AMD, åldersrelaterad makuladegeneration

Indelning

Torr och våt form
AMD delas in två huvudformer beroende av huruvida det föreligger nybildning av blodkärl under makula. I det fall det finns nybildning av blodkärl sker ofta ett läckage av vätska under näthinnan. Vätskan bildar en ”kudde” under näthinnan som lyfter upp denna, vilket ger en distorsion av det centrala synfältet. Denna form kallas våt eller fuktig AMD och det vanligaste symtomet är krokseende. Krokseende kan även förekomma vid den torra varianten, dock inte alls lika framträdande.  Den våta formen delas in i ytterligare undergrupper beroende på exakt i vilket djup av näthinnan som kärlinväxten sker.

Den torra formen av AMD är betydligt vanligare och utgör cirka 80 procent av fallen. För dem med allvarligast synnedsättning utgör den torra formen dock bara 10–20 procent. Ofta börjar den våta formen med torra förändringar som senare övergår i den mer destruerande varianten. Även strikt torra former kan dock leda till grav synnedsättning om större delar av näthinnans centrala del förtvinar, vilket benämns geografisk atrofi.

Differentieringen är av värde för att välja behandling och för prognos. Blandformer är vanliga och korrekt diagnos ställs genom kärlkontrastundersökning; fluoresceinangiografi, och en slags specialfotografering av makula, optical coherence tomography, OCT.

Bakgrund och epidemiologi

Det som utmärker den tidiga formen av AMD är ansamlingen av gula prickar i eller i anslutning till makula. De utgörs av så kallade drusen, restprodukter av ämnesomsättningen i retina och som vid sjukdom inte kan forslas bort i normal omfattning utan istället ansamlas och ger skador i de känsliga centrala områdena. Efter drusenansamlingar ses ofta förändringar i pigmenteringen i makula, med omväxlande hyper- och hypopigmentering. Senare kan även direkt atrofi av det så viktiga pigmentepitelet i retina inträffa och detta följs då av defekter i det centrala synfältet. 

Se bild på drusen

AMD är den ledande orsaken till synnedsättning hos personer över 65 år.  Eftersom denna åldersgrupp är i stigande antal är också antalet fall av AMD i ökande. Prevalensen varierar mellan olika undersökare och beroende på vilka kriterierna är för sjukdom och synnedsättning. Vanliga siffror som nämns är 1,5 procent mellan 50 och 65 år, 11 procent mellan 65 och 75 samt närmare 30 procent över 75 år. I Sverige är cirka 350 000 drabbade och av dessa är cirka 50 000 gravt synskadade.

Etiologi och patogenes

Det har spekulerat mycket i orsaken till AMD. Hög ålder är den viktigaste riskfaktorn, men även arvet verkar ha betydelse. Rökning, övervikt och kvinnligt kön är förknippat med högre risk, liksom i mindre mån exposition för ultraviolett ljus, tidigare operation för katarakt (grå starr), hypertoni och kardiovaskulär sjukdom.

 Klinisk bild

I de allra flesta fall är AMD en långsamt progredierande smärtfri synnedsättning som drabbar det centrala synfältet. Men insjuknandet kan också vara akut och vittnar då oftast om den allvarligare våta formen där det också är viktigt att patienten snabbt kommer till läkare för diagnos och behandling. Tidiga symtom är små bortfall centralt i synfältet och svårigheter framför allt vid läsning. Ofta förekommer också en förvridning av det centrala synfältet/krokseende, så kallat metamorfopsi. Detta kan enkelt testas genom att exempelvis fokusera blicken på ett rutat papper, så kallat Amsler grid-test. Vid patologi ses förvrängda linjer centralt. (Se bild)

Diagnostik

Diagnos ställs av ögonläkare efter undersökning med ögonspegling med spaltlampa. Oftast behöver denna kompletteras med OCT och/eller fluoresceinangiografi. Vid den sistnämnda undersökningen injiceras ett fluorescerande medel i blodomloppet varefter ögonbotten fotograferas genom ett särskilt filter. Det gör att man kan avgöra om, var och hur mycket blodkärlen läcker i makula.  Detta ligger sedan till grund för behandling antingen med laser eller anti VEGF preparat.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser är andra sjukliga förändringar i makula men även andra ögonåkommor kan ge symtom som påminner om de vid AMD i dess olika skeden. Som exempel kan ges central serös korioretinopati. Även här finns vätskeansamling under näthinnan men sjukdomen drabbar ofta yngre personer och förloppet är mera godartat. Även ögonkomplikationer till diabetes kan ge vätskeansamling centralt i gula fläcken med nedsatt central synskärpa. Korrekt diagnos ställs med anamnes, undersökning i spaltlampa och fluoresceinangiografi/OCT.

Prognos

I och med att sjukdomen numera är behandlingsbar är det av största vikt att patienter snabbt får diagnos och behandling, då resultatet är avhängigt av symtomduration och hur långt sjukdomen progredierat.

Behandling

Länge fanns ingen behandling vid AMD utan patienterna var hänvisade till synhjälpmedel. Nu finns sedan några år möjlighet att behandla dels med laser, så kallad PDT (fotodynamisk terapi) och dels med läkemedel; anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) som administreras direkt i ögats glaskropp genom en intraokulär injektion. Dessa läkemedel verkar genom att hämma tillväxten och läckaget hos de nybildade blodkärlen.
I Sverige används i huvudsak tre olika preparat; Eylea (aflibercept),  Lucentis (ranibizumab) och slutligen Avastin (bevacizumab). Intensiv forskning bedrivs inom området och flera läkemedel med liknande, men även andra angreppspunkter, finns i olika stadier av införande hos olika läkemedelsbolag.

I Sverige är det vanligt att patienter som behandlas med anti-VEGF initialt får tre sprutor med en månads mellanrum. Därefter följer månatliga kontroller med bland annat synskärpa och OCT, som med laser mäter näthinnans tjocklek och eventuell förekomst av ödem. Beroende på undersökningsfynd beslutas om rebehandling med ytterligare injektioner. Första året brukar patienter i medeltal få cirka 6-7 injektioner. Följande år sjunker vanligtvis antalet för att sedan undan för undan närma sig noll. Men det föreligger stor spridning mellan olika patienter både när det gäller antalet injektioner och behandlingstid.

Komplikationer

AMD har inga övriga komplikationer är synnedsättningen.

Det är inte ovanligt att behandlingen med intrakulära injektioner kan ge övergående irritation och rodnad i det behandlade ögat men även mer sällsynta allvarliga infektionskomplikationer förekommer.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Vid tidiga former av torr makuladegeneration finns idag ingen allmänt erkänd behandlingsform men det har presenterats flera stora studier för att visa på hälsobefrämjande effekter av till exempel antioxidanter och vitaminer. Av dessa studier är den amerikanska AREDS den mest citerade och den som haft mest genomslag. I den har man kunnat visa att tillskott av höga doser av vitamin C och E samt betakaroten och zink hade positiv effekt vid de mera långt gångna formerna av AMD. Ämnena hade dock ingen effekt för att förhindra själva uppkomsten av AMD.

Rökning anses leda till försämring av AMD och rökavvänjning bör startas så snart möjligt.
Även hypertoni och kardiovaskulär sjukdom kan spela roll i utveckling av AMD varför adekvat behandling av dessa tillstånd också är viktig.

Vidare information

State of the Art

SBU-rapport om Ranibizumab för behandling av åldersförändringar i näthinnans gula fläck

SBU-rapport om fotodynamisk behandling vid förändringar i ögats gula fläck

Cochrane reviews

Torr makuladegeneration på emedicine

Våt makuldegeneration på emedicine

Se bilder som visar drusen 

ICD-10

H35.3

Referenser

Age-Related Eye Disease Research Group. A randomized, placebo-controled clilnical trial of high-dose supplementation with vitamin C and E, beta-caroten and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. AREDS Report no. 8. Archives of Ophtalmology 2001; 119:1417-1436 

Algvere och Gjötterberg, Incitament nr 2 2007 s102-105

Kahn H A, Leibowitz H M, Grauley J P et al. The Framingham Eye Study I. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol, 1977;106: 17-32

Leibowitz H M, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study Monograph. Surv. Ophthalmol 1980; 24: 428-437