Brytningsfel

Basfakta

Definition

• Nedsatt synskärpa utan glasögon på grund av att parallella strålar inte kan fokuseras på näthinnan när ögat är i ackommodationsvila.¹

Terminologi

• Emmetropi – normalsynthet, det vill säga inget brytningsfel.
• Ametropi – förekomst av brytningsfel.
• Anisometropi – skillnad i brytning mellan de två ögonen.
• Myopi – närsynthet.
• Hypermetropi (hyperopi) – översynthet.
• Astigmatism – brytningsfel som ger flera fokala punkter, brytningen är större i en axel än i den andra axeln.
• Presbyopi – nedsatt närseende på grund av avtagande ackommodationsförmåga med ökande ålder.

Förekomst

• Punktprevalens av olika brytningsfel i en norsk undersökning:²
  • Normal syn (emmetropi):
    • 51,8 % (20–25 år) och 52,3 % (40–45 år)
  • Översynthet:
    • >0,5 till <3,0:
      • 12,2 % (20–25 år) och 16,7 % (40–45 år)
    • >3,0 till <5,0:
      • 0,9 % (20–25 år) och 0,7 % (40–45 år)
    • >5,0:
      • 0,2 % (20–25 år) och 0 % (40–45 år)
  • Närsynthet:
    • <-5,0:
      • 2,8 % (20–25 år) och 3,3 % (40–45 år)
    • <-3,0 till >-5,0:
      • 5,9 % (20–25 år) och 5,5 % (40–45 år)
    • <-0,5 till >- 3,0:
      • 26,3 % (20–25 år) och 21,4 % (40–45 år)
  • Astigmatism:
    • 25 % (20–25 år) och 39 % (40–45 år)
• Ålder:¹
  • Prevalensen av närsynthet ökar betydligt i skolåldern
  • Efter puberteten ökar frekvensen av närsynthet på grund av utveckling av vuxenmyopi, vanligen i 17–25-årsåldern
  • Refraktionen stabiliserar sig oftast i 30–40-årsåldern
  • Efter 50-årsåldern sjunker prevalensen av närsynthet, medan översynthet ökar
  • Frekvensen av närsynthet ökar igen efter 70–80-årsåldern, huvudsakligen på grund av grå starr (katarakt)

Etiologi och patogenes

Anatomisk orsak

• Brytningsametropi:
  • Avvikelse från det normala ligger i hornhinnan eller linsen
• Axial ametropi:
  • Avvikelse från det normala ligger i ögats axellängd

Närsynthet

• Ärftlighet:³
• Hos en enäggstvilling med närsynthet är risken 90 % att även den andra tvillingen är närsynt
• Det finns flera identifierade gener kopplade till närsynthet
• Miljöfaktorer:
  • Närarbete:
    • Det finns hållpunkter för att mycket arbete på nära håll, som läsning, kan utlösa utveckling av detta brytningsfel hos predisponerade personer. Detta förklarar sannolikt ökningen av närsynthet man sett de senaste decennierna
    • Ökande utbildningsgrad hos befolkningen innebär därför en risk för att allt fler blir närsynta^2,4
  • Mycket vistelse inomhus:
    • Utomhusvistelse tycks motverka närsynthet

Översynthet

• Orsaken till översynthet kan vara kort axellängd (axial hyperopi) av ögat, som är fallet vid vissa medfödda tillstånd, eller avvikande brytning i ögat (refraktiv hyperopi).
• Kompensering av brytningsfelet:
  • Ackommodationsvidden är avgörande för hur hög grad av översyntheten som kan kompenseras
  • Ett barn har ackommodationsvidd på 10–12 D, men denna vidd avtar med åldern

Astigmatism

• Brytningsfel som ger flera fokala punkter, brytningen är större i en axel än i axeln 90^o emot.

Presbyopi

• Normalt åldersfenomen hos emmetropa som börjar märkas runt 45 års ålder och som ger nedsatt syn på vanligt läsavstånd.
• Beror på nedsatt ackommodationsförmåga i linsen med stigande ålder.

Predisponerande faktorer

• Brytningsfel finns ofta i familjen.
• Presbyopi hos emmetropa och är ett ålderstecken.

ICD-10

• H52 Brytningsstörning och ackommodationsstörningar
  • H52.0 Översynthet
  • H52.1 Närsynthet
  • H52.2 Astigmatism
  • H52.3 Anisometropi och aniseikoni
  • H52.4 Presbyopi
  • H52.5 Ackommodationsstörningar
  • H52.6 Andra brytningsstörningar
  • H52.7 Ospecificerad brytningsstörning

ICD-10 Primärvård

• H524 Presbyopi
• H527P Annan refraktionsförändring

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen fastställs genom synundersökning och refraktionering, oftast hos optiker.

Differentialdiagnoser

• Nedsatt syn av andra orsaker än brytningsfel, se texten Synförlust eller synnedsättning.

Anamnes

Närsynthet

• Nedsatt avståndsseende.
• Kisande.
• Eventuellt oklar och frekvent huvudvärk eller muskelbesvär (nacke, skuldror).

Översynthet

• Astenopi – trötthet vid läsning, bokstäverna blir ibland oskarpa.
• Huvudvärk.
• Inåtskelning hos barn.

Kliniska fynd

Översynthet

• En manifest översynthet diagnostiseras genom att gradvis starkare pluslinser placeras framför ögat tills avståndssynskärpan går ner.
• Intermittent inåtskelning är vanlig, speciellt hos översynta barn, kan avslöjas med covertest.
• Hornhinnediametern kan vara liten och främre kammaren grund.
• I oftalmoskopet kan papillgränsen förefalla oskarp nasalt och papillen ses utan fysiologisk exkavation. Papillfärgen kan vara lite mer rödaktig än vanligt och det kan finnas antydan till utbuktning av papillvävnaden, så kallat pseudo-papillödem ("crowded disc").

Närsynthet

• Vid större närsynthet kan ögat vara påtagligt förstorat, hornhinnediametern stor, främre kammaren djup. Pseudo-exoftalmus kan ge intryck av en prominent ögonbulb i extrema fall.
• I oftalmoskopet kan det ses att åderhinnan slutar en bit från papillkanten och att en gråvit remsa finns längs temporala papillkanten (conus myopius, peripapillär atrofi).

Kompletterande undersökningar i primärvården

Kontroller på BVC 

• Ögon och syn bedöms på BVC-besöken med olika undersökningar beroende på ålder:
  • Att upptäcka och korrigera brytningsfel hos barn är viktigt eftersom de annars kan utveckla amblyopi, det vill säga synnedsättning på grund av att hjärnan inte får möjlighet att utveckla synskärpan för ögat under barndomen. Detta är speciellt vanligt vid hypermetropi med inåtskelning
  • Efter införandet av synundersökning vid 4-årskontrollen på BVC på 70-talet har prevalensen av amblyopi bland vuxna minskat³
• Synundersökning på BVC erbjuds alla barn vid 4 års ålder:
  • HVOT-syntavla på 3 meters avstånd rekommenderas
• Om anhöriga misstänker att barnet har nedsatt syn eller skelning i andra åldrar bör undersökning erbjudas även då:
  • HVOT-syntavla kan användas från 3 års ålder för barn som har lätt att medverka 
• Ljusreflextest i kornea kan utföras i alla åldrar och kan vara särskilt användbart för bedömningen av skelning hos små barn:
  • En ljusstråle riktas mot barnets ögon från ett visst avstånd och undersökaren observerar lokalisationen av ljusreflexen i kornea i förhållande till pupillen
  • Ljusreflexen från kornea ska vara symmetrisk på bägge ögon
• Se även Rikshandboken. Ögon- och synundersökning på BVC. samt Rikshandboken. Skelning.

Elevhälsan

• Elevhälsan erbjuder synundersökning när eleverna går i förskoleklass.
• Skolsköterskan kan kontrollera synen vid behov, till exempel vid läs- och skrivutredningar och på nyanlända elever.

När remittera?

• Barn <7 år remitteras till ögonklinik, övriga hänvisas till optiker:
  • Hos barn ska som regel synundersökning på BVC eller hos skolsköterskan göras innan remiss skickas till ögonklinik

Behandling

Behandlingsmål

• Korrektion av brytningsfel.

Behandlingen i korthet

• Glasögon – barn <7 år ska undersökas av ögonläkare.
• Kontaktlinser.
• Kirurgi.

Olika typer behandling

Glasögon

• Optiker provar ut glasögon till vuxna om det inte finns misstanke om ögonsjukdom, medan barn <7 år med glasögonbehov ska undersökas och handläggas av ögonläkare, ofta i samarbete med ortoptist.
• Barn med översynthet klarar sig ofta utan glasögon om refraktionsavvikelsen ligger under +2 D och ingen skelning föreligger.
• Barn med närsynthet bör bära glasögon dagligen.
• Presbyopikorrektion – med avtagande ackommodationsförmåga runt 40–50 års ålder ökar behovet av korrektion från +1 D i 45-årsåldern upp mot +2,5 D vid 60 års ålder.
• Astigmatism behöver ofta inte korrigeras i presbyopiglasen såvida inte patienten bär avståndsglasögon med astigmatisk korrektion:
  • OBS! Undantag för "terminalglasögon"

Kontaktlinser

• Används av de flesta av kosmetiska eller praktiska skäl, men särskilt myopa märker att bilden blir större och att de får en bättre syn med kontaktlinser än med glasögon.
• Hårda och gaspermeabla linser korrigerar refraktionsfel genom att skapa en ny kurvatur framför ögats yta:
  • Har förmågan att korrigera större korneal astigmatism eller oregelbundna brytningsfel (ärr i hornhinnan, keratokonus) genom att ljuset bryts genom linsens sfäriska form
• Mjuka kontaktlinser anpassar sig till hornhinnans form och har lägre förmåga att korrigera för uttalad astigmatism, men cylindriska mjuka linser kan idag korrigera även ganska uttalad astigmatism.
• Kontaktlinser väljs ut för att passa hornhinnekurvaturen.

Kirurgi

• Ett behandlingsalternativ för vuxna är refraktiv kirurgi, som kan minska eller eliminera närsynthet och andra brytningsfel.
• Refraktiv kirurgi ger i de flesta fall bra resultat, kan användas till att korrigera både myopa, astigmata och hypermetropa ögon.
• Resultaten är bäst för patienter med måttlig närsynthet (–2 till –4D)
  • Det finns idag tre standardmetoder för kirurgisk korrektion av måttlig till svår närsynthet:
    • Laserbehandling av hornhinnan, LASIK, LASEK eller SMILE där en del av hornhinnan tas bort med laser⁵
    • ICL (Intraocular Collamer Lens), där en tunn lins implanteras i pupillen framför den egna linsen, bakom iris. Används för närsynthet, översynthet och astigmatism hos personer med bevarad ackommodationsförmåga. Kan även användas för mycket stora brytningsfel där laser inte är lämpligt^6-7
    • RLE (Refractive Lens Exchange), där ögats lins ersätts med en multifokal plastlins som ger skarp syn på både långt och nära håll. RLE används hos presbyopa med närsynthet, astigmatism eller översynthet.^7-8

Förebyggande åtgärder

• Det är viktigt att upptäcka och behandla brytningsfel hos barn, framförallt  översynthet och skillnad i brytning mellan ögonen, för att undvika amblyopi.
• Hos barn kan man tänka på att minska skärmtid och öka utomhusvistelse för att förebygga närsynthet.⁹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Översynthet uppkommer oftast redan i småbarnsåldern, närsynthet debuterar som regel lite senare.

Komplikationer

Översynthet

• Skelning
• Amblyopi
• Vinkelblockglaukom (trångvinkelglaukom) (sällsynt)

Närsynthet

• Förändringar i näthinna/åderhinna, glaskroppsgrumlingar. I röd reflex är grumlingarna synliga som mörka sjok eller trådar som seglar runt i glaskroppen.
• Spontant uppkomna rifter i näthinnan uppstår oftast längst ut i periferin. De kan orsaka näthinneavlossning.
• Konvergensinsufficiens, latent eller manifest (utåt-)skelning.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Användning av kontaktlinser
• Närsynthet
• Laseroperation av brytningsfel i ögat

Patientföreningar

• Synskadades Riksförbund