresultaten var andelen omoperationer högst bland patienter som primärt genomgått gastric banding, 40,7 %
  • Motsvarande siffror låg på 28,3 % för vertikal bandad gastroplastik och 7,5 % för gastric bypass. När det gäller korrigerande kirurgi skedde flest fall inom de första tio åren, oavsett vilken typ av fetmakirurgi patienten hade genomgått

Förebyggande åtgärder

• Livsstilsrådgivning hos primärvårdsläkaren har visats kunna få betydande effekt på den fysiska aktivitetsnivån och även på andra livsstilsrelaterade vanor.
• Syfte med fetmabehandling:
  • Förebygga följdsjukdomar
  • Minska morbiditet och mortalitet
  • Minska kostnader för samhället men även för individen
• Stimulera till sund kosthållning och ökad fysisk aktivitetsnivå.
• Minskad tid framför TV/video och dataskärm kan vara nyttigt för både barn och vuxna.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, obesitaskirurgi vid fetma – E66, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder obesitas
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Lite under 50 % av barn som är överviktiga vid 14-års åldern blir normalviktiga vid vuxen ålder.

Komplikationer

• Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom:
  • Riskökningen för hjärtsvikt beräknas till 5 % för män och 7 % för kvinnor för varje ökning med 1 (kg/m²) av kroppsmasseindex
  • En analys visar 27 % ökad risk för koronar hjärtsjukdom och 18 % ökad risk för stroke för varje 5 kg/m² ökning av BMI
    • Blodtrycket stod för 31 % av den extra risken för koronarsjukdom, och 65 % av den extra risken för stroke
    • De metabola faktorerna blodtryck, kolesterol och minskad glukostolerans/diabetes var sammanlagt ansvariga för 76 % av ökad risk för stroke och 65 % av ökad/extra risk för koronar hjärtsjukdom
• Hypertension.
• Typ 2-diabetes.
• Dyslipidemi.
• Fettleversjukdom, icke-alkoholrelaterad (NAFLD):
  • Hos alla med svårbehandlad fetma (eller typ 2-diabetes) rekommenderas non-invasiv diagnostik för NAFLD med hjälp av NAFLD fibrosis score eller FIB-4
  • Görs för att bedöma om icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom kan föreligga med ökad risk för leverfibros
  • NAFLD fibrosis score använder ålder, BMI, förekomst av eventuell hyperglykemi, trombocytnivåer, albumin och ASAT/ALAT-ratio för att beräkna risken på progressiv sjukdom; FIB-4 använder ålder, ALAT, ASAT och trombocyter
• Gastroesofagal refluxsjukdom, Barrets esofagus och ökad risk för esofaguscancer.
• Giktartrit.
• Depression.
• Gallsten.
• Bråck.
• Led- och ryggbesvär.
• Varicer.
• Sömnapné.
• Cancersjukdomar:
  • Övervikt är en riskfaktor för cancerrelaterad mortalitet, både generellt och för de flesta organspecifika cancerformer
  • Det finns stark evidens för att övervikt (BMI>30) är associerat med ökad risk för cancer i matstrupe, magsäck, tjocktarm, ändtarm, gallvägar, bukspottkörtel, bröst, livmoder, njurar och myelomatos
• Graviditet:
• Maternell övervikt fördubblar risken för intrauterin fosterdöd
• Övervikt hos gravida är associerat med graviddiabetes, preeklampsi och medfödda missbildningar
• • Graviditet efter överviktskirurgi:⁹¹
    • Det finns inga nordiska riktlinjer
    • Det rekommenderas vanligtvis att undvika graviditet i upp till 2 år efter överviktskirurgi
    • Graviditet i katabolisk fas ökar risken för för tidig födsel, viktminskning och näringsbrist
    • Efter överviktskirurgi finns ökad risk för intrauterin tillväxthämning och låg födelsevikt
• Se Kirurgiska metoder ovan för komplikationer vid överviktskirurgi.

Prognos

• Prognosen när det gäller att uppnå normalisering av vikten är dålig hos vuxna personer.
• Överviktiga har en översjuklighet och överdödlighet.
• Överdödligheten ökar med ökande BMI:
  • En metaanalys visar att varje 5-enheters ökning av BMI (kg/m²) över 25 är associerad med 30 % ökning av total mortalitet
  • Medianöverlevnaden är minskad med två till fyra år vid BMI 30–35 kg/m²
  • Medianöverlevnaden är minskad med åtta till tio år vid BMI 40–45 kg/m² – detta är jämförbart med effekten av rökning
• En annan metaanalys konkluderade att ökad mortalitet först visar sig vid BMI >30, det vill säga vid fetma:
  • I denna analys visades det att minskad total dödlighet i gruppen med övervikt (BMI mellan 25–30) med HR 0,94 (95 % KI 0,91–0,96) men ökad mortalitet vid BMI >30, HR 1,18 (95 % KI 1,12–1,25)
• För personer med samma BMI-nivå avtar översjukligheten med ökande ålder:
  • Det är med andra ord mindre farligt att vara överviktig ju äldre man är
  • För personer med övervikt och ålder >55 år föreligger endast en beskedlig överdödlighet
• Övervikt och fysisk aktivitet:
  • Måttlig övervikt tycks ha liten betydelse som riskfaktor så länge den fysiska konditionen bibehålls
  • Både minskad dödlighet och betydande förbättring av överviktsrelaterade tillstånd som till exempel hypertoni, insulinresistens och ogynnsam lipoproteinprofil kan uppnås genom ökad fysisk kondition, oberoende av viktminskning
  • En stor europeisk populationbaserad långtidsuppföljning talar för att fysisk inaktivitet är en väsentlig riskfaktor för förtidig död vid alla grader av övervikt. Studien talar för att även en liten ökning av fysisk aktivitet kan ha betydelse för folkhälsan
• Prognos efter överviktskirurgi:
  • Resultat från en retrospektiv kasus-kontroll studie i USA visar en tydlig association mellan bariatrisk kirurgi och total mortalitet efter 5 och 10 års uppföljning⁸⁶
    • Dödlighet efter bariatrisk kirurgi (genomsnitt BMI 46) var 1,7 % efter 1 år, 10,4 % efter 5 år och 23,9 % efter 10 år

Uppföljning efter överviktskirurgi

• Se ovan för checklista innehåll vid återemiss till primärvården.
• Överviktskirurgi påverkar läkemedelsomsättningen i kroppen:
  • Vanliga läkemedel/droger som kan påverkas är:⁹²
    • Statiner, antibiotika, alkohol, metformin, glukokortikoider, paracetamol och opioider
    • Läs mer i "Följ upp läkemedel efter fetmakirurgi", Janusinfo⁹²
• Från Nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter obesitaskirurgi, 2017:
  • Patienter som genomgått överviktskirurgi följs upp cirka 4 gånger det första året och därefter en gång per år.
  • Man rekommenderar att behandlande avdelning har huvudansvar för uppföljningen de första 2 åren, samt efter 5 och 10 år
  • Senare anpassas frekvens av kontrollerna individuellt
  • Uppföljning med klinisk undersökning: vikt, puls, blodtryck och blodprover:
    • Årligen (mer sällan vid stabilt tillstånd): Hb, s-ferritin, CRP, HbA1c, fS-glukos, HDL, LDL, triglycerider, kreatinin, Na, K, s-kobalamin (B12), s-25OH-D-vitamin, eventuellt fS-PTH (visar orsak och effekt av D-vitaminbrist), s-Ca, s-folat (fertila kvinnor). Efter duodenal switch tas också s-Zn, s-Cu (koppar), s-Alb och s-folat
    • Bentäthetsmätning efter 3 och 5 år
  • Efter resektion med gastrisk bypass och gastrisk sleeve är lägsta rekommenderade dagligt tillskott:
    • Järn 45–60 mg/dag kontinuerligt eller periodvis i högre doser (eftersträva ferritinnivå >2 x nedre normalnivå) 
    • Vitamin B12 cyanokobolamin 350 µg/dag, eventuellt injektion var 3:e månad
    • D-vitamin 800 E alltid i kombination med kalcium >500 mg (eftersträva s-25OH-D-vitamin nivå på >75 nmol/L)
    • Multivitaminmineraltablett som innehåller minst:
      • Folat (vit. B9) 400 µg/dag
      • Tiamin (vit. B1) 1,1 mg/dag för kvinnor och 1,4 mg/dag för män
      • Zink 9 mg/dag
• Efter duodenal switch krävs som regel högre doser, och dosering bör baseras på uppföljning av serumvärden.
• Andra rekommendationer gäller för barn, gravida, vid komorbiditet med Crohns sjukdom med mera.
• Detaljerade rekommendationer:
  • Nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter obesitaskirurgi (2017), från SOReg-Sverige, SOReg-Norge, Svensk Förening för Obesitaskirurgi, Norsk Forening for Fedmekirurgi, Dansk Selskab for Adipositasforskning och Finsk Förening för Metabol kirurgi
  • Råd inför 10-årsuppföljning efter obesitaskirurgi SOReg, 2018

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Kostråd.
• Råd om fysisk aktivitet.
• Riskerna förknippade med övervikt.

Skriftlig patientinformation

• Övervikt
• Bra mat
• Fettsnål kost
• Kostfiber
• Diabetes mellitus, är du i riskgruppen?
• Metabolt syndrom
• Kosthållning, praktiska tips

Gastrisk bypass

• Fetmakirurgi
• Livet efter gastrisk bypass
• Kontrollera din hälsa efter gastrisk bypass
• Fysisk aktivitet efter fetmakirurgi
• Komplikationer efter gastrisk bypass
• Dumpingsyndrom

Scheman

• Kostdagbok

Animationer

• Matsmältning
• Biliopankreatisk avledning
• Roux-en-Y gastrisk bypass