Akut orbitalt kompartmentsyndrom

Basfakta

Definition

• Är en oftalmologisk akutsituation efter ögontrauma med ökande intraorbitalt tryck, hindrad lokal cirkulation och utveckling av kompartmentsyndrom.^1-2
• Snabb diagnos och tidig behandling kan förhindra blindhet.

Förekomst

• Mycket sällsynt men allvarligt tillstånd.

Etiologi och patogenes

• Tillståndet kan uppstå efter ett trubbigt eller penetrerande trauma, men även efter retrobulbär anestesi med utveckling av ett retrobulbärt hematom.
• Hematomet ökar det intraorbitala trycket, stoppar blodförsörjningen via arteria opthtalmica och leder till ett kompartmentsyndrom.
• Dessutom pressas ögongloben utåt (proptos).
• De mediala och laterala ligamenten samt septum orbitale binder ögongloben till orbitalkanten, begränsar ögats framåtrörelse och hindrar därmed tryckreduktion, vilket leder till ytterligare tryckökning.
• Det ökade trycket i orbita leder till kompression av synnerven och ischemi i den centrala retinalartären. Konsekvensen blir synförlust i det påverkade ögat – om inte det ökade orbitala trycket snabbt sänks.
• Varaktiga ischemiska komplikationer inträder inom 2 timmar med ökat tryck.

Predisponerande faktorer

• Ögonskada.
• Retrobulbär anestesi.

ICD-10

• S05 Skada på ögat och ögonhålan
  • S05.1 Kontusion på ögonglob och orbitalvävnader
  • S05.2 Laceration av öga och ruptur med prolaps eller förlust av intraokulär vävnad
  • S05.3 Laceration av öga utan prolaps eller förlust av intraokulär vävnad
  • S05.4 Penetrerande skada i orbita med eller utan främmande kropp
  • S05.5 Penetrerande sår i ögongloben med främmande kropp
  • S05.6 Penetrerande sår på ögongloben utan främmande kropp
  • S05.8 Andra skador på ögat och orbitan
  • S05.9 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• S05- Skada på ögat och ögonhålan

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.
• Bekräftas eventuellt med MR eller datortomografi.

Diagnostiskt övervägande³

• Eftersom akut orbitalt kompartmentsyndrom är en klinisk diagnos, och risken för irreversibel blindhet är stor, bör alla patienter med nedanstående anamnes och något av nedanstående kliniska fynd övervägas för omedelbar lateral orbital kantotomi med kantolys.
• Anamnes:
  • Ansiktstrauma 
    
  • Infektionsprocess i sinus eller orbita
    
  • Misstanke om retrobulbar blödning eller nyligen genomförd oftalmologisk kirurgi med retrobulbär anestesi
• Kliniska fynd:
  • Proptos 
    
  • Minskad synskärpa 
    
  • Förhöjt intraokulärt tryck 
    
  • Begränsad extraokulär muskelrörelse
  • Afferent pupilldefekt

Differentialdiagnoser

• Endoftalmit.
• Orbital cellulit.
• Bulbusruptur.
• Arteriovenös fistel.
• Sinus cavernosus trombos.

Anamnes

• Ögonskada.
• Ögonsmärta.
• Dubbelseende.
• Synförlust.
• Minskad ögonrörlighet.
• Utstående öga.

Kliniska fynd

• Nedsatt syn.
• Nedsatt synfält.
• Ekymos (hematom) på ögonlocken.
• Konjunktival svullnad.
• Eventuellt ögonmuskelförlamning.
• Afferent pupilldefekt, nedsatt pupillreaktion på ljus:
  • Belysning av det friska ögat – bägge pupillerna drar ihop sig
  • Belysning av det sjuka ögat – pupillerna drar inte ihop sig
• Utstående öga (proptos) – syns bäst uppifrån.
• Ökat intraokulärt tryck.
• Papillödem och efter hand eventuellt blek papill (sent tecken).

Kompletterande undersökningar

• Palpation av ögonhålsranden med tanke på fraktur.
• Oftalmoskopi.

Andra undersökningar

• Datortomografi och MR kan bidra till att klargöra orsaken till kompressionen eller fastställa diagnosen, men det finns ofta inte tid till det i akutfasen.

När remittera?

• Måste undersökas snarast av ögonläkare.
• Patienter utan nedsatt syn eller markant ökat intraokulärt tryck måste övervakas noggrant till dess att ögonläkare bedömt tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Tryckavlastning och begränsa synförlusten.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen av akut orbitalt kompartmentsyndrom är omedelbar lateral incision i ögonvrån (lateral kantotomi eller kantolys) för att uppnå dekompression.^2,4-5
• Snabb och riktig behandling kan rädda patientens syn.
• Behandlingen bör helst påbörjas inom 1–2 timmar efter att tillståndet har påvisats – ju snabbare desto bättre.²
• Ofta är detta multitraumapatienter.

Läkemedelsbehandling

Snabb behandling

• Man bör ge intravenöst mannitol för att genom osmos minska mängden vätska i ögat och därmed minska det intraokulära trycket.
• Man bör ge metylprednisolon för att dämpa inflammationen.
• Antibiotika bör övervägas vid misstanke om infektion och förhöjd CRP.

Kirurgi

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Varaktiga skador kan inträda inom 2 timmar.

Komplikationer

• Blödning, mekanisk skada av bulbus, intraokulär infektion.

Prognos

• Akut orbitalt kompartmentsyndrom med nedsatt syn har en dålig prognos utan behandling.
• Varaktig blindhet inträder om inte effektiv behandling sätts in snarast.