Frätskada på ögat

Basfakta

Definition

• Skada på ögongloben orsakad av frätande ämnen:¹
  • Starka alkalier exempelvis lut, ammoniak, cement och bränd kalk
  • Starka syror exempelvis svavelsyra, saltsyra och fluorsyra 
• Skadan kan leda till komplikationer som hotar synen.

Förekomst

• Frätskador på ögat är relativt vanligt i primärvården.
• Frätskador utgör tillsammans med brännskador 10–18 % av alla ögonskador.²
• Vanligast hos män i arbetsför ålder som får arbetsrelaterade skador³

Etiologi och patogenes

• Frätande ämnen är starka alkalier som lut, ammoniak, cement och bränd kalk, eller starka syror som svavelsyra, saltsyra och fluorsyra.
• Allvarlighetsgraden och frätskadan beror på typen, volymen och koncentrationen av det kemiska ämne som träffar ögat, och tiden innan man börjar skölja ögat.²
• Alkalier är farligare än syror (med undantag av vätefluorid), eftersom de lättare kan penetrera kornea.⁴

Patogenes

• Starka alkalier som lut och ammoniak penetrerar mycket snabbt hornhinnan och diffunderar i det främre segmentet i ögat.^2,5
• Både i hornhinnan, kammarvätskan och linsen kan man påvisa omedelbara metabola förändringar efter en lutskada, med bland annat minskning i koncentrationen av askorbat och citrat.⁶
• I konjunktiva och sklera leder allvarliga frätskador till kärlskador med utveckling av ischemi.
• Skada på perilimbala celler (korneala stamceller) har visat sig ha en stor betydelse för sårläkningen.⁷
• Den inflammatoriska reaktion som följer efter den akuta fasen med infiltration av leukocyter och ändrad enzymaktivitet leder till destruktiva vävnadsförändringar i ögats strukturer och till kärlnybildning.
• Resultatet kan bli kärlinväxt i hornhinnan (pannus) med nedsatt syn eller blindhet.

Predisponerande faktorer

• Småbarns lek med tvättmedel och liknande.
• Oskyddat arbete med frätande ämnen.
• Avlutning, rengöring, ensilering och laboratoriearbete är vanliga orsaker.

ICD-10

• T20 Brännskada och frätskada på huvudet och halsen

ICD-10 Primärvård

• T30-P Brännskador och frätskador

Diagnos

Anamnes

• Frätskada ska misstänkas vid alla stänk/sprut av vätska som svider.
• Alkalier är farligast – till exempel lut, ammoniak, cement och bränd kalk.
• Frätskador ger omedelbara symtom i form av smärta, rött öga, ljuskänslighet, känsla av att ha en främmande kropp i ögat och tårflöde.
• Ta reda på:³
  • Tidpunkt för exponeringen
  • Ämne (innehållsförteckning) och dess mängd
  • Om skyddsglasögon har använts
  • Tid från exponering till sköljning samt sköljningstid
  • Typ och mängd av sköljvätska

Kliniska fynd

• Blefarospasmreflex är en vanlig reaktion.
• Kemos och epiteldefekter på kornea, som regel lätt synliga vid fluoresceinfärgning.
• Observera att skada på hela kornea ibland kan vara svårt att se, eftersom fluoresceinfärgningen då är jämn över hela kornea.
• Ett påverkat öga som ser vitt ut efter exponering för alkalier kan tyda på allvarlig skada om det föreligger ischemi i de konjunktivala och sklerala kärlen.⁸
• Se även Översiktsartikel Läkartidningen (2018) Kemiska ögonfrätskador – akut diagnostik och behandling³

Gradering av frätskador på ögat

Gradering av frätskador på ögat enligt Duas klassifikation9
Grad	Prognos	Limbalt* engagemang (färgtag + eventuell ischemi)	Konjunktivalt engagemang (% av den del av konjunktivan som bekläder ögongloben)
I	Mycket bra	0 klockslag	0 %
II	Bra	≤3 klockslag	≤30 %
III	Bra	3–6 klockslag	>30–50 %
IV	Bra till försämrad	6–9 klockslag	>50–75 %
V	Försämrad till dålig	9–<12 klockslag	>75–<100 %
VI	Mycket dålig	Hela limbus (12 klockslag)	Totalt (100 %)
limbus=gränszonen mellan kornea- och sklera innehållande hornhinnans stamceller

 Kompletterande undersökningar i primärvården

• Fluoresceinfärgning.

När remittera?

• Sköljning ska initieras omedelbart!
• Vid all alkalisk frätskada ska jourhavande ögonläkare kontaktas direkt, oavsett tid på dygnet.
• Dua grad I vid begränsad exponering för mindre potenta kemikalier kan handläggas av allmänläkare.⁹
• Dua grad ≥II  eller frätskador med potenta kemikalier bör bedömas akut av ögonläkare.⁹
• Sköljning under transport:
  • Om skadan bedöms som allvarlig ska sköljning genomföras under transport till akutögonläkarmottagning med minst 3 liter vätska under minst 30 minuter³
  • Vanligt vatten går bra, men natriumklorid eller lösningar med ringeracetat är bättre:⁵
    • Tidsfaktorn är viktigast – hellre snabb sköljning med vatten än att ödsla tid på att leta efter rätt lösning
• Lokalanestesi kan underlätta sköljning.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förhindra utveckling av bestående korneaskada.

Allmänt om behandlingen

• Primärbehandling med omedelbar ögonsköljning:³
  • Skölj med svag stråle; minst 3 liter under 30 minuter.
  • Om skada från ämnen med neutralt pH och lindrigt ögonstatus kan 1 liter under minst 15 minuter räcka
• Skaffa upplysningar om ämnet.
• Giftinformationscentralen.
• Översiktsartikel Läkartidningen (2018) Kemiska ögonfrätskador – akut diagnostik och behandling³

Egenbehandling

• Påbörja sköljning med rikliga mängder vatten från handdusch eller kran.¹⁰
• Eventuellt kan patienten ligga på rygg medan den första hjälparen kontinuerligt häller vatten i det skadade ögat.
• Ögonen måste aktivt hållas öppna för att säkerställa en effektiv sköljning.
• Man bör skölja minst 30 minuter, helst längre vid en alkalisk skada.¹

Medicinsk behandling

Inspektion och rengöring i primärvård

• Vid ankomst avbryts sköljningen kortvarigt.
• Droppa först lokalanestesi.
• Inspektera kornea och konjunktiva snabbt.
• Inspektera också bakom ögonlocken och torka med en bomullspinne i fornix superior för att avlägsna eventuell resterande frätande vätska eller partiklar.
• Avlägsna synliga partiklar med bomullspinne eller pincett.
• Fortsätt därefter oavbruten sköljning:
• Använd infusionsvätska (NaCl eller ringeracetat), och klipp av infusionsslangen till praktisk längd
• Skölj väl under ögonlocken, be patienten ändra blickriktning då och då.
• Ögat bör sköljas kontinuerligt i minst en halvtimme.
• Om kemikalien är okänd, testa pH med indikatorremsa.
• Dilatation av pupillen kan bidra till smärtlindring – eventuellt tropikamid eller cyklopentolat.
• Ocklusionsbandage med ögonsalva med kloramfenikol läggs på och behålls till nästa dag – eventuellt transport till ögonläkare.

Behandling efter akutfasen

• Enligt litteraturen finns det olika behandlingsupplägg beroende på grad av skada.
• Se Översiktsartikel Läkartidningen (2018) Kemiska ögonfrätskador – akut diagnostik och behandling för gradering av ögonskador (tabell 1)³
• Dua grad I och II:⁹
  • Rikligt med smörjande ögondroppar/-gel/-salva utan konserveringsmedel samt antibiotikasalva (till exempel kloramfenikol) x 2–4³
• Dua grad III–VI:⁹
  • Tillägg av lokala kortikosteroider samt tablett doxycyklin 100 mg x 2 och tablett C-vitamin 1 g x 3:³
    • Eventuell lokal kortikosteroidbehandling ska skötas av ögonläkare eftersom det kräver monitorering. Risk för smältning finns vid höga doser eller långvarig behandling
    • Tetracyklin hämmar hornhinnans kollagenaser och vitamin C är viktig för kollagenbildning
  • Autologa serumdroppar eller trombocytberikad autolog plasma kan användas som smörjande behandling:³
    • Kan stimulera reepitalisering
  • Tryckstegring i ögat:³
    • Vid högt ögontryck och hornhinnepåverkan rekommenderas tablett Acetazolamid
    • Vid intakt epitel och lägre tryckstegring (<30 mm Hg) ges trycksänkande ögondroppar utan konserveringsmedel
• Se Översiktsartikel Läkartidningen (2018) Kemiska ögonfrätskador – akut diagnostik och behandling³

Smärtlindring

• Analgetika – opiatanalgetika är ofta nödvändigt vid större skador.

Kirurgi

• Det finns flera kirurgiska metoder som man kan använda för att rekonstruera ögats yta och stimulera läkningsprocessen efter frätskador.
• Transplantation av limbala celler med eller utan samtidig transplantation av amnionhinna har visat sig verka gynnsamt på skador i hornhinnan och i ögats främre segment.
• När skadan är läkt kan transplantation av hornhinnan ibland vara aktuell behandling för att förbättra synkvaliteten.

Förebyggande åtgärder

Förslag till åtgärder

• Tydlig och klar information om faran för ögonskador på emballaget till olika kemikalier.
• Distribution av broschyrer till befolkningen med information om frätskador på ögat och råd om användning av skyddsutrustning vid bland annat ensilering, byte av bilbatteri, avlutning av möbler och arbete med cement och starka rengöringsmedel.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Syra ger oftast ytliga korneaskador.
• Lut ger oftare djupare skador.
• Organiska lösningsmedel ger som regel ytliga epitelskador.
• Bränd kalk reagerar med vatten i ögat och bildar kalciumhydroxid och energi (värme).
• Tårgas avfyrad på nära håll ger som regel en ytlig skada i kornea.
• Omedelbar sköljning av ögat har vid kemiska skador stor betydelse för det kliniska förloppet och prognosen.

Komplikationer

• Grumlig kornea.
• Symblefaron – strängliknande sammanväxningar mellan konjunktiva och ögonlockets insida.
• Sekundärglaukom.

Prognos

• I synnerhet lutskador kan ge allvarlig skada på kornea.
• Skadan beror på den alkaliska styrkan (pH), vätskans koncentration och den tid som gått innan sköljning påbörjas.
• Prognosen kan vara mycket varierande beroende på omfattningen av skadan på de limbala stamcellerna.
• Allvarliga frätskador har dålig prognos.¹¹

Uppföljning

Plan

• Om patienten inte remitteras akut till ögonläkare bör patienten komma på kontroll inom en till två dygn.

Vad bör kontrolleras?

• Titta efter tecken på progression av frätskadan.
• Titta efter tecken på infektion.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Primärbehandling i form av sköljning.

Skriftlig patientinformation

• Frätskada på ögat